第四节
复杂性尿路感染

一、疾病概述

复杂性尿路感染是指泌尿系统存在解剖或功能异常（如梗阻、结石等）或有肾外伴发疾病（如糖尿病等）时，反复或持续发作并因此可致肾功能严重损害的尿路感染。复杂性尿路感染病原菌除大肠埃希菌（30%～50%）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等，且这些病原菌存在耐药率高的风险。

二、临床表现及评估

临床表现可因感染的部位不同而症状有所差异，具体可参考急性非复杂性上尿路感染和下尿路感染。除了临床表现，清洁中段尿尿常规为阳性，合格标本的病原学检查结果阳性可以明确诊断，X线检查、造影、CT、B超等影像学检查可以帮助诊断复杂性因素。

复杂性因素是评估复杂性尿路感染首先要明确的，包括：①留置导尿管、支架管或间隙性膀胱导尿等可能的医源性感染因素；②排空后膀胱残余尿＞100ml；③各种原因引起的梗阻性尿路疾病，如肾积水、输尿管积水、尿潴留等；④膀胱、输尿管反流或其他功能异常；⑤尿流改道；⑥化疗或放疗损伤尿路上皮；⑦围手术期或术后尿路感染；⑧合并肾功能不全、肾移植、糖尿病、免疫缺陷性疾病等。

三、治疗原则

1.一般治疗

对症支持治疗，多饮水、勤排尿。借助外科治疗手段，纠正诱发尿路感染的复杂性因素非常必要。

2.抗感染治疗

复杂性尿路感染的抗感染经验治疗除了覆盖大肠埃希菌，还需覆盖铜绿假单胞菌、肠球菌属等细菌，一般宜选第三、四代头孢菌素如头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、磷霉素等，可选哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类、氨曲南、环丙沙星等氟喹诺酮类。疗程为2～3周，根据病情变化决定。具体经验治疗和病原治疗见表4-2和表4-3所示。

由于大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高（＞50%），对于尿路感染的治疗，大多数情况下氟喹诺酮类即使具有较高的尿液浓度，也未作为经验治疗首选，仅少数初发患者且以往未用过喹诺酮类药物者，可选用此类作为经验治疗。对于复杂性尿路感染患者，如果复杂因素不及时纠正，感染很难完全控制，极易转为慢性、反复性感染。

根据PK/PD特点优化抗感染治疗方案：若上尿路感染合并脓毒症时，可增加浓度依赖性抗菌药物的剂量，以获得足够的血药浓度和尿液浓度；或者延长时间依赖性药物的滴注时间，以增加药物与病原菌的接触时间，最终提高疗效。

一些特殊病原菌感染应选择有针对性的敏感抗菌药物，如导尿管和结石导致的细菌生物被膜相关（如铜绿假单胞菌）的尿路感染，在移除导尿管、结石等感染危险因素的同时，宜选用能破坏生物被膜的抗菌药物，此时环丙沙星等喹诺酮类药物的疗效优于β-内酰胺类。因此，病原菌为铜绿假单胞菌的尿路感染，应用具有抗假单胞菌作用的喹诺酮类药物可能效果更优。