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带状疱疹（herpes zoster，HZ）是由潜伏在神经节的水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）再激活引起的急性感染性皮肤病。HZ的皮损通常限于单个皮区，而涉及2个或更多个皮区的非邻近HZ比较少见。当超过2个连续的皮区受到影响或者在初始皮区外观察到超过20个水痘样皮疹或累及内脏时，则称为播散性带状疱疹（disseminated herpes zoster，DHZ）。播散性带状疱疹临床上比较少见，一般发生于年老体弱、恶性肿瘤或术后患者、获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）及长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素的人群。本文基于一例播散性HZ并进行文献回顾，同时归纳总结播散性带状疱疹患者的药学监护要点。
患者，男性，86岁，身高173cm，体重75kg。患者于2020年7月21日无明显诱因出现右侧颈肩部硬币大小红斑、丘疹、水疱，伴有针尖样疼痛，每次持续约半分钟后疼痛消失。搔抓后皮损面积逐渐增大，颜色逐渐变黑。无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适。7月23日无明显诱因前胸部右侧C 2 肋下、左侧C 4 肋下及面部、后背部出现红色的绿豆大小斑丘疹，疼痛性质及程度与前类似。自行涂抹复方醋酸地塞米松软膏后症状未见好转。7月25日颜面部、后背部出现散在红色斑丘疹，疼痛性质程度同前。无耳郭疼痛、听力下降、面瘫等。7月28日收入皮肤科治疗，入院时患者的精神状态良好、体力正常、食欲正常。
高血压病史30年，血压控制尚可，50年前行阑尾切除术，30年前行疝修补术，1年前行双眼人工晶体植入术。1年前被诊断为慢性湿疹，给予复方甘草酸苷、维生素C、葡萄糖酸钙、依巴斯汀、酮替芬、雷公藤、卤米松等治疗后病情明显好转。患者自诉有前列腺增生病史30年。否认食物、药物过敏史。
体温36.4℃，脉搏84次/min，呼吸18次/min，血压143/74mmHg，身高173cm，体重75kg。神志清醒，查体合作。右侧颈肩部可见数个硬币大小的黑色斑丘疹，部分有水疱及结痂覆盖，边缘呈红色，与周围组织界限清晰。颜面部、后背部可见散在红斑，无破溃、渗出，无血疱、坏疽。腋下淋巴结未触及肿大。
血常规示 WBC 6.94 × 10 9 /L，N% 74.6%，RBC 4.02 × 10 12 /L，Hb 123g/L，淋巴细胞百分率（percentage of lymphocyte，L%）18.9%。血生化示尿素（BUN）8.21mmol/L，Cr 108.9μmol/L，尿酸（uric acid，UA）457.9μmol/L。
①播散性带状疱疹；②高血压（3级，很高危）；③阑尾切除术后；④双眼人工晶体置换术后；⑤疝修补术后；⑥前列腺增生。
入院当日给予注射用阿昔洛韦0.5g i.v.gtt. b.i.d.（9时和15时）抗病毒，加巴喷丁胶囊0.1g p.o. t.i.d.镇痛，甲泼尼龙片8mg p.o. t.i.d.抗炎，腺苷钴胺、维生素B 1 营养神经等治疗。入院第2日，临床药师计算患者的肌酐清除率为45.46ml/min，依据药品说明书及指南推荐，建议调整注射用阿昔洛韦频次为q.12h.（9时和21时），并嘱患者输液2小时前后多饮水。鉴于患者的湿疹病史明确，且本次带状疱疹的发病部位主要在躯干，炎症反应不严重，临床药师建议停用甲泼尼龙片，以免持续用药后停药造成湿疹复发；上述建议医生均采纳。7月31日患者自诉疼痛明显减轻，黑色结痂变化不明显。8月2日晨患者诉夜间出现少尿，排尿困难；同时诉下腹胀痛，行导尿术后排出尿液约700ml，尿色呈淡黄色。急查肾功能和尿常规，结果回报血肌酐100.4μmol/L，尿常规未见异常，初步排除急性肾功能不全。临床药师仔细审查医嘱，未发现可能影响排尿的可疑药物，结合患者有前列腺增生病史，考虑排尿困难与患者原患疾病相关，故带状疱疹的治疗方案暂未做调整。8月4日患者自诉疼痛明显减轻，右侧颈肩部的黑色结痂较前减小，前胸及后背的疱疹明显消退，考虑抗病毒药应用已满7日，予以停用；继续镇痛、营养神经治疗，2周后患者顺利拔除尿管。
临床上播散性带状疱疹比较少见。Ajay Kumar Mishra报道了1例63岁的男性患者，既往有高血压、高脂血症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎病史，应用泼尼松龙、环磷酰胺、吸入剂（沙丁胺醇、类固醇和异丙托溴铵）治疗严重持续性哮喘，加用benralizumab（针对严重持续性哮喘的抗IL-5单克隆抗体），注射5日后腰部出现红斑伴剧烈疼痛，2日后胸部和上背部也出现广泛的水疱性病变。结合带状疱疹聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）检查结果阳性，确诊为播散性带状疱疹。Naoya Yasokawa报道了1例53岁的男性非小细胞肺癌患者，初始发病为带状疱疹，口服伐昔洛韦1g t.i.d.，3日后发展为播散性带状疱疹，带状疱疹PCR阳性。Roshni Kakitha报道了1例53岁的女性慢性粒细胞白血病患者，右大腿原发，播散至四肢、躯干，确诊为播散性带状疱疹。以上报道提示恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素的人群更易发生播散性带状疱疹。Joong Su Park报道了1例无免疫力下降相关疾病的71岁女性罹患播散性带状疱疹并累及三叉神经眼支的病例。张慧等总结了22例播散性带状疱疹患者，发现其中老年患者（年龄＞ 60岁）占68.2%，并且后期随访遗留神经痛的患者有10例（45.5%）。本文中患者因湿疹口服数月雷公藤多苷片，可能是造成其免疫力下降、带状疱疹发作的原因之一。该患者的体力正常、精神状态良好，考虑发病也可能与86岁高龄及免疫力下降有关。
另外，免疫正常的非高龄人群发生播散性带状疱疹在国内外也有零星报道。Moriuchi等报道了1例37岁的健康女性发生播散性带状疱疹并出现无菌性脑膜炎的症状，但机制不明。
带状疱疹的系统治疗主要包括抗病毒、糖皮质激素抗炎、镇痛、营养神经等。系统的抗病毒治疗可缩短病程，并能降低后遗神经痛的发生率、严重程度及持续时间。本例患者的年龄＞ 50岁，且皮疹发生超过1个皮区，依据《中国带状疱疹治疗指南》应当接受系统的抗病毒治疗，首选阿昔洛韦，静脉给药，如肌酐清除率＞ 50ml/min，则给予5～10mg/kg，q.8h.，给药7日。本例患者的肌酐清除率处于25～50ml/min，故降低给药频次，500mg，q.12h.，给药7日，剂量疗程合理。在急性发作期，糖皮质激素治疗可抑制炎症过程，减轻神经性水肿，缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对于后遗神经痛基本无效。本例患者的疼痛程度不高，且有湿疹病史，糖皮质激素治疗的临床意义不大，且撤药易导致湿疹复发，故不适合应用。镇痛方案遵循阶梯治疗原则，本例患者的疼痛程度不高，起始剂量的加巴喷丁即可达到满意的效果。
本例患者为老年男性，主要治疗药物为注射用阿昔洛韦，治疗期间的药学监护应重点关注以下几点。①注射用阿昔洛韦的滴注时间应在1小时以上，否则可发生肾小管内药物结晶沉淀；静脉滴注后2小时尿药浓度最高，此时给予患者充足的水化可有效防止药物沉积于肾小管内。②该患者的肌酐清除率略低，每12小时1次给药较每日2次可使药物排泄更平顺，方案更合理。③配液浓度高于7g/L或药液漏至血管外容易造成静脉炎，该患者的最终配液浓度为1g/L，静脉炎风险较低。④关注患者的尿量，定期监测肾功能。患者为老年男性，出现尿量减少，考虑肾损伤的同时，还要考虑尿潴留的可能性。如为尿潴留，患者的膀胱区有明显的隆起并伴有压痛，行超声检查可明确诊断。抗病毒治疗是播散性带状疱疹治疗中的重中之重，临床药师应关注阿昔洛韦的各个药学监护点，确保抗病毒治疗的顺利进行。
播散性带状疱疹较为少见，由病毒血行播散导致，可出现肺炎、脑膜炎、脑炎等严重并发症，死亡率高。尽早、足量的抗病毒治疗是改善预后的决定因素。本例患者的治疗方案合理，较好地控制了病情发展，药学监护严密，治疗期间未发生药品不良反应。
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（马亮）