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支气管扩张症是由于各种原因引起支气管树病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症。临床表现为持续或反复咳嗽、咳痰，有时伴有咯血，其中大咯血是最为严重的症状，可造成呼吸道窒息，危及生命。
垂体后叶粉是牛、猪等动物垂体后叶经脱水、干燥、研细，并溶于冰醋酸溶液，提取、滤过后制得的无菌溶液，由缩宫素（oxytocin）和血管升压素（vasopressin）组成，后者可通过激活位于血管平滑肌细胞中的1A型受体使血管收缩而发挥止血作用。其常见不良反应为恶心、呕吐、头晕、头痛、血压升高、低钠血症等，其中血钠水平的降低易被忽视，轻者可无明显症状，重者可出现神志不清、谵妄、昏迷等精神异常。现分享临床药师对一例支气管扩张伴咯血患者使用垂体后叶注射液后出现低钠血症及精神异常的药学监护，旨在为安全用药提供参考。
患者，男性，36岁，体重65kg。主因“咳嗽、咳痰4个月，咯血5日”于2020年2月12日入院。患者近4个月反复出现咳嗽、咳黄绿色痰，未重视。5日前再次出现咳嗽、咳痰，伴咯血，多为痰中带鲜红色血，就诊于当地医院，诊断为“支气管扩张”，给予抗感染等对症支持治疗，症状无明显改善。今日再次出现咯血，为整口鲜血，量最多约150ml，伴胸闷，无畏寒、发热，无盗汗、乏力、午后低热，为进一步治疗入院。
16岁时患肺结核，治疗后好转。否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病病史。否认药物、食物过敏史。
血常规示 WBC 10.42 × 10 9 /L，N% 83.30%，RBC 5.38 × 10 12 /L。胸部X线片（正位）示双肺下叶支气管扩张伴感染。
体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压120/78mmHg。神志清楚，言语流利，对答切题，无精神异常。口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿啰音。心率82次/min，节律整齐，无杂音。腹平软，无压痛。双下肢无水肿。
①支气管扩张并咯血；②肺部感染。
入院后给予注射用头孢唑肟钠（2g i.v.gtt. q.12h.）、注射用盐酸溴己新（4mg i.v.gtt. b.i.d.）、酚磺乙胺注射液（300mg i.v.gtt. b.i.d.）、云南白药胶囊（0.5g p.o. t.i.d.）抗感染、祛痰、止血对症支持治疗。入院当日患者咯血2次，每次血量均大于100ml。血生化示钠143.5mmol/L，氯106.9mmol/L。肝、肾功能和甲状腺功能正常，血清皮质醇和促肾上腺皮质激素在参考值范围内。于入院第2日加用垂体后叶注射液持续静脉泵注（6U/h），当日累积剂量为36U。患者咯血2次，每次量约30ml，呈暗红色。入院第3日和第4日垂体后叶素的日累积剂量分别为36U和18U，患者咯少量暗红色血块，但用药后出现恶心、呃逆，伴呕吐，精神、饮食较差，给予盐酸甲氧氯普胺注射液［1ml，肌内注射（i.m.）］、铝镁加混悬液（1.5g p.o. t.i.d.）对症处理。入院第5日患者无咯血，垂体后叶素的日累积剂量为18U。但上午10时患者突然出现幻觉、幻听，感觉有人要刺杀自己，伴明显的烦躁，略带报复心理；夜间持续烦躁，整夜未眠。复查血生化（2月16日）示钠116.7mmol/L，氯82.5mmol/L。药师考虑存在垂体后叶注射液诱发低钠血症、精神异常可能，且患者咯血已基本控制、垂体后叶注射液已减量2日，建议停用垂体后叶注射液、纠正低钠血症。医生采纳建议，于入院第6日停用垂体后叶注射液，在药师建议下给予3%氯化钠注射液缓慢静脉滴注（滴速为30ml/h）10小时，同时给予艾司唑仑片1mg缓解烦躁、改善睡眠。入院第7日患者的情绪正常，幻觉、幻听消失，复查血钠125.20mmol/L、氯86.10mmol/L，再次在药师建议下停用3%氯化钠注射液，将液体溶媒更换为0.9%氯化钠注射液（液体总量为850ml）。入院第8日患者无明显不适，血生化示血钠（136.30mmol/L）恢复至参考值范围内。此后患者的精神状态良好，无咯血，复查血常规在参考值范围内，病情稳定，于入院第10日出院。
《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》（2021年版）指出，咯血是支气管扩张症的致命性并发症，严重时可导致窒息，危及生命。常用的止血药为促凝血药如垂体后叶素、纤维蛋白溶解药如氨基己酸或氨甲苯酸、增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙胺等。
大咯血为一次咯血量超过100ml或24小时咯血量超过500ml。垂体后叶素为治疗大咯血的首选药，推荐用法用量为垂体后叶素5～10U加5%葡萄糖注射液20～40ml，稀释后缓慢静脉注射，约15分钟注射完毕，继之以10～20U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释后静脉滴注［0.1U/（kg·h）］，出血停止后再继续使用2～3日巩固疗效。伴冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭的患者及孕妇忌用。有研究建议垂体后叶注射液的静脉泵入速度不超过2U/h。
该患者入院前咯整口鲜血，量最多约150ml，入院后给予酚磺乙胺注射液、云南白药胶囊，仍咯血2次，每次血量均大于100ml，遂于入院第2日加用垂体后叶注射液强化止血。分析患者大量咯血控制不佳，既往体健，无垂体后叶注射液使用禁忌，药物调整符合专家共识推荐。继续监测，患者的咯血量逐渐减少，提示治疗有效。但患者的起始用药剂量（6U/h）偏大，至入院第5日垂体后叶素的累积剂量达108U，相关不良反应的发生风险增加，应密切关注。
垂体后叶注射液为国家基本药物品种，不良反应特别是低钠血症的报道逐年增多。低钠血症是一种严重的电解质紊乱，国内文献报道垂体后叶素引起低钠血症的发生率在34%～84%不等，且早期垂体后叶注射液致低钠等水、电解质紊乱在药品说明书及药物手册中很难查及，容易被误诊和忽视。
垂体后叶素的主要成分为抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH，即血管升压素）和缩宫素。只有在远超出抗利尿作用剂量时，血管升压素才能发挥止血作用；同时，由于增加肾小管对水分的重吸收而产生的抗利尿作用并不影响尿钠排出，从而导致稀释性低钠血症。研究表明，垂体后叶素致低钠血症主要涉及中枢神经系统和胃肠系统损伤，多表现为恶心、呕吐、头痛、淡漠、谵妄、烦躁等。血钠＜ 125mmol/L时会产生临床症状，＜ 115mmol/L时可产生严重的神经症状。低钠血症的发生率及严重程度与垂体后叶素的用药剂量和疗程呈正相关。垂体后叶素的用量达24U即可出现低钠血症，达96U时低钠血症的发生率升至81.7%。
该患者既往体健，入院时血钠水平正常，加用垂体后叶注射液第2日出现恶心、呕吐等胃肠道不适，使用第3日复查血生化示钠116.7mmol/L，较前明显降低，此后出现幻觉、幻听、烦躁等精神症状，与垂体后叶注射液的使用存在时间相关性，且其临床表现符合垂体后叶注射液致低钠血症及精神异常的相关报道描述，停用垂体后叶注射液、给予补钠治疗后患者的血钠恢复至正常水平，恶心、呕吐及相关精神症状消失，关联性评价为“很可能”。分析该患者垂体后叶注射液使用前2日的日累积剂量（36U）偏大，同时用药过程中因疾病原因导致食欲差、进食减少，存在钠摄入不足，可能是其出现低钠血症及精神异常的原因。
垂体后叶注射液致低钠血症的治疗关键在于停用垂体后叶注射液、控制入水量及补充氯化钠。由于垂体后叶素会抑制人体抗利尿激素的合成与释放，如果突然停药后可能使尿量增加，因此垂体后叶素的停用须经过1～3日的减量过程；同时限制入水量在800～1 500ml/d；必要时可给予3%高渗氯化钠注射液。应注意，纠正低钠血症的速度过快或长时间应用垂体后叶素均可导致脑脱水和脑损伤，甚至渗透性脱髓鞘综合征。
补钠治疗一般可使用0.9%氯化钠注射液、3%氯化钠注射液及10%氯化钠注射液，并根据患者的血钠情况、体重、性别等因素计算患者的补钠量：补钠总量（mmol）=［目标血钠值（130mmol/L）- 患者的血钠值（mmol/L）］× 体重（kg）× 0.6（女性× 0.5），纠正时间 t （h）≥（130 -血钠实测值）/0.5。最初24小时应补总量的1/3～1/2，后根据患者的血钠、血压、神志等情况在24～48小时内酌情补充剩余量。
该患者于入院第3日出现恶心、呕吐，入院第5日出现幻觉、幻听、烦躁等，血生化示Na + 116.7mmol/L。药师分析患者咯血基本控制，已使用垂体后叶注射液4日（后2日已减量），建议停用垂体后叶注射液、给予3% NaCl注射液补钠治疗，医生采纳。药师依据患者的血钠水平，计算其补钠总量为518.7mmol；纠正时间应不少于27小时。3% NaCl注射液中的钠浓度为513mmol/L，其补液总量为1 011ml；最大输注速率为37ml/h。基于上述计算结果实施补钠治疗方案：补钠第1日，3% NaCl注射液30ml/h输注10小时，补钠量接近总需求量的1/3。第2日复查血Na + 125.2mmol/L，停用3% NaCl注射液，将所有在用药物的溶媒调整为0.9% NaCl注射液（Na + 浓度为154mmol/L），液体总量为850ml/d，日补钠总量为130.9mmol。第3日继续使用0.9% NaCl注射液，达到剩余补钠量。复查血Na + 136.3mmol/L，恢复至正常范围内。患者的血压平稳，大小便正常，未出现吞咽困难、构音障碍等，精神状态恢复正常。
垂体后叶素止血起效快、疗效显著，有“内科止血钳”之称。文献报道中应用垂体后叶素治疗咯血导致的低钠血症，大多数发生在成年出血性疾病人群中。临床药师在垂体后叶素用药过程中应密切监测血钠水平变化，关注患者的精神状态，及时识别并正确处理低钠血症及相关精神症状，保障患者用药安全。
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（董利森）