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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，起病缓慢，病程较长，主要症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难，晚期患者有体重下降、食欲减退等。慢阻肺可分为稳定期和急性加重期（acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）。
因气道感染或非感染因素引起气道黏液分泌增多、气流阻塞加剧，表现为呼吸困难加重、痰量增多、痰液变为脓性，常伴有咳嗽、喘息加剧。当上述症状加重程度超出日常的变异，达到需要加强治疗甚至就诊的程度即为AECOPD。50%～70%急性加重是由感染引起，包括呼吸道细菌、病毒、非典型病原体等感染，其他引起慢阻肺症状加重的因素包括吸烟、环境污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物、维持治疗中断，以及气胸、胸腔积液、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常等肺内外合并症或并发症。
哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。哮喘急性发作是指患者喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状在短时间内出现或迅速加重，肺功能恶化，需要给予额外的缓解药物进行治疗的情况。
哮喘发作的常见诱因有接触变应原、各种理化刺激物或上呼吸道感染等，部分哮喘发作也可以在无明显诱因的情况下发生。
根据临床表现与所需治疗层次不同，AECOPD分为①轻度：仅使用短效支气管扩张剂治疗；②中度：需要短效支气管扩张剂联合抗菌药物，部分患者需加用口服糖皮质激素治疗；③重度：需要住院或急诊就诊，可能合并急性呼吸衰竭。根据其严重程度与可能的合并症决定门诊治疗或住院治疗。
上呼吸道病毒感染是AECOPD最早、最常见的诱发因素，约占50%，常见病毒为鼻病毒、肠病毒、流感病毒和呼吸道合胞病毒等。细菌感染是AECOPD常见诱因。40%～60%的AECOPD患者痰液中可以分离出细菌。国外最常见的病原体是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。我国多中心病原学调查报告不多，与国外分离菌种类差异较大。一项研究显示AECOPD下呼吸道分离菌78.8%为革兰氏阴性菌，最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，其次为流感嗜血杆菌；约15%为革兰氏阳性菌，主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。
减轻急性加重的病情，预防再次急性加重的发生。抗菌药物的使用可以缩短恢复时间，改善肺功能和低氧血症，减少早期复发和治疗失败的风险，缩短住院时间；除流感病毒外，不推荐应用抗病毒药物。
推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征如下。①在AECOPD时，患者同时出现以下三种症状：呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓；②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。
在病原学检测和药敏结果出来前通常给予经验性治疗，不同的病程、肺功能损害严重程度、特定病原体感染的危险因素、既往抗菌药物应用史、稳定期痰细菌定植种类等因素均可影响病原谱。根据危险分层和铜绿假单胞菌感染风险制订抗感染方案，此外还要根据当地AECOPD常见的病原微生物及细菌耐药情况，结合患者病情、既往用药史、病原学检查及药物特性进行选择。单纯慢阻肺可选用大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素），第一代或第二代头孢菌素（如头孢呋辛）等治疗；复杂慢阻肺无铜绿假单胞菌感染风险者可选用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星口服或静脉治疗；有铜绿假单胞菌感染风险的患者如能口服则可选用环丙沙星或左氧氟沙星，需要静脉用药时可选择抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类或联合左氧氟沙星。如患者出现以下数项中的一项，应考虑可能存在铜绿假单胞菌感染的危险：①近期住院史；②经常（＞4次/a）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史；③病情严重（FEV1＞30%）；④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松＞10mg/d）；⑤既往分离培养出铜绿假单胞菌。可参考的抗菌药物推荐方案（表3-5为AECOPD的抗菌药物初始经验性治疗）。病情稳定可更改用药途径（静脉给药改为口服）。
表3-5 AECOPD的抗菌药物初始经验性治疗
注：①预后不良危险因素包括年龄＞65岁、有合并症（特别是心脏病）、重度慢阻肺、急性加重≥2次/a或3个月内接受过抗菌治疗；②PA：铜绿假单胞菌。
患者的感染特征及严重程度、进食能力和抗菌药物的药代动力学决定了药物治疗的途径（口服或静脉给药）。如感染情况不重，首选口服治疗，如果病情较重，需短时间内控制感染症状，建议酌情使用静脉给药。轻中度AECOPD患者抗菌药物疗程为5～7日，疗程延长并未发现临床获益。重度AECOPD、合并支气管扩张症、机械通气患者铜绿假单胞菌和耐药菌感染风险明显增高，抗菌药物疗程可适当延长，明确铜绿假单胞菌感染疗程可延长至10～14日。
呼吸困难改善和痰量减少提示治疗有效。抗感染治疗既要关注短期疗效，又要将细菌负荷降低到低水平，以减少患者未来急性加重风险，延长缓解期。初始经验治疗反应不佳的原因可能与以下因素有关：①糖皮质激素与支气管扩张剂使用不规范；②初始治疗未能覆盖感染病原微生物，如铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌、其他非发酵菌和金黄色葡萄球菌［包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methiciilin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）］；③曲霉感染；④并发医院内感染。
经验性抗感染治疗策略需依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏结果制定。呼吸道存在MRSA定植，或居住在MRSA分离率较高的医疗单元，建议覆盖MRSA。对于具有多重耐药铜绿假单胞菌及其他多重耐药革兰氏阴性菌感染危险因素的患者，以及具有死亡高危因素患者，建议联合使用2种不同类抗菌药物。尽早做痰液培养，应根据药敏，评估当前抗感染方案的合理性，必要时给予调整。具体选药参考医院获得性感染部分。
哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征，通过比较PEF或FEV1与发作前的变化可以量化哮喘发作的严重程度。哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。
急性发作期的治疗原则是去除诱因，根据严重程度不同，作相应的治疗。
（1）轻度急性发作，可自我处理，通过吸入短效支气管扩张剂（SABA）缓解。
（2）中度急性发作标准：PEF占预计值或个人最佳值的60%～80%；体检：中度症状、辅助呼吸肌活动。治疗：吸入SABA 4～10喷，采用定量气雾剂+储雾器，每20分钟吸入1次，重复1小时，若症状不能迅速缓解，尽早使用全身糖皮质激素。过敏性哮喘出现危象时，如休克，应给予肌内注射肾上腺素。
（3）严重发作标准：具有濒于致死性哮喘的高危因素；PEF占预计值或个人最佳值% ＜60%；体检：静息时症状严重，有“三凹征”；初始治疗无改善。治疗：吸氧，联合雾化吸入β 2 受体激动剂和抗胆碱药物；静脉使用糖皮质激素；考虑静脉使用茶碱类药物；过敏性哮喘给予肌内注射肾上腺素。
哮喘发作不必常规应用抗菌药物，有细菌感染依据时，如感染指标升高、体温升高、合并咳嗽咳痰等才有使用抗菌药指征。