下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
脓毒症（sepsis）是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征，是严重感染、严重创/烧伤、休克、外科手术后常见的并发症，严重时可导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和/或循环衰竭，病死率高。本文拟通过对一例脓毒症合并内源性眼内炎患者的药学监护，探讨临床药师如何根据患者的情况建立临床思维，以更好地为临床服务。
患者，女性，58岁，身高160cm，体重75kg。因“发热、咳嗽、咳痰、视力下降近1个月”入院。患者于30日前无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，伴畏寒、寒战、恶心，就诊于当地医院，给予“美洛西林”抗感染及对症治疗。25日前患者出现左眼视物模糊，视力急剧下降。2次血培养培养出肺炎克雷伯菌，对多数抗感染药敏感，对氨苄西林、哌拉西林耐药。当地医院给予抗感染（先后给予头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星）及对症治疗，体温仍高，且患者的眼眶红肿无缓解，仍有咳嗽，咳黄白痰，为求进一步诊治，2016年8月19日入院。
自述1周前因“腰椎间盘突出”行针灸治疗。高血压病史15年，血压最高160/110mmHg，服用贝那普利片，血压控制尚可。否认药物、食物过敏史。个人史和家族史无特殊。
体温38.5℃，脉搏82次/min，呼吸15次/min，血压130/80mmHg。左侧眼睑肿胀，球结膜充血水肿。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。
胸部CT（2016年7月29日）示双肺可见多发小结节。胸部CT（2016年8月19日）示双肺小结节影面积稍增大。眼眶MRI（2016年8月21日）示左侧眼眶皮下异常信号改变，考虑炎性改变。腹部彩色超声检查（2016年8月19日）示肝内探及多个低回声团，最大者1.9cm × 1.2cm，提示肝脓肿。血培养2次（当地医院）均为肺炎克雷伯菌。血常规（2016年8月19日）示WBC 19.90 × 10 9 /L，N% 83.0%；PCT（2016年 8 月 19日）8.11μg/L。HbA1c（2016 年 8月20日）7.50%，Glu（空腹）16.33mmol/L。ESR（2016年8月24日）83.0mm/h。痰涂片（2016年8月20日）示大量革兰氏阳性球菌。痰涂片（2016年8月24日）示大量革兰氏阳性球菌。血培养（2016年8月24日），培养5日无细菌生长。
①脓毒症；②双肺肺脓肿；③肝脓肿；④内源性眼内炎（左）；⑤眶蜂窝织炎（左）；⑥高血压（2级，很高危）；⑦2型糖尿病。
患者在外院2次血培养均培养出敏感的肺炎克雷伯菌，给予头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星治疗，体温仍高。影像学提示多发肺脓肿、肝脓肿，未进行引流，8月19日给予亚胺培南西司他丁1g i.v.gtt. q.8h.，考虑患者发病前1周有针灸病史，而且在外院应用头孢哌酮舒巴坦治疗无好转，患者的体温39.0℃，WBC 19.90 × 10 9 /L，N% 83.0%，PCT 8.11μg/L，不能排除患者合并革兰氏阳性球菌感染的可能性；8月21日加用注射用盐酸万古霉素1g i.v.gtt. b.i.d.，两药联合抗感染治疗，其间患者的体温下降，咳嗽、咳痰症状有所好转；9月9日万古霉素联合亚胺培南抗感染21日后血常规逐渐恢复正常，患者的PCT ＜ 0.05μg/L，复查胸部CT及腹部彩色超声，脓肿吸收良好，停用以上2种经静脉用抗感染药。8月22日针对患者的眼内炎，给予玻璃体腔内注射万古霉素0.1mg（溶于0.9%氯化钠注射液1ml），患者的眼部疼痛及红肿好转，瞳孔对光反射仍消失，拟择期行眼球摘除术。
目前有多项研究表明，如果脓毒症初始经验性抗感染方案未采取恰当的抗菌药物，将增加严重脓毒症/感染症休克的发病率和病死率。因此，初始经验性抗感染治疗方案应采用覆盖所有可能的致病菌（细菌、真菌）且能进入疑似感染源组织内并达到有效浓度的单药或多药联合治疗。
患者的体温最高达39.0℃，仍有咳嗽、咳痰，WBC 19.90 × 10 9 /L，N% 83.0%，PCT 8.11μg/L，2次血培养均培养出肺炎克雷伯菌，入院后确诊为2型糖尿病。糖尿病是肺炎克雷伯菌感染的高危因素，此次入院给予亚胺培南西司他丁抗感染，可覆盖上述致病菌，但病情仍不好转，分析患者可能合并革兰氏阳性球菌感染，可能的原因如下。①患者为2型糖尿病，近几年报道2型糖尿病的革兰氏阴性菌感染概率偏大，但革兰氏阳性球菌仍占一定的比例；②患者在发病前1周有针灸史，据报道针灸是引起革兰氏阳性球菌感染的高危因素；③患者在院外应用头孢哌酮舒巴坦，根据外院药敏试验结果提示对肺炎克雷伯菌敏感，但患者仍发热；④患者2次痰涂片检查发现大量革兰氏阳性球菌。综上考虑患者可能为肺炎克雷伯菌和革兰氏阳性球菌混合感染，临床药师建议联合万古霉素1g i.v.gtt. b.i.d.。
眼内炎症疾病是致盲的重要原因之一。内源性眼内炎是指病原微生物由远距离病灶播散进入眼组织，引起的以玻璃体炎为特征的眼内感染。该患者剧烈眼痛、视力下降、眼球突出、运动受限、眼睑红肿、脓性分泌物、球结膜充血水肿，具有急性化脓性感染的特征及全身中毒症状。根据患者的眼部MRI结果，感染已经扩散至眼眶蜂窝组织，眼内炎诊断明确。眼科会诊意见：左眼混合性充血，前房几乎消失，瞳孔对光反射消失，建议摘除眼球。考虑患者处于感染的急性期，摘除眼球须等炎症控制后进行，目前可积极地进行眼部抗感染治疗。
该患者的脓液细菌培养未查出致病菌。由于玻璃体腔及前房中无血管，存在血-视网膜及血-房水屏障，抗生素在眼内难以达到有效浓度，全身用药只能作为眼内炎的辅助治疗。查阅文献，治疗眼内炎可采用玻璃体腔内注射万古霉素0.1mg（溶于0.9%氯化钠注射液1ml），可使眼内抗生素达到有效治疗浓度，临床医生采纳此种给药方式。
脓毒症的抗菌药物应用疗程一般为7～10日，患者有肺脓肿和肝脓肿，未进行引流，用药时间可相对延长。经万古霉素联合亚胺培南抗感染治疗21日后，患者的体温下降，血常规逐渐恢复正常，PCT由8.11μg/L降至正常，抗感染治疗有效，所以停用抗菌药物。应用PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助手段可减少抗菌药物应用时间且不增加病死率。关于眼内炎的治疗，万古霉素玻璃体腔内注射后眼部疼痛好转，眼眶红肿改善，但瞳孔对光反射为阴性，眼科会诊建议待感染稳定后考虑手术摘除眼球。
对于感染患者，明确致病菌以选择有效的抗菌药物是治疗的关键。该患者的2次血培养结果为肺炎克雷伯菌，且对很多药物敏感，但亚胺培南西司他丁的抗感染治疗效果不佳。临床药师通过综合分析，考虑患者可能存在耐药革兰氏阳性球菌混合感染，加用万古霉素注射液后，患者的脓毒症控制得较好。
眼内液微生物学检查结果是眼内炎的治疗中有价值和最可靠的诊断方法，但眼内炎患者的玻璃体及前房液样本量少，送检标本中的微生物数量低，造成细菌检出率较低，给治疗带来实际困难。对于此类患者，应尽早进行有针对性的强有力的广谱抗生素全身和局部抗感染治疗，从而避免颅内感染的发生。经药物治疗效果不明显甚至病情继续发展时，要积极采取手术治疗，以免病情恶化或引起其他并发症。
[1]中华医学会重症医学分会．中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）．中华内科杂志，2015，54（6）：557-581.
[2]孙红霞，刘先荣，周传波，等．糖尿病患者肺部感染的病原学与耐药性研究．中华医院感染学杂志，2016，26（2）：332-334.
[3]王卉，邓立军，陈强，等．老年糖尿病患者多药耐药菌感染的临床研究．中华医院感染学杂志，2016，26（1）：62-64.
[4]高丰，潘颖喆，刘刚，等．化脓性眼内炎患者感染病原菌分析与对蛋白激酶B的影响研究．中华医院感染学杂志，2016，26（1）：142-143，146.
[5]吴元清，林杰，邱堃．19例细菌性肝脓肿患者病原学及临床特征．中华医院感染学杂志，2021，31（3）：413-418.
[6]李娜，石芊，高笠雄，等．玻璃体腔注射术后眼内炎的临床分析．眼科学报，2021，36（5）：343-346.
[7]薛洪刚，李尔然．肺炎克雷伯杆菌感染致气性化脓性肝脓肿1例．沈阳医学院学报，2021，23（3）：271-273.
[8]马润清，虎学君，容维宁．感染性眼内炎28例临床特点及预后分析．宁夏医学杂志，2021，43（2）：170-172.
[9]郑玲．感染性眼内炎的致病因素与临床治疗效果分析．中国现代药物应用，2021，15（2）：36-38.
[10]李炜，段英，庄立伟，等．慢性肝病合并内源性眼内炎五例并文献复习．中华实验和临床感染病杂志（电子版），2021，15（2）：138-413.
[11]吕倩，王伟，赖晓全，等．细菌性肝脓肿102例病原菌分布及耐药性分析．安徽医药，2021，25（2）：254-257.
[12]郭明凤，周兵．细菌性肝脓肿合并糖尿病的临床特征．中国普外基础与临床杂志，2021，28（2）：230-235.
[13]方立庆，刘见辉，苏倩．细菌性肝脓肿合并糖尿病患者的临床特征对比分析．中西医结合肝病杂志，2021，31（4）：324-326，330.
[14]唐杰，于永敏，班丽芳，等．细菌性肝脓肿患者引流液细菌培养及药敏试验结果分析．潍坊医学院学报，2021，43（2）：149-151.
（侯继秋）