第四节
局部检查

肛门局部检查法是肛肠专科医师的一项基本功，必须训练有素。检查包括肛门视诊、直肠指检及肛门镜检查，应作为常规检查，缺一不可。

一、肛门视诊

肛门视诊应用单手牵拉法和双手牵拉法（图5-4-1）。取膝胸位或左侧卧位，充分显露肛管进行观察。对内痔、直肠息肉和直肠脱垂患者还应采取蹲位排便法进行观察。应仔细查看肛门外形是否完整，肛门周围皮肤是否改变，肛周有无瘘管外口、外痔、湿疹、肿块、脓血和黏液，肛门有无裂口、溃疡、脱出物和脓血。对蹲位脱出内痔、息肉、乳头状瘤，要观察清楚位置、色泽、大小和有无出血等。观察结果要及时进行记录并绘出形态图，作为治疗的参考。

二、直肠指检

直肠指检是临床常用的一种既简便易行又有效的检查方法，不能省略，是肛肠科医师的“指眼”。许多肛管直肠疾病仅靠直肠指检即可早期发现，特别是对发现早期直肠癌有重要价值。约80%的直肠癌可在直肠指检时被发现。值得注意的是，直肠癌的漏诊者中，80%的病例通常是由未及时行直肠指检导致的，因此丧失手术时机。

（一）检查方法

术者戴好手套，外涂凡士林油（附着力大于凝聚力可弥散整个指头，滑润效果最好，而液状石蜡的特性是凝聚力大于附着力，涂后凝聚成油珠状而未散开，故滑润效果较差），指腹紧贴肛门口轻轻按摩后，示指向后滑入肛内，切不可突然将示指直插入内，以免使肛门刺激肛门括约肌导致痉挛疼痛。在男性可扪及前列腺及膀胱，在女性可扪及子宫颈（图5-4-2）。也可用双合诊法，即一指在直肠内，另一指在肛门周围或阴道内，检查有无肿块、异物、直肠阴道瘘（图5-4-3）。先做直肠指检便于肛门镜插入，是镜检前的必要步骤。有效直肠指检的“十八字口诀”：示指全部插入，顺逆往返两周，膝蹲两种体位。

（二）注意事项

1.注意了解肛管收缩力强弱、有无狭窄、肛门括约肌是否紧张，作为是否松解肛门括约肌的依据。

2.若有肿块，应区别肿块性质、大小，如肿物较小，活动范围大，多为直肠息肉，可一并结扎；如肿块较硬，呈菜花样，基底固定，手套带血及黏液，多为直肠癌，应暂停手术，进一步做病理检查，确诊后行直肠癌切除术。

3.直肠前壁有无向前突出，如为直肠前突可在阴道内见到指头活动，一并手术治疗。注意前列腺是否肥大，以便调整术后排尿方式。

4.若有肛裂和直肠高位脓肿、肛门紧缩，插入时剧痛，则应停止指检，麻醉下再行检查。

三、肛门镜检查

肛门镜是诊断痔、肛窦炎和肛管其他病变的最佳方法，也是诊断和治疗距肛缘7cm以内肛门直肠疾病的重要工具，操作简单，方便易行（图5-4-4）。

（一）适应证

1.不明原因的便血、腹泻等肛门直肠疾病。

2.肛门直肠手术显露术野或术后复查。

3.肛管直肠病变处活检。

（二）禁忌证

肛门狭窄、肛裂或女性月经期者。

（三）操作方法

检查前应先行直肠指检，然后右手持肛门镜并用拇指顶住芯子，肛门镜尖端涂上润滑剂，用左手拇指、示指将两臀拉开，显露肛门口，用肛门镜头部按摩肛缘，使肛门括约肌放松，再朝脐部方向缓慢插入，当通过肛管后改向骶凹进入直肠壶腹部（图5-4-5）将芯子取出，注意芯子上有无血渍及黏液，灯光对准直肠腔，若直肠内有分泌物，可用镊子夹棉花球擦净，然后再详细检查；查看黏膜颜色，有无下垂、水肿、肥厚、糜烂和溃疡出血等，有无肿瘤和息肉。缓慢退镜至齿状线，检查有无内痔、肛窦炎、肛乳头肥大及肛瘘内口，确定病变部位、性状、大小、数目和颜色，作为手术的根据。这是因为麻醉后括肛门约肌松弛、下移，病变组织也随之变形和移位而不准确。所有肛门镜长度都不超过8cm，插入时都在腹膜反折部以下，不会引起肠穿孔。

（四）注意事项

经肛门镜活检或手术时，术者左手固定肛镜，右手操作活检钳取活组织，若有出血，用长钳蘸取止血粉按压创面数分钟即可止血，再观察，若无出血方可离开。若在肛门镜下注射或射钉时要固定好肛门镜，再注射或射钉。采用斜口式喇叭镜如需转动，将芯子插入后再转动至另一痔体，以免斜口损伤肛管直肠黏膜。

（李春雨） VW4RyYUKZGMeBbt0YqWzrJK+/c67MTR3JKxy3zSZlv9IeP/UibFWQ+RrJREIuSTh