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风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是指由于风湿热重度发作或反复发作，累及心脏瓣膜而造成的心脏瓣膜病变。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中的1个或几个瓣膜狭窄和/或关闭不全。患病初期常常无明显的症状，后期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、咳粉红色泡沫痰，常见并发症包括心房颤动、血栓栓塞、脑梗死、心力衰竭等。
风湿性心脏病的抗栓治疗中，特别是对于行机械瓣置换术后的患者，维生素K拮抗剂华法林仍然是目前唯一的选择。长期应用华法林抗凝的患者在需要进行有创检查或操作时，药物导致的凝血功能障碍会增加围手术期的出血风险，而中断药物治疗又会增加血栓栓塞风险。面对此类患者，临床药师应在术前充分评估患者的血栓和出血风险，根据评估结果决定围手术期的抗凝治疗方案，并结合患者的个体化情况进行抗凝管理和全程药学监护，保障患者围手术期用药安全。
患者，女性，65岁。身高154cm，体重52.2kg，BMI 22.0kg/m 2 。入院时间为2020年6月9日，出院时间为2020年7月2日。
患者2007年无明显诱因出现心悸、胸闷、气短，伴有胸骨后烧灼感，活动后加重，休息可减轻。心脏彩超示风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄。2007年4月于医院行经球囊二尖瓣扩张术，术后规律服用抗凝血药。2009年上述症状加重，心脏彩超示二尖瓣狭窄，于2009年2月行二尖瓣生物瓣置换术，术后规律服用华法林钠、地高辛、螺内酯，症状控制尚可。2012年再次出现上述症状，心脏彩超示二尖瓣生物瓣关闭不全，于2012年12月行二尖瓣机械瓣置换术，术后规律服用地高辛、华法林等药物。此后间断出现胸闷、气短等症状，多次于医院住院治疗，经药物治疗后症状可改善。近半个月活动后心悸症状明显，心率最高150次/min，伴活动后胸闷、气短，于当地医院住院治疗，症状有改善。现为进一步诊疗以“风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，心功能不全”收入心血管内科。
体温36.6℃，脉搏58次/min，呼吸18次/min，血压169/85mmHg。胸前区有一长约19cm的竖行手术瘢痕；叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率58次/min，律齐，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。
心电图（2020年6月9日）示窦性心动过缓，ST-T段改变。凝血功能示INR 4.11，D-D 0.19mg/L；血生化示TG 6.75mmol/L，Cr 175.4μmol/L，UA 708.6μmol/L，NT-proBNP 3 093.0ng/L。
风湿热病史40余年；高脂血症病史17年，间断服用调血脂药；甲状腺功能减退症病史12年，现口服左甲状腺素钠片替代治疗；2型糖尿病病史6年，现予甘精胰岛素注射液14U q.n.，血糖控制差；慢性肾功能不全病史5年，现服用尿毒清颗粒、百令胶囊治疗；近半年发现血压升高，最高血压180/110mmHg，未规律治疗。
父亲已故，曾患有高血压；母亲健在，患有冠心病；2弟2妹健在，1弟患有心肌梗死。家族中无传染病及其他遗传病病史。
否认药物、食物过敏史。
否认。
①风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，心功能Ⅱ级；②心律失常，心房扑动，心房颤动；③2型糖尿病；④高脂血症；⑤甲状腺功能减退症；⑥高血压（3级，很高危）；⑦慢性肾功能不全（CKD 4期）。
①风湿性心脏病，二尖瓣置换术后，心功能Ⅱ级；②心律失常，心房扑动，心房颤动，房性期前收缩，室性期前收缩；③2型糖尿病；④高脂血症；⑤甲状腺功能减退症；⑥高血压（3级，很高危）；⑦慢性肾功能不全（CKD 4期）；⑧胆囊多发结石。
主要治疗药物见表3-2。
表3-2 主要治疗药物
续表
注：i.h.为皮下注射；i.v.为静脉注射；i.v.gtt.为静脉滴注；p.o.为口服；q.d.为每日1次；b.i.d.为每日2次；t.i.d.为每日3次；q.o.d.为隔日1次；s.t.为临时用1次；q.12h.为每12小时1次。
患者为老年女性，风湿性心脏病病史13年，二尖瓣机械瓣置换术后8年，术后规律服用地高辛、华法林等药物。近半个月活动后心悸症状明显，伴活动后胸闷、气短。心电图监测提示阵发性房颤，窦性心动过缓。同时，患者合并多种慢性基础疾病，包括高血压病、高脂血症、2型糖尿病、甲状腺功能减退症、慢性肾功能不全等。
根据《中国血栓性疾病防治指南》，机械瓣置换术后患者应长期应用华法林进行抗凝治疗，并定期监测INR。患者入院查凝血指标提示INR 4.11，超过治疗目标上限，建议患者暂停用药并继续监测。患者长期服用地高辛强心治疗，本次入院心电图提示窦性心动过缓，不能排除洋地黄类药物过量所致，予以暂时停药并复查地高辛的血药浓度。
患者同时患有多种基础疾病，入院后延续原有的补充甲状腺素、降血糖、护肾治疗。检验提示高甘油三酯血症、高尿酸血症，对症给予非诺贝特片、非布司他片进行调血脂、降尿酸治疗，治疗方案合理。后续应进一步监测血压、血脂、血糖、尿酸与肝、肾功能等指标，调整慢性病长期用药。
华法林是该患者预防血栓栓塞的唯一可选的抗凝血药，但其具有治疗窗窄、剂量-反应多变、与多种药物和食物可发生相互作用、需要长期监测INR等缺点。患者本次入院INR出现波动，应及时分析原因并加强监测，及时调整剂量，避免血栓和出血风险。同时在院期间，新增药物需考虑是否易与华法林发生相互作用，如需行有创检查或操作，应在术前充分评估患者的血栓和出血风险，根据评估结果决定围手术期的抗凝治疗方案。
地高辛的治疗窗窄，个体差异大。老年人的器官功能和药物代谢能力减退，且常合并多种疾病和多重用药的情况，易发生电解质紊乱、低氧血症，洋地黄类药物中毒的风险增加。不良反应常出现于地高辛的血药浓度＞ 2.0μg/L时，但低钾、低镁、心肌缺血、甲状腺功能减退时即使血药浓度较低也可发生中毒。患者日常口服地高辛片0.125mg q.d.，入院时频发心动过缓，应及时复查地高辛的血药浓度，并结合患者的临床表现区分是地高辛中毒还是病情变化所致，及时调整治疗方案。
患者需长期应用多种慢性病治疗药物，入院及时对其进行依从性评价，用药依从性评分为4.5分，提示依从性差，应及时分析原因并有针对性地进行患者教育。入院后新增非诺贝特片、非布司他片进行调血脂、降尿酸治疗，注意监测患者的肝、肾功能，并告知患者注意观察是否有肌酸、肌痛、关节痛等症状。针对患者的基础疾病，应进一步监测血压、血脂、血糖、尿酸及肝、肾功能等指标，以评价药物的安全性与有效性，并根据结果及时调整相应的治疗方案。
患者无明显的心悸、胸闷症状，心率92次/min，血压121/53mmHg，二尖瓣听诊区可闻及少许收缩期杂音，其余查体无明显异常。今晨2时突发头晕，发作时心率35次/min，数分钟后可自行缓解。
心脏超声提示左心室舒张末期内径61mm，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）59%，主肺动脉内径29mm。二尖瓣机械瓣置换术后，左心扩大，主肺动脉增宽，主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度反流。心电图示窦性心动过缓伴不齐，ST-T改变（Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 4 ～V 6 ），V 3 导联 S波增深，心电轴右偏，aVL导联Q波。
血常规：
Hb 109g/L；凝血功能：APTT 50.5秒，PT 46.1秒，INR 4.11，D-D 0.19mg/L；血生化：总胆固醇（total cholesterol，TC）4.91mmol/L，TG 6.75mmol/L，LDL-C 1.58mmol/L，GGT 63.6U/L，BUN 12.88mmol/L，Cr 175.4μmol/L，UA 708.6μmol/L，NT-proBNP 3 093.0ng/L；抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）1∶320阳性；ESR 26mm/h；地高辛的血药浓度1.27μg/L。
治疗方案调整与药学监护点：
患者二尖瓣机械瓣置换术后，长期服用华法林进行抗凝治疗，本次入院监测INR 4.11，高于目标范围（2.0～3.0），应暂停应用并继续监测INR，根据监测结果及时恢复用药。血生化提示甘油三酯＞ 5.65mmol/L，立即启用非诺贝特进行降血脂治疗，其间注意监测患者的肝、肾功能，并告知患者注意观察是否有肌酸、肌痛、肌无力等症状。尿酸水平高，加用非布司他治疗，定期监测相关指标。患者长期应用地高辛片，查血药浓度为1.27μg/L，高于指南推荐浓度（0.5～0.9μg/L）。患者频发窦性心动过缓，监测心率为40～50次/min，目前心率偏低不能完全除外地高辛所致，药师建议暂停用该药，继续监测患者的心率变化，复查心电图。入院后血压最高170/100mmHg，复测可降至140/80mmHg，暂未加用抗高血压药。
患者诉晨起有头晕症状，夜间有咳嗽，心率92次/min，血压116/46mmHg，二尖瓣听诊区可闻及少许收缩期杂音，其余查体无明显异常。空腹血糖8.8mmol/L，餐后血糖16.0mmol/L，全血糖化血红蛋白10.0%。心电图示窦性心动过缓伴心律不齐，P波不明显。
治疗方案调整：
患者心房纤维化明显，伴阵发性房颤，完善动态心电图检查进一步明确心动过缓的原因，指导治疗。患者血糖控制不佳，请内分泌科会诊，加用药物利格列汀片5mg p.o. q.d.及谷赖胰岛素注射液6U i.h. t.i.d.（餐前）。
药学监护点：
患者的糖化血红蛋白为10.0%，提示近3个月患者血糖控制不佳；且患者的肌酐为175.4μmol/L，计算肾小球滤过率为25.89ml/（min·1.73m 2 ），肾功能不全患者应用利格列汀片不需调整剂量，应用5mg的日剂量合理。患者调整降血糖方案后应增加血糖监测次数，根据血糖情况调整胰岛素的剂量，防止低血糖。
患者无心悸、胸闷等症状，心率49次/min，血压155/45mmHg，二尖瓣听诊区可闻及少许收缩期杂音。动态心电图结果回报：窦性心动过缓，房性期前收缩，室性期前收缩，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 2 ～V 6 导联ST-T段压低0.10～0.225mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V 2 ～V 6 导联T波倒置。凝血功能：INR 1.5。
治疗方案调整：
目前患者的心率偏低，24小时平均心率47次/min，夜间最低心率约33次/min，有头晕症状，请心内电生理组评估病情，认为有安装心脏起搏器的指征，择期手术，入院后停用华法林未恢复，给予达肝素钠桥接抗凝治疗。
药学监护点：
患者择期行心脏起搏器植入术，围手术期给予达肝素钠桥接抗凝。临床药师分析患者的血栓和出血风险为血栓风险高危、出血风险中危。查阅指南和相关研究文献，结合患者情况建议停用达肝素钠桥接抗凝，恢复应用华法林，继续严密监测INR，术前维持INR≤3.0。通过与医生沟通，医生接受药师建议，根据INR监测情况择期恢复华法林应用并继续监测INR。
患者无明显的头晕、胸闷等症状，诉右手腕关节疼痛，皮温高，稍肿胀，皮肤发红，右手指端关节肿大。体温36.7℃，心率68次/min，血压133/60mmHg，二尖瓣听诊区可闻及少许收缩期杂音。抗核周因子抗体阴性，抗角蛋白抗体阴性，抗环瓜氨酸肽抗体＜ 25U/ml，类风湿因子12.8IU/ml。血常规：Hb 86g/L；血生化：BUN 8.81mmol/L，Cr 154.2μmol/L，NT-proBNP 1 399.0ng/L；凝血功能：INR 1.31。
治疗方案调整：
患者于6月15日突发心房颤动，临时给予艾司洛尔静脉泵入，后转复为窦性心律。近2日监测血压偏高，予β受体拮抗剂酒石酸美托洛尔片12.5mg p.o. b.i.d.治疗。采纳临床药师建议，于6月15日停用达肝素钠注射液，恢复华法林3mg p.o. q.o.d.（单日）+ 1.5mg p.o. q.o.d.（双日），今日复查INR偏低，调整华法林的剂量为3mg p.o. q.d.治疗。患者腕关节疼痛，自服依托考昔片60mg对症治疗。
药学监护点：
继续注意监测血压、心率、凝血功能变化，择期行心脏起搏器植入术。患者近期右侧腕关节局部红肿压痛，查类风湿因子、类风湿三项检查均为阴性，排除类风湿关节炎，考虑痛风发作的可能性大，应用依托考昔后效果尚可。药师考虑该患者肾功能不全，应用该药有加重肾损伤的风险，不建议继服用。根据药师建议，调整用药为秋水仙碱片0.5mg p.o. b.i.d.治疗，监测肿痛缓解情况，并嘱患者低嘌呤饮食，规律药物治疗。
患者今日于局麻下行永久性双腔起搏器植入术，手术过程顺利，右侧股静脉及左侧腋静脉伤口无渗血、渗液，患者未诉不适。术后继续给予抗感染治疗，并行心电监护。
治疗方案调整与药学监护点：
围手术期给予头孢呋辛预防感染，暂停华法林用药1次，于术后12小时恢复使用，注意监测凝血指标，及时发现血栓或出血事件。患者术后心电监护示房颤心律，心室率约108次/min，给予盐酸胺碘酮静脉应用，转复窦性心律，继续予以心电监护。
患者术后生命体征平稳，无明显不适，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，心律不齐，心室率约125次/min，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。凝血功能：INR 2.25；血生化：BUN 8.81mmol/L，Cr 133.2μmol/L，UA 297.3μmol/L，TC 3.57mmol/L，TG 2.03mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）0.42mmol/L，LDL-C 2.29mmol/L，钾4.78mmol/L。
治疗方案调整与药学监护点：
目前患者仍为房颤心律，序贯给予口服盐酸胺碘酮片0.2g p.o. t.i.d.治疗，并给予静脉用艾司洛尔稳定心室率治疗，继续关注患者的心率、心电图变化。复查INR 2.25，较前升高，临床药师考虑患者联合应用胺碘酮和华法林，前者可影响华法林经肝代谢消除，从而增强华法林的抗凝作用。根据药师建议，调整华法林的剂量为3mg、1.5mg隔日交替应用。患者腕关节疼痛明显好转，暂停用秋水仙碱，继续监测血清尿酸水平。
患者诉间断胸闷、气短，体温36.9℃，心率89次/min，血压132/84mmHg，SO 2 97%，心电监护示心房颤动，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。血常规：Hb 91g/L，RBC 3.21 × 10 12 /L，WBC 6.26 × 10 9 /L，N% 73.4%，L% 18.2%；CRP 4.33mg/L，IL-6 8.13ng/L；凝血功能：INR 3.38；血生化：GPT 45.4U/L，GOT 126.4U/L，GGT 61.9U/L，BUN 9.14mmol/L，Cr 140.4μmol/L，UA 314.6μmol/L，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）289.2U/L，CK 85.1U/L，CK-MB 1.75μg/L，NT-proBNP 9 468.0ng/L，钾4.80mmol/L。
治疗方案调整：
患者间断胸闷、气短，脑利钠肽前体水平较前明显升高，加用地高辛片0.062 5mg q.d.强心治疗，并给予呋塞米片利尿治疗。INR超过目标值上限，暂停用华法林。复查血红蛋白低，结合患者肾功能不全病史，考虑肾性贫血的可能性大，加用琥珀酸亚铁片和叶酸片补充治疗。查氨基转移酶水平高，加用保肝药多烯磷脂酰胆碱胶囊。
药学监护点：
继续监测出入量、脑利钠肽前体及心肌酶变化，评估抗心力衰竭治疗效果。加用小剂量地高辛片，注意观察是否出现洋地黄中毒情况，及时复查血药浓度。患者应用华法林后，INR波动明显，停用华法林并继续监测INR，查华法林相关基因多态性指导药物应用。行补铁治疗，建议餐时或餐后服用铁剂，以减轻对胃部的刺激性，且告知患者可能出现便秘及黑便情况，查患者的血清铁、转铁蛋白等指标，并监测血红蛋白。患者的氨基转移酶较前明显升高，考虑可能与药物胺碘酮的应用相关，继续监测氨基转移酶水平。
患者无明显的心悸、胸闷等症状，体温36.7℃，心率110次/min，血压124/85mmHg，空腹血糖6.4mmol/L。心电监护示心房颤动，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。血常规：Hb 90g/L，RBC 3.08 × 10 12 /L，WBC 3.79 × 10 9 /L，N% 70.2%，CRP 0.73mg/L；凝血功能：INR 4.29；血生化：GPT 48.7U/L，GOT 49.1U/L，GGT 52.9U/L，BUN 10.30mmol/L，Cr 147.6μmol/L，UA 278.7μmol/L，脑利钠肽前体5 851.0ng/L；华法林相关基因多态性： CYP2C9 *1/*1，VKORC1-1639AA。
治疗方案调整与药学监护点：
患者近期心电监护示房扑、房颤心律，伴快速心室率，临时给予去乙酰毛花苷注射液静脉推注后心室率减慢，复查心电图示起搏器心律，后再次转为房扑心律。目前治疗给予酒石酸美托洛尔片25mg b.i.d.稳定心室率，胺碘酮0.2g b.i.d.控制心律失常，地高辛片0.125mg q.d.强心，昨日临时加用艾司洛尔改善心室率，心率波动于60～90次/min。今日调整β受体拮抗剂为高选择性的比索洛尔7.5mg q.d.控制心室率，继续关注患者的心电图、心率与心律变化。患者停用华法林已2日，但复查INR仍偏高，继续停用，监测INR。目前患者无再发胸闷、气短，症状较前明显减轻，现给予口服利尿药治疗，出入量基本平衡，继续关注患者的出入量、脑利钠肽前体及症状。
患者无胸闷、气短等症状，体温36.5℃，心率96次/min，血压123/69mmHg，房颤心律，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。血常规：Hb 103g/L，RBC 3.51 × 10 12 /L，WBC 4.79 × 10 9 /L，N% 65.8%；凝血功能：INR 1.57；血生化：BUN 10.28mmol/L，Cr 147.8μmol/L，UA 271.0μmol/L，钾4.18mmol/L，脑利钠肽前体1 779.0ng/L。
治疗方案调整与药学监护点：
现患者仍为房颤心律，心室率控制尚可，调整胺碘酮的剂量为0.2g q.d.，继续进行心电监护，关注心律、心率变化。26日复查INR 2.5，恢复华法林片1.5mg p.o. q.d.抗凝治疗，监测INR变化。复查血红蛋白较前无明显下降，继续给予铁剂及叶酸片治疗，定期复查血常规。
患者一般情况可，无心悸、胸闷、气短等症状，体温36.6℃，呼吸18次/min，脉搏63次/min，血压130/62mmHg。双肺呼吸音清，未闻及明显的干、湿啰音，房颤心律，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
出院带药：
华法林钠片1.5mg p.o. q.d.，盐酸胺碘酮片0.2g p.o. q.d.，地高辛片0.125mg p.o. q.d.，富马酸比索洛尔片10mg p.o. q.d.，呋塞米片20mg p.o.q.o.d.，左甲状腺素钠片100μg p.o. q.d.，百令胶囊2g p.o. t.i.d.，尿毒清颗粒5g p.o.t.i.d.，非布司他片 20mg p.o. q.d.，非诺贝特片（Ⅲ）160mg p.o. q.d.，利格列汀片5mg p.o. q.d.，甘精胰岛素注射液8U i.h. q.n.，谷赖胰岛素注射液6U i.h. t.i.d.，叶酸片5mg p.o. b.i.d.，琥珀酸亚铁片0.1g p.o. t.i.d.。
用药教育：
①向患者交代坚持规律服药的必要性，不可擅自停药或更改剂量。②应用华法林抗凝，维持INR在2.5左右，出院后3日复查INR，稳定前应每周复查1～2次，逐步延长至每月复查1次，终身复查，根据结果由医生或药师指导调整剂量。③长期应用地高辛，注意监测心率、心律、生化、体征，注意有无洋地黄中毒征象，并定期复查药物浓度。④长期应用胺碘酮应注意皮肤、甲状腺、肺、肝脏、神经系统、眼等相关不良反应。⑤应用多种降血糖药控制血糖，应注意监测血糖水平，日常注意预防低血糖。⑥出院1周复查血常规、肝和肾功能、电解质水平，根据结果调整药物；此后规律监测血压、心率、血脂、血糖、尿酸、电解质、肝和肾功能、心肌酶、脑利钠肽前体等指标，出院后3个月复查超声心动图、24小时动态心电图等检查，每3个月复查甲状腺功能，每6个月复查胸片。⑦注意休息，适量运动，3个月内左臂避免负重或剧烈活动，保持低盐、低脂、低嘌呤的糖尿病饮食，注意日常绿色蔬菜摄入保持稳定。
患者为老年女性，主因“间断心悸、胸闷、气短13年，再发加重半个月”入院。既往“风湿性心脏病，二尖瓣机械瓣置换术后”病史明确，长期口服华法林进行抗凝治疗。本次入院后频发窦性心动过缓且伴头晕症状，经病情评估，认为有安装心脏起搏器的指征，择期行心脏永久性双腔起搏器植入术。临床药师参与患者围手术期全程抗凝管理与华法林药物调整，确保患者围手术期未出现血栓与出血事件。患者术后房颤复发，加用胺碘酮转复心律、β受体拮抗剂控制心率；后出现氨基转移酶升高，予以对症保肝治疗后好转；针对患者的基础疾病调整药物治疗，复查血压、血脂、血糖、尿酸、肾功能等指标均较入院好转。出院前患者自觉症状明显好转，仍为房颤心律，心室率控制在60～70次/min，血压控制在130/80mmHg以内，无胸闷、心悸、头晕等不适。
总结该患者住院期间的药物治疗，主要包括以下4个方面。
心脏起搏器是一种心脏植入型电子装置（cardiovascular implantable electronic device，CIED）。近年来，CIED植入已成为心脏性猝死预防、心律失常诊断和治疗的重要手段之一。接受CIED植入的患者可能引发中至高危的动脉血栓栓塞风险，特别是冠心病、心房颤动、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、机械瓣膜置换术后的患者。另外由于术中可能损伤静脉血管内皮，激活外源性凝血途径，术后制动与体位限制亦较易诱发静脉血栓。同时，CIED植入术中也伴有出血风险，术后可能发生出血并发症，如皮下淤血、囊袋血肿、胸腔积血等。而一旦发生囊袋血肿，感染的风险也会大大增加，严重者甚至可能导致装置的整体移除。因此，做好CIED植入围手术期的抗凝治疗管理对于预防手术可能造成的血栓和出血风险至关重要。
患者因风心病累及二尖瓣，行机械瓣置换术后并伴阵发性房颤，属于血栓栓塞风险高危人群。以HAS-BLED评分评估患者抗凝的出血风险为2分，高出血风险；CIED植入术围手术期的出血风险为中低危，综合评价患者围手术期的出血风险为中高危。如上所述，患者围手术期的血栓风险高于出血风险。
根据美国胸科医师协会第9版抗栓治疗与血栓预防指南推荐，对于长期口服华法林的患者，术前应对其手术出血风险及停用华法林后的血栓栓塞风险进行综合评估，高出血风险患者需术前5日停用华法林，若同时存在高血栓栓塞风险，在中断华法林治疗后需要进行桥接抗凝，术后12～24小时恢复使用华法林。但随后的BRUISE CONTROL研究证实，围手术期持续华法林治疗组的囊袋血肿发生率显著低于肝素桥接治疗组。多个研究与相关meta分析也显示，肝素桥接替代治疗与持续应用华法林相比，明显增加出血并发症的风险，而血栓栓塞事件的发生率无明显差异。相关国际指南也推荐对于CIED植入围手术期，血栓风险高危患者无需停用华法林，仅需在手术当日维持INR不高于治疗上限即可。经查阅以上指南与研究，临床药师与主治医生进行沟通，确定患者围手术期抗凝无需停药进行肝素桥接，继续坚持华法林治疗，积极监测凝血功能，术前保证INR≤3.0。
第9版抗栓治疗与血栓预防指南建议二尖瓣机械瓣置换患者长期服用华法林抗凝，推荐INR目标值为3.0（范围为2.5～3.5）。而《中国血栓性疾病防治指南》（2018年版）基于华西医院牵头的“中国人心脏机械瓣膜置换术后低强度抗凝治疗临床研究”结果，建议我国二尖瓣机械瓣置换患者的INR目标值为2.0（范围为1.5～2.5），此时出血和血栓事件的发生率最低。综合以上指南与医生建议，确定该患者的INR目标值为2.5（范围为2.0～3.0）。
患者入院查INR 4.11，超出目标值上限，临床药师分析其原因可能与患者日常依从性差、饮食变化大、监测不规律等因素相关，及时停用华法林并继续监测。后根据监测结果加用华法林并不断调整剂量，术前复查INR 2.25，19日手术当日暂停1次。手术过程顺利，但术后当日患者心房颤动复发，给予胺碘酮转复。20日起华法林延续术前剂量。22日复查INR 3.38，立即停用华法林，2日后复查INR 4.29，药师分析可能因胺碘酮抑制华法林经肝药酶代谢，导致华法林在体内蓄积，引起抗凝作用增强所致。考虑患者的INR波动较大，临床药师建议复查华法林相关基因多态性指导用药，结果示 CYP2C9 *1/*1，VKORC1-1639AA，根据国际华法林药物基因组学联合会的剂量公式，计算推荐初始应用的周剂量为18mg。26日INR降至2.5，考虑患者多次出现INR过高，联合应用胺碘酮可能增强华法林的药效，且存在VKORC1-1639AA纯合子突变，药师建议华法林的剂量减为1.5mg p.o. q.d.，继续监测。28日INR 1.57，后缓慢升高，出院前INR 1.82，建议患者出院后3日复查INR，并坚持长期监测，根据结果调整药物。
除华法林外，患者在院期间还应用了地高辛和胺碘酮。两者均具有半衰期长、相互作用多、治疗窗窄、个体差异大、易发生不良反应等特点，均属于高危药物。且两者存在药物相互作用，由于胺碘酮可能作用于肾脏P糖蛋白，抑制地高辛外排，从而增加其体内浓度。因此，再次加用地高辛时，药师建议先减量为1/4片，后根据患者病情逐渐加为1/2片，并严密观察是否有洋地黄中毒的症状。患者应用胺碘酮后出现氨基转移酶升高，考虑与药物应用相关，及时加用保肝药后好转，未造成严重后果。
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（张筱璇）