第四节
细菌性肺炎

一、疾病概述

肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是肺炎最常见的类型。按肺炎的获得环境分成两类：社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

（一）成人社区获得性肺炎

1.定义

成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

2.流行病学

欧洲及北美国家成人 CAP 的发病率为5～11/（1000人·年）。中国目前仅有CAP年龄构成比的数据，尚无成人CAP的发病率数据。CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异。肺炎链球菌和肺炎支原体是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见，社区获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有少量儿童及青少年病例报道。病毒检出率为15.0%～34.9%，其中流感病毒最常见，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中，5.8%～65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。

耐药情况，肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%～75.4%，对口服青霉素的耐药率达24.5%～36.5%，对第二代头孢菌素的耐药率为39.9%～50.7%，但对注射用青霉素和第三代头孢菌素的耐药率较低，分别为1.9%和13.4%；肺炎支原体对红霉素的耐药率达58.9%～71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%～60.4%。

（二）医院获得性肺炎

1.定义

医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。HAP 还包括呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎也属于VAP范畴。

2.流行病学

住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%～5.22%，其中医院获得性下呼吸道感染为1.76%～1.94%。美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%，其中肺炎占医院获得性感染的21.8%。非免疫缺陷患者的HAP通常由细菌感染引起，由病毒或真菌引起者较少，常见的病原菌中鲍曼不动杆菌占16.2%～35.8%，铜绿假单胞菌占16.9%～22.0%，金黄色葡萄球菌占8.9%～16.0%，肺炎克雷伯菌占8.3%～15.4%。二级医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例略低于三级医院，而肺炎克雷伯菌比例高于三级医院。65岁以上的患者是HAP的主要群体，约占70%；铜绿假单胞菌比例高，鲍曼不动杆菌比例稍低。常见病原菌的分布及其耐药性特点随地区、医院等级、患者人群及暴露于抗菌药物的情况不同而异，并且随时间而改变。

耐药性情况，常见的耐药细菌包括碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）、碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPA）、产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β lactamase，ESBL）的肠杆菌科细菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aurus，MRSA）及碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（carbapenem resistant enterobacteriaceae，CRE）等。2021年全国监测网数据：在各种标本中（血、尿、痰等）CRAB分离率全国平均为54.3%，CRPA分离率全国平均为17.7%，产ESBL的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的全国平均分离率分别为29.8%和50.0%，MRSA的全国平均分离率为29.4%。痰标本中的MRSA的发生率往往更高。

二、治疗原则

（一）CAP病情评估及治疗原则

1.CAP临床表现

咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等非典型致病原感染常表现为干咳、少痰。肺炎累及胸膜时可出现胸痛，多为持续性隐痛，深吸气时加重。胸闷、气短和呼吸困难多提示病变范围较广、病情较重、合并大量胸腔积液或心功能不全等。咯血在CAP并不少见，多为痰中带血或血痰，但较少出现大咯血。

全身症状和肺外症状：发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。当出现感染性休克及肺外脏器受累的相应表现提示病情危重。某些特殊病原体感染除发热和呼吸道症状外，全身多脏器受累的情况较为突出。当肺炎患者伴有显著的精神或者神经症状（例如头痛、谵妄、嗜睡、昏迷等）、多脏器功能损害、腹泻、低钠血症、低磷血症时，应警惕军团菌肺炎可能。高龄CAP患者往往缺乏肺炎的典型临床表现，可无发热和咳嗽，全身症状较突出，常常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活动能力减退等，需引起警惕。

2.病情评估

根据CAP的严重程度，选择治疗场所及转诊。可采用CURB-65（C：confusion，U：uremia，R：respiratory rate，B：blood pressure）、CRB-65和肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）评分标准进行评估。基层医疗机构推荐CURB-65或CRB-65评分。常用CAP严重程度评分系统，见表3-1所示。

3.治疗原则

（1）针对性经验治疗：

抗感染治疗应尽早进行，由于病原学诊断在时间上的滞后性使大多数CAP抗菌治疗特别是初始治疗都是经验性用药。①对于轻症可在门诊治疗的CAP患者，年轻而无基础疾病的患者推荐使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗。②青年无基础疾病的患者或考虑支原体、衣原体感染的患者可口服多西环素或米诺环素。③对于需要住院的CAP患者，推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。④对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑等。⑤年龄≥65岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。存在以下危险因素的患者应进一步评估产ESBL菌感染风险：①产ESBL菌定植或感染史；②曾使用第三代头孢菌素；③有反复或长期住院史；④留置植入物；⑤肾脏替代治疗等。高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦等。在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，可应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦抗病毒治疗。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见。不同人群CAP初始经验性抗感染药物的选择建议，如表3-2。

（2）初始治疗后评估及处理：

在初始治疗后48～72小时对病情进行评估。评估包括以下方面：呼吸道及全身症状、体征；一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等生命体征；血常规、血生化、血气分析、CRP等指标。治疗有效可维持原方案，或序贯同类或抗菌谱相近、对致病菌敏感的口服制剂。治疗失败，再次确认CAP的诊断，注意排除或确定有无非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部肿瘤等。参考病原学结果、辅助检查等调整抗感染药物。

（3）疗程：

抗感染治疗一般可至体温正常2～3日且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不能以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程5～7日，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14日。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至14～21日。

（4）对症支持治疗：

注意休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。剧烈咳嗽者，可适当给予镇咳药，避免使用抑制呼吸的镇咳药。痰液黏稠不易咳出可予化痰药。发热的处理：体温过高时可采用物理降温或使用解热退热药物，但需注意退热药物可能造成患者大量出汗，产生水、电解质紊乱，增加消化道出血的风险，故临床应用时需谨慎。

（二）HAP病情评估及治疗原则

1.HAP病情评估

HAP/VAP病情严重程度的评估对于经验性选择抗菌药物和判断预后有重要意义，但目前尚无统一的标准。常用的病情严重程度评分系统有序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分及急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ评分等。各评分系统预测死亡的效力相当，病死率随着分值的升高而升高。HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：①需要气管插管机械通气治疗；②感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

2.治疗原则

包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。确认诊断后，先采集呼吸道分泌物和血液标本，进行病原微生物及感染相关生物标志物检测，随后尽早启动经验性抗感染治疗。

3.经验抗感染方案

应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物，初始经验治疗可参考表3-3。我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择。

4.病原治疗

即目标性（针对性）抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制订相应的抗菌药物治疗方案（窄谱或广谱、单药或联合用药）。

抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。HAP/VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）值及 PK/PD 理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。常见耐药菌抗感染治疗方案的推荐意见，见表3-4。

5.抗感染疗程

一般为7日或以上。经验性治疗48～72小时应进行疗效评估。如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物）。如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物。

如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为7～8日。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。

抗菌药物治疗的停药指征：根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查（特别是PCT）等结果决定停药时机。 GWaeNT4nrRT4rpdcajEdtk3N6SgZlSxTKp0KmpFLowgayaY9Xl1uNz6SPMmvMbVa