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颈椎病康复临床路径，国家卫生和计划生育委员会于2016年12月发布。
第一诊断为颈椎病。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学（第6版）》（人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床表现：
①颈背上肢疼痛；②运动功能障碍；③神经功能障碍；④日常生活活动能力障碍。
（2）影像学检查：
颈椎X线平片，CT扫描或MRI检查。
分别于入院后1～3天进行初期康复评定，入院后7～8天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。评定具体内容如下：
（1）临床一般情况评定。
（2）康复专科评定：①疼痛评定；②颈椎及上肢活动度评定；③肌力评定；④神经功能评定；⑤日常生活活动能力评定。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学（第6版）》（人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床常规治疗。
（2）康复治疗：①物理因子治疗；②颈椎牵引；③手法；④运动疗法；⑤矫形器等辅助器具装配；⑥注射治疗；⑦中医治疗；⑧日常生活活动能力训练；⑨健康教育。
临床路径标准住院日为10～14天。
（1）第一诊断必须符合颈椎病疾病编码。
（2）当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目：①血常规、尿常规、粪便常规；②肝肾功能、电解质、血糖；③感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；④颈椎正侧位X线片；⑤胸部X线片、心电图。
（2）根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：①颈椎动力位片、左右斜位片；②颈椎MRI或CT；③肌电图检查。
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（1）症状、体征明显缓解或消失。
（2）功能进入平台期。
（1）颈椎病病情加重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。
（2）辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
（3）住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
（4）既往合并有其他系统疾病，可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
适用对象：第一诊断为颈椎病（颈型、椎动脉型、神经根型、交感神经型、脊髓型、混合型）。
患者姓名：____ 性别：____ 年龄：____ 床号：____ 住院号：__________
住院日期：__年_月_日 出院日期：__年_月_日 标准住院日：10～14天
续表
续表
（岳寿伟）
主要为腰椎间盘突出症康复临床路径，国家卫生和计划生育委员会于2016年12月发布。
第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.202）。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床表现：
①腰背部及下肢疼痛；②运动功能障碍；③神经功能障碍；④日常生活活动能力障碍。
（2）影像学检查：
腰椎X线平片、CT扫描或MRI检查。
分别于入院后1～3天进行初期康复评定，入院后7～8天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。评定内容包括：
（1）临床一般情况评定。
（2）康复专科评定：①疼痛评定；②腰椎及下肢活动范围评定；③肌力评定；④神经功能评定；⑤日常生活活动能力评定。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床一般治疗。
（2）康复治疗：①物理因子治疗；②腰椎牵引；③手法；④运动疗法；⑤矫形器等辅助器具装配；⑥注射治疗；⑦中医治疗；⑧日常生活活动能力训练；⑨健康教育。
临床路径标准住院日为10～14天。
（1）第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.202）。
（2）如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目：
①血常规、尿常规、粪便常规；②肝肾功能、电解质、血糖；③感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；④腰椎正侧位X线片；⑤胸部X线片、心电图。
（2）根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：
①腰椎动力位片、左右斜位片；②腰椎MRI或CT；③肌电图检查。
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（1）症状、体征明显缓解或消失。
（2）功能恢复进入平台期。
（1）腰椎间盘突出症病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。
（2）辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
（3）住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
（4）既往合并有其他系统疾病，腰椎间盘突出症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.202）。
患者姓名：____ 性别：____ 年龄：____ 门诊号：____ 住院号：__________
住院日期：__年_月_日 出院日期：__年_月_日 标准住院日：10～14天
（岳寿伟）
主要为肢体骨折术后康复临床路径，国家卫生和计划生育委员会于2016年12月发布。
第一临床诊断为肢体骨折，且已行手术治疗。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床表现：
疼痛、肿胀，运动障碍、感觉障碍。
（2）影像学检查：
X线检查是确定骨折部位、程度及骨折类型的常规检查。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。入院后3天内进行初期康复评定，住院期间根据功能变化情况，于4～15天进行一次中期评定，出院前进行末期评定。评定内容包括：①骨折愈合情况；②关节活动度的评定；③肌力评定；④肢体长度及围径的评定；⑤感觉功能的评定；⑥日常生活活动能力的评定。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。治疗方法包括：①物理因子治疗；②运动疗法；③手法治疗；④作业治疗；⑤矫形器与其他辅助器具的装配与使用。
临床路径标准住院日为14～21天。
（1）第一诊断必须符合肢体骨折术后，骨科明确诊断，且已行手术治疗。
（2）病情稳定，有康复治疗需求。
（3）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必查项目：
①血常规、尿常规、粪便常规；②肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；③相应部位血管彩超；④胸部及相关部位X线检查；⑤心电图检查。
（2）可选项目：
肌电图检查。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床常规治疗。
（2）康复治疗：①体位摆放；②物理因子治疗；③运动疗法；④手法治疗；⑤矫形器与其他辅助器具的使用；⑥作业治疗。
（1）临床病情稳定。
（2）肢体功能逐步恢复良好，理解并掌握患肢安全活动方法。
（1）既往严重基础疾病而影响或其他损伤严重，影响第一诊断者需退出路径。
（2）住院期间出现再次骨折、骨折长期不愈合，内固定脱落、骨化性肌炎及出现严重并发症，需要进一步诊治或转科治疗，需退出路径。
（3）病程较长，关节挛缩严重，可导致住院时间延长和住院费用增加。
适用对象：第一诊断为肢体骨折术后，且已行骨科手术治疗。
患者姓名：______ 性别：__ 年龄：___ 门诊号：____ 住院号：_________
住院日期：___年_月_日 出院日期：__年_月_日 标准住院日：14～21天
（岳寿伟）
人工膝关节置换术后康复临床路径，国家卫生和计划生育委员会于2016年12月发布。
已行人工膝关节置换术（ICD-9-CM-3：81.54）。
根据《临床诊疗常规：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床表现：
①下肢运动功能障碍；②站立/步行功能障碍；③日常生活活动能力障碍。
（2）影像学检查：
X线片显示人工膝关节。
分别于入院后1～3天进行初期康复评定，入院后9～11天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。
（1）一般临床情况评定。
（2）康复专科评定：①伤口情况评定；②下肢围度评定；③下肢血液循环状况评定；④膝关节活动度评定；⑤下肢肌力评定；⑥转移/负重能力评定；⑦步态评定；⑧日常生活活动能力评定。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）一般临床治疗。
（2）康复治疗：①安全活动指导与健康教育；②物理因子治疗；③肌力训练；④关节活动度训练；⑤转移能力训练；⑥下肢负重训练；⑦步行训练，包括助行器选择与使用训练；⑧日常生活活动能力训练。
（3）常见并发症处理，如感染治疗、血栓处理，出现骨折、假体脱落、神经损伤等严重并发症和严重合并症时需专科会诊与转诊。
临床路径标准住院日14～21天。
（1）骨科已行人工关节置换术（ICD-9-CM-3：81.54），无严重术后并发症和严重合并症。
（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目：
①血常规、尿常规、粪便常规；②肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；③感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；④心电图、胸部X线片；⑤膝关节X线片；⑥下肢静脉血管超声；⑦D-二聚体。
（2）根据具体情况可选择的检查项目：
心肌酶谱、胸部X线片、肺功能、超声心动图等。
（1）无手术相关感染。
（2）下肢功能改善或进入平台期。
（1）出现严重并发症和合并症，需要转入其他专科治疗。
（2）辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
（3）住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
（4）既往合并有其他系统疾病，手术可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
适用对象：第一诊断为已行人工膝关节置换术（ICD-9-CM-3：81.54）。
患者姓名：______ 性别：__ 年龄：___ 门诊号：____ 住院号：_________
住院日期：___年_月_日 出院日期：__年_月_日 标准住院日：14～21天
续表
（岳寿伟）
人工髋关节置换术后康复临床路径，国家卫生和计划生育委员会于2016年12月发布。
已行人工髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51-81.52）。
根据《临床诊疗常规：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床表现：
①下肢运动功能障碍。②站立/步行功能障碍。③日常生活活动能力障碍。
（2）影像学检查：
X线片显示人工髋关节。
分别于入院后1～3天进行初期康复评定，入院后9～11天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。
（1）一般临床情况评定。
（2）康复专科评定：①伤口情况评定；②下肢围度评定；③下肢血液循环状况评定；④髋关节活动度评定；⑤下肢肌力评定；⑥转移/负重能力评定；⑦步态评定；⑧日常生活活动能力评定。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）一般临床治疗。
（2）康复治疗：①安全活动指导与健康教育；②物理因子治疗；③肌力训练；④关节活动度训练；⑤转移能力训练；⑥下肢负重训练；⑦步行训练，包括助行器选择与使用训练；⑧日常生活活动能力训练。
（3）常见并发症处理，如感染治疗、血栓处理，出现骨折、假体脱落、神经损伤等严重并发症和严重合并症时需专科会诊与转诊。
临床路径标准住院日14～21天。
（1）骨科已行人工髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51-81.52），无严重术后并发症和严重合并症。
（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目：
①血常规、尿常规、粪便常规；②肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；③感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；④心电图、胸部X线片；⑤髋关节X线片；⑥下肢静脉血管超声；⑦D-二聚体。
（2）根据具体情况可选择的检查项目：
心肌酶谱、胸部X线片、肺功能、超声心动图等。
（1）无手术相关感染。
（2）下肢功能改善或进入平台期。
（1）出现严重并发症和合并症，需要转入其他专科治疗。
（2）辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。
（3）住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。
（4）既往合并有其他系统疾病，腰椎间盘突出症可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。
适用对象：第一诊断为已行人工髋关节置换术（ICD-9-CM-3：81.51-81.52）。
患者姓名：______ 性别：__ 年龄：___ 门诊号：____ 住院号：_________
住院日期：___年_月_日 出院日期：__年_月_日 标准住院日：14～21天
续表
（岳寿伟）
手外伤康复临床路径，国家卫生和计划生育委员会于2016年12月发布。
手外伤患者。
①手部外伤史；②手部功能障碍；③影像学和电诊断学检查。
分别于入院后1～3天进行初期康复评定，入院后4～15天进行中期康复评定，出院前进行末期康复评定。
（1）患者一般情况：
包括意识、生命体征、睡眠和大小便等基本情况。了解患者总体治疗情况。
（2）康复专科评定：
评定受伤手疼痛、肿胀情况，神经功能和循环功能，在不影响组织愈合的前提下评定关节活动度和肌力等。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。治疗方法包括：①体位摆放；②物理因子治疗；③关节活动度训练；④肌力训练；⑤日常生活活动能力训练。
临床路径标准住院日14～21天。
（1）手外伤。
（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目：
①血常规、尿常规、粪便常规；②肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；③心电图。
（2）根据具体情况可选择的检查项目：
患手X线片、肌电图、局部超声检查、凝血功能、心肌酶谱、胸部X线片、肺功能、超声心动图等。
（1）伤口愈合好，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。
（2）手功能恢复达到平台期。
（1）并发症：
本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因伴有骨折、血管损伤、神经损伤等需延期治疗，如合并神经血管损伤需要一期探查或二期治疗等。
（2）合并症：
老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，伤口愈合或肌腱固定愈合较慢，住院时间延长。
适用对象：第一诊断为手外伤患者。
患者姓名：____ 性别：____ 年龄：____ 门诊号：____ 住院号：__________
住院日期：__年_月_日 出院日期：__年_月_日 标准住院日：10～14天
续表
（岳寿伟）
第一诊断为原发性骨质疏松症（ICD-10：M80-M81），患者同意接受康复治疗。
根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）。
（1）临床表现：骨痛和/或脆性骨折史。
1）疼痛：患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。
2）脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。
3）骨折：脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。
（2）骨密度：临床上采用骨密度测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。双能X线吸收测定法测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的“金标准”。
世界卫生组织推荐的诊断标准：T值用于绝经后妇女和50岁以上男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性，其骨密度水平建议用Z值表示。骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松；符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。
（3）其他影像学提示有骨质疏松。
（4）应排除引起继发性骨质疏松的疾病或其他骨骼疾病。
1）药物：糖皮质激素、免疫抑制剂（环孢素）、抗癫痫药物（尤其是苯巴比妥、苯妥英钠）、促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂、肝素、癌症化疗。
2）内分泌失调：肢端肥大症、肾上腺皮质功能不全、库欣综合征、饮食失调、子宫内膜异位症、甲状旁腺功能亢进、高泌乳素血症、甲状腺功能亢进症、性腺功能减退症（原发或继发性）、糖尿病。
3）胃肠疾病/营养紊乱：酒精性肝病、腹腔疾病、慢性活动性肝炎、慢性胆汁淤积性疾病、胃大部切除术、炎症性肠病、空肠回肠旁路术、吸收不良综合征、胰腺功能不全、肠外营养、原发性胆汁性胆管炎、严重的肝脏疾病、维生素D和/或钙缺乏。
4）骨髓相关的疾病：淀粉样变性、血色素沉着病、血友病、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增多症、多发性骨髓瘤、恶性贫血、结节病、镰状细胞贫血、地中海贫血。
5）器官移植：骨髓、心、肾、肝、肺。
6）其他原因：强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、先天性卟啉症、大疱性表皮松解症、血友病、特发性高钙尿症、特发性脊柱侧凸、多发性硬化症、类风湿关节炎。
7）遗传性疾病：低磷酸酯酶症、成骨不全症、胱硫醚所致胱氨酸尿症。
（1）风险评估：危险因素评估、风险评估［国际骨质疏松症基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）骨质疏松症风险测试、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Selfassessment Tool for Asians，OSTA）］、风险预测［FRAX ® （Fracture Risk Assessment Tool）］、跌倒及其危险因素评估等。
（2）关节活动度评定、肌力评定、心肺功能评定、平衡功能评定、感觉评定。
（3）疼痛评定、日常生活活动能力评定、社会参与能力评定、个体与环境因素评估、生活质量评估。
（4）营养和心理评估。
根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）。
（1）基础措施
1）调整生活方式：
①富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食；②适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗；③避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物；④采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒的疾病和药物；⑤加强自身和环境的保护措施（各种关节保护器）等。
2）基本骨营养补充剂：
钙剂和维生素D。①钙剂：我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1 000～1 200mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg，故平均每日应补充钙剂500～600mg。②维生素D：成年人推荐剂量200IU/d；老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍，故推荐剂量为400～800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1 200IU/d，还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可根据血25（OH）D 3 浓度，补充维生素D。
3）有氧运动、抗阻运动：
对患者的一般情况、营养状况、脏器功能等进行评估，根据实际能力和生活环境设定个体化的康复治疗方案，选择合适的运动方式及运动频率和强度。
（2）药物选择
1）抑制骨吸收药物：①双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等）；②降钙素类（鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素）；③选择性雌激素受体调节剂（SERMs）（雷洛昔芬）；④雌激素类。
2）促进骨形成药物（重组人PTH 1-34 等）。
3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物（雷奈酸锶、维生素K 2 ）。
4）活性维生素D及其类似物。
临床路径标准住院日为7～10天。
（1）第一诊断必须符合原发性骨质疏松症疾病编码（ICD-10：M80-M81）。
（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目
1）血常规、尿常规、粪便常规。
2）肝肾功能、血糖、电解质、血钙、血磷、碱性磷酸酶。
3）骨转换生化标志物：①骨形成标志物，如Ⅰ型原胶原N端前肽（PINP）；②骨吸收标志物，如血清Ⅰ型胶原交联C末端肽（S-CTX）等。
4）胸部X线片、心电图、腹部B超。
5）胸椎、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查。
6）双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部骨密度。
（2）根据患者情况可选择的检查项目
1）红细胞沉降率（简称血沉）、24小时尿钙和尿磷、血气分析、血甲状旁腺激素（PTH）、25（OH）D 3 、1，25（OH） 2 D 3 、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指标。
2）性腺激素。
3）疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择骨扫描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、血尿轻链、肿瘤标志物、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇测定等。
4）放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。
明确诊断，治疗无严重不良反应，基本掌握社区或居家康复方法。
经检查发现继发性骨质疏松的病因或其他骨骼疾病，则退出该路径。
适用对象：第一诊断为原发性骨质疏松症（ICD-10：M80-M81）。
患者姓名：____ 性别：____ 年龄：____ 门诊号：____ 住院号：__________
住院日期：__年_月_日 出院日期：__年_月_日 标准住院日：7～10天
续表
第一诊断为绝经后骨质疏松症（ICD-10：M81.095），患者同意接受康复治疗。
世界卫生组织将绝经后妇女的骨质疏松定义为：绝经后妇女脊柱、髋部或前臂的骨密度值较年轻成年人平均值低2.5个或以上标准差（T值≤-2.5），伴或不伴脆性骨折史。
（1）有脆性骨折史：脆性骨折是在没有重大创伤（如，机动车辆事故）的情况下，从站立高度或更低位置跌倒所引起的骨折。如发生脊柱、髋部、腕部、肱骨、肋骨和骨盆等部位的脆性骨折，不做骨密度测定也可以做出骨质疏松的诊断。椎骨骨折是骨质疏松最常见的临床表现，约2/3的这类骨折没有症状，而是在胸部或腹部X线检查时偶然发现；其他如髋部骨折、桡骨远端骨折及股骨头软骨下不全性骨折也常见。
（2）骨密度（双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部）降低超过2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5）：世界卫生组织定义了低骨量和骨质疏松的诊断阈值，其依据为骨密度测量值相比于年轻成人参考人群的结果（T评分）。在排除其他代谢性骨病的情况下出现脆性骨折，或无既往脆性骨折史的情况下，腰椎（前后位）、股骨颈、髋部和/或桡骨远端33%（1/3）的T值≤-2.5，可诊断骨质疏松症；Z评分是将患者的骨密度与年龄匹配人群进行比较的结果，不作为诊断标准；但是，若Z评分值比平均值低2个标准差以上，则提示需要进一步筛查是否存在引起骨质疏松的因素。
（3）其他影像学提示的骨质疏松。
（4）鉴别诊断：排除年龄和雌激素缺乏以外造成骨量低的原因，例如骨软化症、甲状腺功能亢进和甲状旁腺功能亢进症，并发现潜在可矫正的病因或骨质疏松的其他促成因素。主要需鉴别的疾病：骨密度下降和骨折的其他原因包括骨软化症、恶性肿瘤（如，多发性骨髓瘤）、Paget病和甲状旁腺功能亢进症。通过临床病史、体格检查和实验室检测，可将上述诊断中的大多数与雌激素缺乏相关性骨质疏松区分开来。
（1）骨质疏松及骨折风险评估：危险因素评估、风险评估（IOF骨质疏松症风险测试、亚洲人骨质疏松自我筛查工具）、风险预测（FRAX ® ）、跌倒及其危险因素评估等。
（2）运动康复指导相关评定：关节活动度评定、肌力评定、心肺功能评定、平衡功能评定、感觉评定。
（3）日常生活活动能力相关评定：疼痛评定、日常生活活动能力评定、社会参与能力评定、个体与环境因素评估、生活质量评估。
（4）营养和心理评估。
根据美国临床内分泌医师协会与美国内分泌学会《绝经后骨质疏松症诊断及治疗的临床实践指南（2016）》。
（1）基础措施
1）调整生活方式：
保持充足的饮食钙摄入，建议患者限制酒精摄入，每天不超过2个酒精单位（1个酒精单位等于10ml酒精），避免吸烟或戒烟。保持积极的生活方式，进行每周3次，每次至少持续30分钟的锻炼。
2）基本骨营养补充剂：
年龄≥50岁的女性每天钙摄入量达到1 200mg（包括日常饮食及必要时的钙补充剂）。每天应补充1 000～2 000IU的维生素D 3 以维持合适的血清25（OH）D 3 水平，骨质疏松症患者应保持血清 25（OH）D 3 ≥30ng/ml（推荐范围 30～50ng/ml）。
3）有氧运动、平衡训练、抗阻运动：
对患者的一般情况、营养状况、脏器功能等进行评估，根据实际能力和生活环境设定个体化的康复治疗方案，选择合适的运动方式及运动频率和强度。
（2）药物选择
1）抑制骨吸收药物：
双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等），降钙素类（鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素），选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬），雌激素类。
2）促进骨形成药物：
重组人PTH 1-34 等。
3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物：
雷奈酸锶。
临床路径标准住院日为7～10天。
（1）第一诊断必须符合绝经后骨质疏松症疾病编码（ICD-10：M81.095）。
（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目
1）常规实验室检测项目：血常规、尿常规、粪便常规。
2）代谢相关基础实验室检测项目：肝肾功能、血糖、电解质、血钙、血磷、碱性磷酸酶、白蛋白、总蛋白、肌酐。
3）25（OH）D 3 。
4）其他常规检查：胸部X线片、心电图、腹部B超。
5）脆性骨折筛查：胸椎、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查。
6）骨密度检查：双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部骨密度。
（2）根据患者情况可选择的检查项目
1）血沉、24小时尿钙和尿磷、血气分析、血甲状旁腺激素、1，25（OH） 2 D 3 、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指标。
2）骨转换生化标志物：PINP、S-CTX等。
3）性腺激素：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E 2 ）、孕酮（P）、睾酮（T）、催乳素（PRL）等。
4）疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择骨扫描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇测定等。
明确诊断，治疗无严重不良反应，基本掌握社区或居家康复方法。
经检查发现其他继发性骨质疏松的病因或其他骨骼疾病，则退出该路径。
适用对象：第一诊断为绝经后骨质疏松症（ICD-10：M81.095）。
患者姓名：____ 性别：__ 年龄：__ 门诊号：____ 住院号：__________
住院日期：___年___月___日 出院日期：___年___月___日 标准住院日：7～10天
续表
续表
第一诊断为药物性骨质疏松症（ICD-10：M80.495），患者同意接受康复治疗。
根据2013年中华医学会风湿病学分会发布的《糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识》。
（1）临床表现：糖皮质激素性骨质疏松的临床表现与其他原因引起的骨质疏松相同。皮质激素能够增加骨质吸收和减少骨形成，内源性（即库欣综合征）或外源性长期糖皮质激素过量均可导致骨质疏松和骨折。典型症状包括：
1）疼痛：患者可有腰背痛或周身骨骼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走困难。
2）脊柱变形：骨质疏松严重者可有身高变矮、驼背、脊柱畸形和伸展受限。
3）脆性骨折：骨折常见部位为胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。
（2）糖皮质激素性骨质疏松的特点
1）糖皮质激素使用初期即可发生骨质疏松，骨量丢失在治疗第1年最明显（骨量丢失率12%～20%），以后每年丢失约3%。
2）糖皮质激素剂量越大，骨量丢失越多。
3）包括吸入治疗在内的糖皮质激素治疗无安全阈值。
4）停用糖皮质激素后骨量可部分恢复。
5）骨折与骨密度不平行。
（3）骨密度（双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部）降低超过2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5）。
（4）除外其他原因导致的骨折及骨质疏松。
（1）骨质疏松及骨折风险评估：危险因素评估、风险评估（IOF骨质疏松症风险测试、亚洲人骨质疏松自我筛查工具）、风险预测（FRAX ® ）、跌倒及其危险因素评估等。
（2）运动康复指导相关评定：关节活动度评定、肌力评定、心肺功能评定、平衡功能评定、感觉评定。
（3）日常生活活动能力相关评定：疼痛评定、日常生活活动能力评定、社会参与能力评定、个体与环境因素评估、生活质量评估。
（4）营养和心理评估。
根据2017年美国风湿病学会关于类固醇性骨质疏松症的预防和治疗推荐。
（1）基础措施
1）调整生活方式：
保持充足的饮食钙摄入，建议患者限制酒精摄入，每天不超过2个酒精单位（1个酒精单位等于10ml酒精），避免吸烟或戒烟。保持积极的生活方式，进行每周3次，每次至少持续30分钟的锻炼。
2）基本骨营养补充剂：
对于接受糖皮质激素治疗（使用任意剂量的糖皮质激素，且预期疗程≥3个月）的患者，应通过膳食和/或补充剂维持1 200mg/d的总钙摄入量及800U/d的维生素D摄入量。
3）有氧运动、平衡训练、抗阻运动：
对患者的一般情况、营养状况、脏器功能等进行评估，根据实际能力和生活环境设定个体化的康复治疗方案，选择合适的运动方式及运动频率和强度。
（2）药物选择
1）双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等）：
双膦酸盐是预防和治疗糖皮质激素性骨丢失的一线药物，尤其是阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠。对于不能耐受口服双膦酸盐或难以完成其给药要求的患者，也可选择静脉用唑来膦酸。
2）甲状旁腺激素适应证：
①在启用糖皮质激素之前存在严重骨质疏松（T值≤-3.5，或即使患者无骨折，T值≤-2.5且有脆性骨折）；②存在骨质疏松（T值小于-2.5），并且不能耐受口服或静脉用双膦酸盐或有使用双膦酸盐的相对禁忌证（食管失弛缓症、食管硬皮病、食管狭窄）；③其他骨质疏松治疗无效。
3）激素替代治疗：
糖皮质激素可减少性类固醇激素的生成。对于闭经和雌激素过少（因为下丘脑性闭经或原发性卵巢功能不全）的女性或者确诊性腺功能减退的男性，可以使用相应的激素替代治疗。
临床路径标准住院日为7～10天。
（1）第一诊断必须符合糖皮质激素性骨质疏松症疾病编码（ICD-10：M80.495）。
（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目
1）常规实验室检测项目：血常规、尿常规、粪便常规。
2）25（OH）D 3 。
3）其他常规检查：胸部X线片、心电图。
4）脆性骨折筛查：胸椎、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查。
5）骨密度检查：双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部骨密度。
（2）根据患者情况可选择的检查项目
1）肝肾功能、血糖、电解质、血钙、血磷、碱性磷酸酶、白蛋白、总蛋白、肌酐、血沉、24小时尿钙和尿磷、血气分析、血甲状旁腺激素、1，25（OH） 2 D 3 、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等。
2）骨转换生化标志物：PINP、S-CTX等。
3）性腺激素：FSH、LH、E 2 、P、T、PRL 等。
4）疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择骨扫描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇测定等。
明确诊断，治疗无严重不良反应，基本掌握社区或居家康复方法。
经检查发现其他继发性骨质疏松的病因或其他骨骼疾病，则退出该路径。
适用对象：第一诊断为糖皮质激素性骨质疏松症（ICD-10：M80.495）。
患者姓名：______ 性别：__ 年龄：___ 门诊号：____ 住院号：__________
住院日期：___年_月_日 出院日期：__年_月_日 标准住院日：7～10天
续表
（陈丽霞）
第一诊断为粘连性肩关节囊炎（ICD-10：M75.000）。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
①肩关节痛；②运动功能障碍；③日常生活活动能力障碍。
肩关节X线平片、CT或MRI检查。
（1）临床一般情况评定。
（2）康复专科评定：①疼痛评定；②肩关节活动度评定；③肌力评定；④Constant-Murley肩关节功能评分；⑤日常生活活动能力评定。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床一般治疗。
（2）康复治疗：①物理因子治疗；②手法治疗；③运动疗法；④作业治疗；⑤注射治疗；⑥矫形器等辅助器具装配；⑦健康教育。
（1）第一诊断必须符合粘连性肩关节囊炎（ICD-10：M75.000）。
（2）如患有其他疾病，但门诊治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目：肩关节正侧位X线。
（2）根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：肩关节MRI、CT。
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（1）症状、体征明显缓解或消失。
（2）功能恢复进入平台期。
（3）康复治疗6周无效。
（1）粘连性肩关节囊炎病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。
（2）辅助检查结果异常，需要复查，导致门诊康复治疗暂停。
（3）门诊治疗期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致门诊康复治疗暂停。
（4）既往合并有其他系统疾病，粘连性肩关节囊炎可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致康复治疗暂停。
适用对象：第一诊断为粘连性肩关节囊炎（ICD-10：M75.000）。
患者姓名：____ 性别：__ 年龄：__ 门诊号：______
首次康复治疗日期：__年_月_日 末次康复治疗日期：__年_月_日
（谢 青）
第一诊断为肩袖损伤（ICD-10：S46.002）。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
①肩关节痛；②运动功能障碍；③日常生活活动能力障碍。
肩关节X线平片、MRI或CT检查。
（1）临床一般情况评定。
（2）康复专科评定：①疼痛评定；②肩关节活动度评定；③肌力评定；④Constant-Murley肩关节功能评分；⑤日常生活活动能力评定。
根据《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。
（1）临床一般治疗。
（2）康复治疗：①物理因子治疗；②手法治疗；③运动疗法；④作业治疗；⑤注射治疗；⑥健康教育。
（1）第一诊断必须符合肩袖损伤（非手术治疗）（ICD-10：S46.002）。
（2）如患有其他疾病，但门诊治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（1）必需的检查项目：①肩关节正侧位及出口位X线；②肩关节MRI。
（2）根据患者病情及具体情况可选择的检查项目：①肩关节CT；②肌电图检查。
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（1）症状、体征明显缓解或消失。
（2）功能恢复进入平台期。
（3）康复治疗6周无效。
（1）肩袖损伤病情严重，康复治疗无效，需转入其他专科治疗。
（2）辅助检查结果异常，需要复查，导致门诊康复治疗暂停。
（3）门诊治疗期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致门诊康复治疗暂停。
（4）既往合并有其他系统疾病，肩袖损伤可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致康复治疗暂停。
适用对象：第一诊断为肩袖损伤（ICD-10：S46.002）。
患者姓名：____ 性别：__ 年龄：__ 门诊号：______
首次康复治疗日期：__年_月_日 末次康复治疗日期：__年_月_日
（谢 青）