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性别：女 年龄：6岁 体重：22kg
临床诊断：疱疹性咽峡炎。
处方内容：
（1）适应证不适宜：注射用头孢呋辛钠不适宜。
（2）用法、用量不适宜：注射用头孢呋辛钠不适宜。
（3）给药途径不适宜：注射用头孢呋辛钠不适宜。
（1）疱疹性咽峡炎是由肠道病毒引起，抗菌药无效，头孢呋辛属于无适应证用药。
（2）头孢呋辛推荐儿童每日剂量为30～100mg/kg，分3次或4次给药。1.5g单次剂量过大，应该分成3次给药。
（3）非急重症患者一般也不建议输液，能口服则不输液。
建议处方取消注射用头孢呋辛钠。
性别：女 年龄：37岁
临床诊断：急性支气管炎。
处方内容：
适应证不适宜，左氧氟沙星片不适宜。
不推荐单纯性急性气管-支气管炎进行常规抗菌药物治疗。对存在过去一年曾住院治疗、口服皮质类固醇、糖尿病或充血性心力衰竭其中一项且年龄≥80岁的患者，或者存在两项且年龄≥65岁的患者，可酌情使用抗菌药物。此患者年轻女性，无基础疾病，不存在细菌感染的危险因素，急性支气管炎与病毒感染相关，无使用抗菌药指征。
建议处方取消左氧氟沙星片。
性别：男 年龄：72岁
临床诊断：AECOPD。
临床资料：患者咳嗽加重，咳少量白黏痰2日，活动后气促明显，休息可缓解，无发热，血常规：WBC 5.1×10 9 /L，NEUT% 65%，CRP 11.97mg/L。
处方内容：
适应证不适宜：头孢克洛和多西环素片不适宜。
AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征：
（1）在AECOPD时，患者同时出现以下三种症状：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓。
（2）患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状。
（3）严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。
该患者从临床表现来看，仅咳少量白黏痰，无使用抗菌药物的指征，且该患者联用两种口服抗菌药物，更不合理。
不建议使用抗菌药物，取消处方中的头孢克洛缓释片和多西环素片。
性别：男 年龄：34岁
临床诊断：急性上呼吸道感染。
处方内容：
（1）抗菌药物选择不适宜：
克林霉素胶囊选择不适宜。
（2）用法、用量不适宜：
克林霉素胶囊用法、用量不适宜。
（3）遴选药品不适宜：
尼美舒利胶囊用于儿童不适宜。
（1）急性上呼吸道感染，是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称，病毒多见，占70%～80%，细菌感染占20%～30%。单纯病毒感染无须使用抗菌药物，有外周血白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素，第一、二代头孢菌素，大环内酯类或喹诺酮类。克林霉素为抑菌剂，属于时间依赖性抗菌药，对金黄色葡萄球菌、肠球菌、厌氧菌效果好。推荐剂量为0.15～0.3g，3～4次/d。急性上呼吸道感染不宜选用克林霉素，且0.15g b.i.d.用法、用量不适宜。
（2）急性上呼吸道感染常伴有发热症状，尼美舒利是非甾体抗炎药的一种，由于它的肝毒性，此药仅用于慢性骨关节炎的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛，原发性痛经的症状治疗，而且12岁以下的儿童禁用。发热患者不宜选用此药退热。
（1）查询病历确认是否有细菌感染的依据，如感染指标升高、黄脓痰等。如果没有建议不用抗菌药；若有建议选用青霉素、第一代或第二代头孢菌素、大环内酯类等口服抗菌药，不宜选用克林霉素胶囊。
（2）退热药建议选用安全性好、经济的布洛芬或者对乙酰氨基酚，不建议选用尼美舒利胶囊。
性别：男 年龄：52岁
临床诊断：社区获得性肺炎。
处方内容：
抗菌药物选择不适宜：选择阿米卡星注射液不适宜。
对于轻症可在门诊治疗的CAP患者，年轻而无基础疾病患者常见的病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体等，推荐使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗，考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。阿米卡星为氨基糖苷类抗菌药，对G - 菌效果好，对呼吸系统常见病原菌如肺炎链球菌、支原体效果差，常用于医院获得性肺炎存在耐药菌感染时联合用药，一般不作为CAP首选。
取消处方中阿米卡星注射液，选用口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗，若考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。
性别：男 年龄：57岁
临床诊断：医院获得性肺炎；大面积脑梗死。
临床资料：1个月突发大面积脑梗ICU治疗，治疗过程中患者出现肺部感染，双肺听诊呼吸音粗，昏迷状态，气管切口，体温波动在37.8～38.8℃，PCT 1.5ng/ml，hsCRP 231.08mg/L，WBC 9.34×10 9 /L，NEUT% 84.2%。肺泡灌洗液培养提示：嗜麦芽窄食单胞菌，CT提示双肺感染较前加重。
处方内容：
抗菌药物选择不适宜：注射用美罗培南不适宜。
嗜麦芽假单胞菌（SM）属于假单胞菌属，是非发酵的革兰氏阴性杆菌，广泛存在于自然界，为临床常见的条件致病菌，呼吸道感染最多见。有基础疾病、长期住院、长期应用抗生素及使用各种侵入性医疗器械检查和治疗，易引起该细菌感染。SM对碳青霉烯类药物天然耐药，因此不宜选用美罗培南。SM感染可选择：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、β-内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星）、替加环素、四环素类（米诺环素、多西环素）、头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）等。根据药敏结果，若是多重耐药的SM，可考虑联合治疗。联合治疗方案：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶+替卡西林/克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦或氟喹诺酮类或四环素类或头孢他啶或多黏菌素；氟喹诺酮类或多黏菌素+替卡西林/克拉维酸或头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶。
取消处方中的注射用美罗培南，可选择对SM耐药率低的磺胺类药物、头孢哌酮/舒巴坦等，待药敏结果出来后根据药敏结果精准用药。
性别：男 年龄：62岁
临床诊断：支气管扩张伴感染。
临床资料：反复咳嗽、咳痰10余年，加重3个月。3个月前咳嗽、咳痰较前加重，咳黄白色黏液痰，偶有灰黑色痰，伴胸闷、喘息，咳嗽剧烈时可闻及咽喉部哮鸣音，2周多前至当地诊所就诊，予口服“头孢呋辛、茶碱”治疗，效果欠佳，10日前出现痰中带鲜血，2日前出现发热入院，最高体温38.7℃，血常规：WBC 10.51×10 9 /L，NEUT% 72%，CRP 25mg/L。既往痰培养：铜绿假单胞菌。
处方内容：
抗菌药物选择不适宜：莫西沙星氯化钠注射液不适宜。
根据《成人支气管扩张症诊治专家共识》支气管扩张症患者频繁应用抗菌药物易造成细菌对抗菌药物耐药，且支气管扩张症患者气道细菌定植部位易于形成生物被膜，阻止药物渗透，因此推荐对大多数患者进行痰培养，急性加重期开始抗菌药物治疗前应送痰培养，在等待培养结果时即应开始经验性抗菌药物治疗。最常见的定植菌为铜绿假单胞菌，因此需评估铜绿假单胞菌感染的风险。如果患者符合4条中的2条及既往细菌培养结果选择抗菌药物：①近期住院；②频繁（每年4次以上）或近期（3个月以内）应用抗生素；③重度气流阻塞（FEV1＜30%）；④口服糖皮质激素（最近2周每日口服泼尼松＞2周）。对有铜绿假单胞菌感染高危因素的患者，应选择有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物，还应根据药敏试验的监测结果调整用药，并尽可能应用支气管穿透性好且可降低细菌负荷的药物。
该患者有支气管扩张症且频繁应用抗菌药物，近期有抗菌药物暴露史，既往痰培养：铜绿假单胞菌，头孢呋辛治疗效果欠佳，经验性治疗时应考虑覆盖铜绿假单胞菌的抗生素。抗菌药使用前送痰培养，明确病原菌。根据患者有无过敏史、伴发疾病、肝肾功能等个人情况遴选覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，例如β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星），喹诺酮类药物中莫西沙星对铜绿假单胞菌的效果欠佳。
建议处方取消莫西沙星氯化钠注射液，根据患者有无过敏史、伴发疾病、肝肾功能等个人情况选用环丙沙星或者β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）。
性别：男 年龄：16岁
临床诊断：肺炎。
处方内容：
遴选药品不适宜。
对于轻症可在门诊治疗的CAP患者，年轻而无基础疾病患者的常见的病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌，可选用：①氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；②第一、二代头孢菌素；③多西环素或米诺环素；④呼吸喹诺酮类；⑤大环内酯类。患者年龄16岁，喹诺酮类说明书中指出：18岁以下患者禁用该类药物的全身制剂。
取消处方中的左氧氟沙星片，选用口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗，若考虑支原体、衣原体感染患者可联用阿奇霉素片。
性别：男 年龄：76岁
临床诊断：肺炎；高血压；心功能Ⅳ级；电解质紊乱：低钾血症。
处方内容：
遴选药品不适宜。
患者心功能Ⅳ级，不除外有心力衰竭伴左心室射血分数降低，同时还存在电解质紊乱低血钾，这类型的患者使用莫西沙星后可能会导致心脏电生理改变，表现为Q-T间期延长，基于安全性考虑，禁用莫西沙星。
建议处方取消莫西沙星片，选用口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗，若考虑支原体、衣原体感染患者可联用阿奇霉素片。
性别：男 年龄：38岁
临床诊断：社区获得性肺炎；肾移植术后5年。
临床资料：患者无明显诱因出现咳嗽，咳褐色痰，无咯鲜血，无伴发热，伴胸闷，无伴胸痛，气促，CT：右肺斑片状渗出性病变，提示肺部感染。肺泡灌洗液提示：烟曲霉菌感染。WBC 7.6×10 9 /L，NEUT% 65.5%，hsCRP 32.16mg/L，PCT（-），Cr 56μmol/L。
处方内容：
（1）用法、用量不适宜：
伏立康唑片不适宜。
（2）联合用药不适宜：
伏立康唑片和他克莫司胶囊不适宜。
患者肾移植术后，长期服用免疫抑制剂他克莫司，免疫力低下。近期出现了咯血症状，感染指标不高，肺泡灌洗液培养，提示烟曲霉，考虑为侵袭性曲霉病，需要根据病因进行治疗，选用伏立康唑合理。患者病情不危重，伏立康唑口服生物利用度高，选用口服是合理的。根据说明书推荐的给药方式，体重≥40kg的患者：①负荷剂量（第1个24小时给予），一次400mg，每12小时1次；②维持剂量（开始用药24小时后给予），一次200mg，一日2次。如应答欠佳，可增量至一次300mg，一日2次。为了尽快达到稳态，首日应给予复合剂量，次日再按处方维持剂量给予。
伏立康唑为CYP3A4抑制药，可抑制他克莫司胶囊经CYP3A4代谢，故合用可使他克莫司的血药浓度升高，药理作用增强，可能导致相关毒副反应增强。避免合用，必须合用时应密切监测他克莫司的血药浓度，并根据需要减少他克莫司胶囊的剂量。
（1）伏立康唑片400mg q.12h.（第1日），第2日开始200mg q.12h.，再根据疗效评估是否需要调药，有条件可检测伏立康唑血药浓度。
（2）伏立康唑和他克莫司联用期间，监测他克莫司血药浓度，根据血药浓度调整剂量。
性别：女 年龄：83岁 体重：56kg
临床诊断：肺部感染，双侧胸腔积液，冠状动脉粥样硬化，慢性肾功能不全。
临床资料：咳嗽1周，有痰不易咳出，伴气喘，夜间加重，偶有反酸。
血常规：白细胞12.0×10 9 /L，中性粒细胞7.16×10 9 /L，CRP 14.73mg/L，Cr 175μmol/L。CT：提示肺部感染，双侧少量胸腔积液。
处方内容：
哌拉西林/他唑巴坦注射液用法、用量不适宜。
患者为老年女性，有冠状动脉硬化、慢性心功能不全等基础疾病，常见的病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、流感病毒、军团菌等，可选用的抗菌药：①青霉素类/酶抑制剂复合物；②三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类；③上述药物单用或联合大环内酯类；④呼吸喹诺酮类。哌拉西林/他唑巴坦是一种广谱半合成青霉素，对许多革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的需氧菌及厌氧菌具有抗菌活性，选用合理。
哌拉西林以药物原型快速排泄，他唑巴坦及其代谢产物主要由肾脏排泄清除，肾功能受损时，特别是在肌酐清除率小于20ml/min时，哌拉西林和他唑巴坦半衰期比肾功能正常的患者分别延长2倍与4倍，因此当肌酐清除率小于20ml/min时，建议调整剂量。此患者肌酐清除率为18.97ml/min，需调整剂量。
建议哌拉西林/他唑巴坦剂量调整为4.5g q.12h.。
性别：女 年龄：26岁
临床诊断：急性喉炎。
处方内容：
剂型与给药途径不适宜。
急性喉炎是指声门区为主的喉黏膜急性弥漫性卡他性炎症，可单独发生，也可继发于急性鼻炎和急性咽炎。病毒或细菌感染是急性喉炎的主要病因，发声不当或用声过度、吸入有害气体或过多粉尘也可引起急性喉炎。声嘶是急性喉炎的主要症状，多突然发病，严重时完全失声；常有咳嗽，初为干咳，后期分泌物增多；可伴喉部疼痛及异物感等；全身症状轻。成人急性喉炎以发音休息为最主要的治疗，喉黏膜充血肿胀显著者可加用糖皮质激素雾化吸入治疗。临床上常雾化吸入布地奈德混悬液1～2mg/次，1～2次/d，疗程7～10日。痰多、痰液黏稠患者可给予祛痰治疗，推荐雾化吸入 N -乙酰半胱氨酸溶液0.3g/次，2次/d，疗程5～10日。
庆大霉素注射液、地塞米松注射液非雾化剂型，用于雾化时存在以下问题：①产生的雾化颗粒粒径较大，达不到3～5μm的有效粒径；②注射剂中含有一些防腐剂、抑菌剂等添加剂，雾化可引起过敏反应；③地塞米松结构中无亲脂性基团，前体药物需在肝脏转化后才发挥作用，因此很难在局部直接产生疗效。庆大霉素、地塞米松雾化其疗效及安全性缺乏充分的循证医学证据，不宜选用，对症治疗可参考指南选用布地奈德雾化。
建议处方取消庆大霉素注射液、地塞米松注射液雾化，可选用布地奈德混悬液雾化。
性别：男 年龄：67岁
临床诊断：AECOPD。
临床资料：患者劳累后咳嗽加重，痰量增加为黄脓痰2日，活动后气促明显，休息可缓解，偶有发热 T max 37.5℃，血常规：WBC 11.3×10 9 /L，NE% 75%，CRP 45.9mg/L。
处方内容：
剂型与给药途径不适宜。
AECOPD 患者接受抗菌药物治疗的指征：
（1）在AECOPD时，患者同时出现以下三种症状：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓。
（2）患者仅出现以上三种症状中的两种，但包括痰液变脓这一症状。
（3）严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。
患者劳累后咳嗽加重，有黄脓痰，且伴发热、感染指标升高，有使用抗菌药指征。左氧氟沙星抗菌谱广，对肺炎链球菌、支原体、铜绿假单胞菌均有良好的抗菌效果，选药合理。左氧氟沙星生物利用度高，口服与静脉给药的效果相当，根据能口服不注射的原则，建议选择口服左氧氟沙星片。
建议处方取消左氧氟沙星注射液，换用左氧氟沙星片。
性别：男 年龄：47岁
临床诊断：急性化脓性扁桃体炎。
处方内容：
（1）联合用药不适宜：注射用青霉素钠联合盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片不适宜。
（2）用法、用量不适宜：注射用青霉素钠不适宜。
（1）急性化脓性扁桃体炎为A族溶血性链球菌感染上呼吸道疾病，首选青霉素类，无须联用克林霉素。若处方中开具克林霉素棕榈酸分散片是作为青霉素的序贯治疗，则选药不当，两者不是一类药，克林霉素非链球菌首选。
（2）青霉素是时间依赖性抗生素，每日分2～4次注射，处方中使用频次为1次，用法、用量不适宜。门、急诊患者多次给药依从性差，不宜选用青霉素的注射剂型，可考虑口服剂型。
非重症能口服不注射，建议选用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸口服制剂。
性别：女 年龄：40岁
临床诊断：社区获得性肺炎。
处方内容：
联合用药不适宜。
无基础疾病的中年人患社区获得性肺炎，常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌，根据指南推荐口服给药，抗感染药物选择为：①氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；②第一、二代头孢菌素；③多西环素或米诺环素；④呼吸喹诺酮类；⑤大环内酯类，联合用药推荐青霉素类或头孢类联合大环内酯类，呼吸喹诺酮类药对CAP常见病原菌覆盖广，抗菌活性强，单一药物可有效治疗的感染无须联用。本处方头孢克洛胶囊联合左氧氟沙星片，属于联合用药不合理。
建议处方取消头孢克洛胶囊，单用左氧氟沙星片。
性别：女 年龄：37岁
临床诊断：社区获得性肺炎；房颤。
处方内容：
联合用药不适宜：左氧氟沙星片和胺碘酮片。
对于轻症可在门诊治疗的CAP患者，年轻而无基础疾病患者的常见的病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌，推荐使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗。考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。左氧氟沙星与胺碘酮片合用，延长Q-T间期的作用可能相加，可能发生罕见的心律失常，不推荐合用。如需合用，需进行密切的临床监测。
取消左氧氟沙星片，选用口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗，若考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素。
性别：女 年龄：36岁
临床诊断：垂体大腺瘤术后，肺部感染。
临床资料：垂体大腺瘤术后2日，氢化可的松替代治疗。体温正常，咳嗽、咳黄痰，痰不易咳出，CT提示肺部感染。WBC 15×10 9 /L，NEUT%85.5%，hsCRP 50.16mg/L，PCT 0.95ng/ml。
处方内容：
联合用药不适宜。
患者垂体大腺瘤术后2日，体温正常，新发咳嗽、咳黄痰，CT提示肺部感染，考虑为医院获得性肺炎（早发型）。患者感染指标略高，白细胞（WBC）升高可能与激素使用有关，非危重患者，无多重耐药感染的风险，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和抗菌药物敏感革兰氏阴性杆菌等，可选择的经验性抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、β-内酰胺类及β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、厄他培南。但喹诺酮类药物易引起中枢系统的不良反应，此患者垂体瘤术后，不宜首选喹诺酮类药物，选用头孢曲松抗感染从抗感染角度分析是合理的。
氢化可的松注射液中含有乙醇，与头孢曲松钠注射剂合用可能出现双硫仑样反应，使用头孢曲松钠注射剂期间及前后数日内不应使用氢化可的松注射液。
与临床沟通，若病情允许可考虑口服氢化可的松片作为术后的激素替代治疗。若需继续使用氢化可的松注射液，可考虑选用青霉素类药物抗感染。在抗感染治疗前，尽早送痰培养，明确病原菌。
性别：男 年龄：38岁
临床诊断：胶质瘤术后；继发癫痫；医院获得性肺炎。
临床资料：患者胶质瘤术后，昏迷状态，体温波动在37.8～38.8℃，痰多不易咳出，肺泡灌洗液培养提示：肺炎克雷伯菌（++），亚胺培南（S），环丙沙星（R），头孢他啶（R），阿米卡星（R），WBC 12×10 9 /L，NEUT%85.5%，hsCRP 132.16mg/L，PCT 2.1ng/ml。肝肾功能未见明显异常。CT提示双肺感染，加用亚胺培南/西司他丁抗感染治疗。
处方内容：
联合用药不适宜：丙戊酸口服液和注射用亚胺培南西司他丁不适宜。
丙戊酸钠与碳青霉烯类药物共同使用时，可导致丙戊酸在血液中的浓度降低，发生迅速和下降幅度大，在两天内可减少60%～100%，可能引发癫痫。原因是碳青霉烯类对丙戊酸钠的吸收、分布、代谢和排泄全过程均有影响，使其血药浓度下降，这种降低不能通过增加丙戊酸的剂量来调整。因此，应当避免对患者联合使用碳青霉烯类药物，如亚胺培南西司他丁。
评估患者病情，此患者感染严重，肺泡灌洗液培养提示产ESBL的肺炎克雷伯菌，喹诺酮、氨基糖苷类、三代头孢均耐药，需要使用碳青霉烯类抗感染，无其他更优选择。术后继发性癫痫，可考虑丙戊酸换为左乙拉西坦控制癫痫。
停用丙戊酸，换用左乙拉西坦1g b.i.d.，待感染控制后停用亚胺培南西司他丁再换回丙戊酸。
性别：男 年龄：53岁
临床诊断：肺癌骨转移；阻塞性肺炎。
临床资料：肺癌骨转移，CT：提示阻塞性肺炎，ESR 67mm/H，PCT 5.5ng/ml，Cr 71.4μmol/L，hsCRP 102.47mg/L，WBC 14.12×10 9 /L，NEUT%82.9%。痰培养：金黄色葡萄球菌，苯唑西林（R），头孢西丁（R），万古霉素（S）、利奈唑胺（S）。
处方内容：
联合用药不适宜。
患者肺癌晚期，阻塞性肺炎，病原学提示苯唑西林耐药金黄色葡萄球菌，利奈唑胺在肺部浓度高，抗菌效果好，选用利奈唑胺抗感染治疗是合理的。但患者因为癌痛使用曲马多注射液镇痛，曲马多与利奈唑胺合用可增加不良反应（包括5-羟色胺综合征、癫痫发作等）的风险，两药不宜联用。
避免两药联合使用。
（1）患者肾功能正常，抗感染治疗可考虑把利奈唑胺换用万古霉素。
（2）根据癌痛镇痛的原则也可以把曲马多注射液换用吗啡类药物镇痛，如吗啡缓释片、芬太尼透皮贴等。