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肛门镜检查详见本章第四节局部检查。
直肠镜检查可以准确诊断内痔、外痔、混合痔、直肠肿瘤、炎症等距肛缘15cm以内的肛门直肠疾病。其内镜电子视频影像诊断系统，采用独特的数字影像技术，冷光源发光，光缆传输为观察提供照明，鞘套及闭孔器插入肛门，为内镜、操作器及手术器械提供工作通道和支架，为临床诊断引进全新的检查仪器，是目前市场上功能齐全、图像清晰的全方位的肛肠外科检查系统（图5-5-1）。其具有动态范围宽、图像直接数字化传输、分辨率高、清晰细腻等优点。借助高标准化的长焦距，可以准确诊断内痔、外痔、混合痔、肛裂、直肠肿瘤、炎症等肛门直肠疾病，实现医患交流，改善医疗服务质量。可配一次性塑料制光学直肠镜（斜口式，长约15cm），有效避免交叉感染。
图5-5-1 内镜电子视频影像诊断系统
A.电子直肠镜；B.一次性直肠镜。
1.原因不明的便血、黏液便、脓血便。
2.排便次数增多或减少，或者粪便性状改变者。
3.慢性腹泻、习惯性便秘或排便习惯不规则者。
4.原因不明的肛门部、会阴部或骶尾部疼痛。
5.肛门、直肠内疑有肿块或需取组织标本做病理检查。
无须特殊的肠道准备，检查前排净大小便即可。
检查前行直肠指检，将一次性塑料制光学直肠镜缓慢插入肛门，进入直肠壶腹部，取出芯子，接通冷光源，安接肛肠镜适配器，利用手柄探针上的旋钮调整方向及清晰度，在内镜直视下采集病例图像（图5-5-2），可清晰观察肛管直肠有无病变（如肿瘤和息肉）及钳取组织、异物等。缓慢退镜至齿状线检查有无内痔、肛窦炎、肛乳头肥大及肛瘘内口，确定病变部位、性状、大小、数目和颜色，作为手术的根据。
图5-5-2 电子直肠镜表现（右前、右后、左位黏膜隆起、色暗红，表面糜烂）
1.方便直观，图像清晰，定位准确。
2.图文并茂，提高诊断率，便于患者保存。
3.帮助患者了解和选择治疗方案，防止医疗纠纷。
4.无痛苦，无损伤，患者易于接受。
若转动方向或重新进入直肠镜时，一定将芯子插入后再转动另一方向，否则镜口可损伤直肠黏膜，引起出血或穿孔。
1895年Kelley研制成带光源的乙状结肠镜，给临床提供了一个非常得力的检查工具（图5-5-3），是一种简便易行的检查方法，可发现直肠指检无法触及的位置较高的肿块，同时能对可疑病变取组织活检，可明确诊断。还可通过乙状结肠镜进行结肠、直肠息肉的电灼术。因此乙状结肠镜既可用于诊断，又可作为治疗仪器，对预防及早期发现直肠癌和乙状结肠癌有重要意义。约75%的肿瘤通过乙状结肠镜检查可以发现。普通型乙状结肠镜长25～35cm，直径1.5～2.0cm。
图5-5-3 乙状结肠镜
1.原因不明的便血、黏液便、脓血便。
2.排便次数增多或粪便性状改变。
3.慢性腹泻、习惯性便秘或排便习惯不规则者。
4.肛门、直肠内疑有肿块或需取组织标本做病理检查。
5.会阴部、骶尾部长时间原因不明的疼痛。
6.需要套扎电灼息肉。
直肠、乙状结肠有慢性感染，肛管有疼痛性疾病，女性月经期，心力衰竭或体质极度衰弱，肛门狭窄，精神疾病及活动性疾病患者。
检查前1天下午3～4时，用开水冲泡番泻叶3～6g，代茶饮服，检查当天早晨用温盐水清洁灌肠一次，或在检查前用一支开塞露，排空肠腔内粪便，相隔1小时后，肠腔内清晰，以利于检查。急诊患者如无法行肠道准备，应嘱患者排便后进行检查。
患者取膝胸位（图5-5-4），先行直肠指检，再将涂润滑剂的镜筒及芯子用右手握住，并用手掌顶住镜芯，将镜管上的刻度向上，以了解插入深度。
五步插入法：①向前。将镜头端朝向脐部缓慢插入5cm，左右旋转逐渐插入直肠腔，取出镜芯，开亮光源，安上接目镜和橡皮球。②向后。在直视下将镜管改向骶部插入8cm处可看到三个直肠瓣，中间一个常在右侧、上下两个常在左侧。③向左。镜管插入至直肠腔顶端。④向右。用镜管拨开肠腔，在15cm处，可看到肠腔缩窄，有较多黏膜皱襞，即直肠与乙状结肠交界部。⑤向前。将镜管转向脐部缓慢插入乙状结肠至30cm（图5-5-5）。若肠镜进入盲袋或黏膜窝内，看不到肠腔、肠镜较难推进，绝不可盲目强行插入，以免肠穿孔。可将肠镜退回几厘米，从多方向寻找肠腔后，方可继续插入乙状结肠，此时患者常有下腹不适感或微痛。操作非常熟练时，也可按口诀“前、后、左、右、前”，插入乙状结肠。
退镜观察：左右上下旋转镜头，边退边观察肠腔全部，注意黏膜颜色，有无充血、溃疡、息肉、结节、肿瘤、出血点及分泌物等改变。疑有溃疡、息肉和肿瘤时，用病理钳在其边缘钳取组织送检。钳取创面若有出血，用棉球蘸取肾上腺素、吸收性明胶海绵或止血散压迫止血。
图5-5-4 乙状结肠镜检查
A.取膝胸位；B.将镜芯放入镜管，调节插入深度。
图5-5-5 直肠乙状结肠镜插入推进法
A.指向脐部；B.指向骶部；C.平行推进。
一定要在直视下“见腔进镜”，切忌盲目使用暴力插入，以免肠穿孔。特别是乙状结肠和直肠交界处，检查时间过长引起急性弯曲时，或先天性、手术导致的解剖变异等，还有检查时患者配合不当引起体位改变等原因，使肠镜不能顺利全部插入乙状结肠，此时应稍等片刻，再缓慢插入。若因其他原因不能向前伸入时，不要勉强插入，应停止操作分析原因。
注入过多空气使肠内张力增大，特别是结直肠有病变时，如癌、憩室、溃疡性结肠炎、息肉等，更容易造成穿孔。因此，目前有学者主张在检查时不注入空气。
若钳取肠壁组织过深，组织撕拉过多，也可造成穿孔或出血。
凡是当天做过乙状结肠镜检查的患者，如出现下腹部持续疼痛，逐渐加重，下床活动时腹痛加重，肩背部有放射性疼痛，有时甚至出现休克症状，腹部检查时出现腹膜刺激征，X线腹部透视可见膈下游离气体，首先考虑肠穿孔，必须立即手术修补。
乙状结肠镜是早期发现癌症的手段之一，但常对此检查不慎重，操作不熟练或粗暴，对解剖不熟悉导致肠穿孔，给患者增加不必要的痛苦。
1969年日本松永滕友研制成光导纤维结肠镜，诊治结肠疾病，得到广泛应用和迅速发展。20世纪90年代相继出现了电子结肠镜、超声结肠镜、磁共振内镜、色素内镜等。纤维结肠镜和电子结肠镜均属于可曲式内镜。可曲式内镜的基本结构分为操作部、可弯曲的镜身及可调节角度的镜前端（图5-5-6）。电子计算机已广泛应用于内镜，不仅能摄影、取活检、诊断，而且还能在腔镜内进行多种手术，如摘除结肠息肉和小肿瘤，进行止血、肠梗阻减压、吻合口狭窄扩张、肠扭转复位等。
图5-5-6 电子结肠镜
1.有便血或暗红色血便，考虑病变位置在结肠或直肠。
2.不明原因的腹痛、贫血或身体消瘦。
3.反复交替出现腹泻、便秘和粪便带脓血，排便习惯有改变或排便困难。
4.气钡灌肠或胃肠造影发现异常，需进一步检查结肠或明确病变性质。
5.已发现结肠病变，考虑经结肠镜治疗。
6.大肠息肉或肿瘤术后复查。
7.假性结肠梗阻需经纤维镜解除梗阻。
8.肠套叠、肠扭转，需明确诊断及复位。
9.对大肠癌高发区、老年人、有大肠肿瘤家族史者进行普查。
10.高度怀疑血吸虫病，而多次粪便检查均为阴性者。
1.严重心肺功能不全。
2.严重高血压、脑供血不足、冠状动脉硬化、明显心律失常。
3.急性消化道大出血、肠道积血或积血过多妨碍观察。
4.腹膜炎和中毒性急性消化道炎症（中毒性痢疾、暴发性溃疡性结肠炎、急性胃肠炎等）。
5.近期胃肠道或盆腔行大手术及放射治疗。
6.因手术及炎症使腹腔内粘连或形成硬化扭曲。
7.肛门狭窄及肛门急性炎症。
8.肠道有狭窄，对狭窄以上的肠道不能勉强进镜。
9.精神病患者或不能配合者。
10.女性妊娠期及月经期。
检查前应向患者做好解释工作，消除顾虑和紧张情绪，取得配合。目前肠道准备方法很多，常用的有以下几种。
磷酸钠盐散为复方制剂，活性成分为磷酸二氢钠（NaH 2 PO 4 ·H 2 O）和磷酸氢二钠（Na 2 HPO 4 ），是一种理想的肠道清洁剂。可缩短单次肠道准备时间，利于夜间休息，减轻患者痛苦，提高了肠道准备完成率及肠道清洁有效率，利于检查和手术顺利实施。是2021年11月境内外新上市的药品，全球独家剂型，已编入2023年版《结肠镜检查肠道准备专家共识意见》。适用于消化内镜诊疗及肛肠科、妇科、泌尿外科、放射科等手术前清理肠道。具有饮水量少、清洁度高、安全性高、起效快速及依从性好等优点。
药理：进入肠道内，解离成不被吸收的阴阳离子，使肠道内形成高渗环境，由于肠道半透膜的性质，使体内水分进入肠道内对肠道产生机械性刺激，促进肠道运动；使肠道内水分增加从而软化粪便；激活肠粘膜层的局部神经反射而增加肠壁的蠕动，提高肠道动力。
用法用量：本品用于肠道准备时服药一般分两次，每次服药1袋。
硫酸镁是传统的肠道准备清洁剂，因其服用水量少，可随时增加饮水量，患者依从性好，价格便宜，是肠镜及其他检查前的肠道清洁准备好方法。
20%甘露醇250ml加温开水至750～1000ml检查前4小时口服，服药后注意水及电解质情况，但行息肉电切时禁用，以防产生气体爆炸。
A剂：聚乙二醇400013.125g；B剂：碳酸氢钠0.1785g，氯化钠0.3507g，氯化钾0.0466g。取本品A、B两剂各一包，同溶于125ml温水中成溶液。每次250ml，每隔10～15分钟服用一次。一般口服2500～3000ml水。
用开水冲泡番泻叶3～6g代茶饮。
肠道清洁效果一般。
将操作部、镜身前端部及连接装置三个部位同时握在手中。左手握住操作部，拇指控制上下角度钮，示指负责吸引钮，中指负责送气/送水钮；右手拇指、示指控制左右角度钮。检查一般由术者和助手共同完成。术者主施肠镜操作，指挥助手缓慢进镜身及实施操作方法。
患者取左侧卧位，双下肢屈曲。术者先做直肠指检，护士将肠镜前端涂些润滑剂，嘱患者张口呼吸，放松肛门括约肌，右手握住肠镜弯曲部用示指将镜头压入肛门，缓慢插入直肠。根据情况可摄像或取活组织行细胞学等检查。若进镜困难，找不到肠腔，嘱患者适当变换体位，避免强行进镜，造成肠穿孔。检查结束退镜时，应尽量抽气以减轻腹胀。原则是少充气、细找腔、钩拉取直、解圈防袢、变换体位、循腔进镜、退镜观察。
长期以来，双人操作法由于患者的痛苦较大、并发症及漏诊多等原因，逐渐被单人操作法所取代。单人操作法是单人操作，不是单手操作。检查医师的基本检查姿势为立于检查台的左侧，面向监视器，左手握住结肠镜手柄，右手握住离肛门口20～30cm的镜身。
术者单人进行操作，左手把持操作部，控制上下角度、送气、吸引操作钮，同时右手负责插入及旋转镜身，主司旋镜。右手不能离开握住的镜身，司进退镜，辅助旋镜。
单人操作因术者协调性、感知性、灵活性优于双人操作，从而有节省人力资源、患者痛苦少、成功率高、漏诊率低、穿孔等并发症少等优点。
1.有腹水及出血性疾病检查时，应谨慎操作。
2.需做息肉切除者应查凝血功能及血小板。
3.曾做过盆腔手术或盆腔炎患者检查应十分小心。
4.溃疡性结肠炎及痢疾急性期，不要勉强向纵深插入。
5.月经期间最好不检查，以免产生疼痛。
6.进镜一定要在直视下进行。
7.少注气，注气过多会引起腹胀、腹痛。
8.进镜时要慢，边退镜边仔细地观察上、下、左、右四壁，发现问题应该记清楚病变性质、范围及部位。
无痛肠镜是在患者无知觉的情况下进行肠镜检查和治疗。在检查前通过静脉给患者注射一种起效快、有效时间短、作用确切的麻醉药物引起中枢抑制，使患者在数秒内入睡，完成全部检查后即刻苏醒，从而消除恐惧感和不适感，使内镜检查与治疗操作顺利进行。
无痛肠镜采用的是一种新的无痛技术，使患者可在无痛状态下完成整个检查和治疗过程，无痛苦感、无不适感，减轻了患者的恐惧心理，提高患者的耐受性，诊断率高、检查无死角，并且对患者本身无损伤、无副作用，治疗安全。检查和治疗后恢复也快，患者一般只需要短时间即可恢复。
放大内镜检查是通过在普通电子内镜基础上增加变焦镜头，使黏膜组织光学放大100～150倍的消化内镜检查方法。通过放大内镜可以更好地观察肠道黏膜微血管及毛细血管等微细结构改变和消化道黏膜表面腺管开口，有利于判断黏膜病变的病理学性质，明确病变浸润范围及提高活检准确性，在消化道疾病尤其是早期肿瘤诊断方面有独特优势。还可与色素染色、电子染色、高分辨率等技术结合，提高诊断效率。
超声内镜是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，在内镜直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描。可以获得胃肠道层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，进一步提高了内镜和超声的诊断水平。超声内镜探头的频率为5～30MHz，其分辨率较体表超声高，单穿透距离小。
胶囊内镜是一项新型技术，随着微型摄像机的吞入，可捕捉胃肠道黏膜的影像，通过高频发射并接收，下载至电脑进行成像和分析。可模拟生成三维图像，镜头也可由外部控制调节焦距，以获得清晰图像。另外，胶囊内部有一个喷药仓和一个取活检仓，均可由外部控制分别打开其阀门，可对病灶喷药或伸出微型钛金属针取活检。目前，胶囊内镜主要用于检查小肠病变。有学者提议其同样可用于诊断结直肠疾病，但其价值仍有待研究。
色素内镜又称染色内镜，是指将试剂或色素配置成一定浓度的溶液对消化道黏膜进行染色，通过内镜进行观察、诊断，使病变黏膜与正常黏膜颜色的对比更加明显，从而帮助辨认病变的方法。染色途径主要有两种：在内镜下直接喷洒的称直接法；经口服色素后，再进行内镜观察的称间接法。普通内镜不易识别的消化黏膜及某些表面的性状，借助染色作用，使其容易识别。对普通内镜观察不到的黏膜形态，也能通过染色作用，在内镜下用肉眼直接观察和诊断。试剂和色素必须符合无毒、无害、安全的要求。
（李春雨）