下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
周围神经损伤（peripheral nerve injury）指外伤导致的单发或多发的周围神经干或其分支的损伤，外周神经多为混合性神经，因而引起的功能障碍包括感觉、运动及自主神经功能障碍。重症创伤患者多合并周围神经损伤，应注意早期诊断、早期康复，避免漏诊，错过最佳治疗时机。
1943年Seddon对周围神经损伤提出了一个分类，即神经失用、轴索断裂、神经断裂。①神经失用（neurapraxia）：是神经损伤中最轻的一种，由于挫伤或压迫使神经的传导功能暂时丧失称为神经失用。此时神经纤维没有出现明显的解剖和形态改变，即远端神经纤维无退行性改变，轴索的完整性保持。该病变特征的出现多源于直接的机械压迫，表现为肌肉瘫痪，但无萎缩；痛觉迟钝，但不消失。电刺激反应类似正常。无需手术治疗。病因去除后短期（数天至数周）即可痊愈。②轴突断裂（axonotmesis）：损伤较重，神经轴突断裂失去连续性，但神经鞘及内膜的连续性未破坏，断裂处远端神经纤维将发生退行性改变。因膜存在，易于再生，表现为肌肉瘫痪、萎缩，感觉丧失。电检查出现变性反应，适于保守治疗。由于新生的神经轴突能按原来的神经鞘管生长，故损伤后肢体功能大多可以完全恢复。痊愈时间与损伤部位有关，且以神经再生的进度而定，神经再生速度一般为1~2mm/d。③神经断裂（neurotmesis）：是最严重的损伤，神经元的所有结构包括神经轴突、神经鞘及内膜完全断裂，而神经外膜的破坏不明显，称为神经断裂。这意味着轴索无法再生，断裂两端之间将充满瘢痕组织，需要手术切除瘢痕，重新建立神经的连续性。在Seddon分类的基础上，Sunderloud又将神经断裂再分为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ度，Ⅲ度指神经内膜撕裂，而外层包绕的神经束膜仍完整；Ⅳ度指神经束膜撕裂，束膜撕裂会导致神经再生长时运动及感觉纤维错位连接；Ⅴ度指神经外膜也撕裂。
周围神经损伤后肢体功能障碍主要表现为肌肉瘫痪、萎缩、感觉麻木或丧失、关节挛缩和畸形等。部分性神经根损伤及瘢痕卡压时可有顽固性疼痛。
①全臂丛神经根性撕脱伤：上肢无任何主动活动。除上臂内侧外，其余部位均无感觉。②臂丛神经上干损伤：主要症状为屈肘功能障碍，前臂外侧感觉功能障碍，肩外展、外旋功能障碍。③臂丛神经下干损伤：主要症状为拇对掌功能障碍、手指感觉障碍、手部主动运动功能障碍、屈腕无力、桡侧偏、前臂旋前功能障碍。
①腕-前臂部正中神经损伤的主要症状：拇对掌对指功能障碍、手掌桡侧三指半感觉障碍；②肘部及以上正中神经损伤的主要症状：拇对掌对指功能障碍、手掌桡侧三指半感觉障碍、桡侧三指屈指功能障碍、屈腕无力、尺侧偏、前臂旋前功能障碍。
①腕-前臂部尺神经损伤的主要症状：手掌尺侧及一指半感觉障碍，分并指、伸指间关节、屈掌指关节功能障碍；②肘部尺神经损伤的主要症状：手掌尺侧及一指半感觉障碍，分并指、伸指间关节、屈掌指关节、屈环小指功能障碍；③上臂及其以上尺神经损伤的主要症状：手掌尺侧一指半感觉障碍，分并指、伸指间关节、屈掌指关节、屈环小指功能障碍，屈腕无力、桡侧偏。
①肘下桡神经（分出桡浅神经后）损伤的主要症状：伸指、伸拇、拇外展功能障碍；②上臂部桡神经（主干）损伤的主要症状：伸指、伸拇、拇外展、伸腕功能障碍，虎口区感觉功能障碍；③腋部桡神经损伤的主要症状：伸指、伸拇、拇外展、伸腕、虎口区感觉功能障碍，伸肘功能障碍。
上臂及其以上肌皮神经损伤的主要症状：屈肘肌力下降，前臂外侧感觉功能障碍。
肩外展、外旋功能障碍。
膝关节不能做伸直运动，下肢前面、内侧浅感觉丧失。
不能屈膝，小腿及足部肌肉完全瘫痪，如损伤在大腿水平，则保留屈膝动作，小腿后外侧及足部浅感觉丧失。
足及趾不能背伸，呈下垂足，足不能外翻；小腿前外侧及足背浅感觉消失。
胫神经损伤主要症状：足不能跖屈、内收及内翻，足趾不能屈、外展或内收；足底内侧神经和足底外侧神经损伤：足趾不能跖屈，足底、各趾末节的背面浅感觉丧失。
感觉功能包括浅感觉、深感觉及复合感觉。
包括触觉、浅痛觉、温度觉等。Von Frey压力测试为浅感觉测试，用20根不同直径的尼龙单丝触压皮肤，至有感觉，正常值为直径2.44~2.83mm。Dellon认为该试验可检测慢传导纤维受体。
包括运动觉、位置觉、振动觉、压觉、深痛觉等。振动觉用30~256Hz的音叉振动测试。
包括皮肤定位觉、两点辨别觉、实体辨别觉、体表图形觉和重量觉等，是大脑对各种感觉综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。
沿神经走向叩击，可找出损伤点，随着轴索再生Tinel征会向远端进行性移动，如果Tinel征在术后3~6个月仍无明显进展，则需手术。神经失用症时，恢复较快，在治疗中Tinel征作为一个标志，起指引治疗部位的作用。
英国医学研究院神经外科学会将神经损伤后的感觉功能恢复情况分6级：
感觉无恢复。
支配区神经深感觉恢复。
支配区浅感觉和触觉部分恢复。
皮肤触觉和痛觉恢复，且感觉过敏消失。
感觉达到S3水平外，两点辨别觉部分恢复。
完全恢复。
1.肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常。
2.肢体周径测量。
3.肌力和关节活动范围评定 肌力测试极为重要，尤其在决定肌腱移位重建术时，一般移位肌腱肌力要4级以上。关节活动功能的保持是确保神经再生后功能恢复的重要基础，无论是手术还是非手术治疗的任何阶段都应仔细了解、记录关节活动度、活动受限程度和异常的代偿方式，以利于制定恰当治疗方案及保护措施。
4.运动功能恢复的评定 英国医学研究院神经外科学会将神经损伤后的运动功能恢复情况分为6级，对高位神经损伤十分有用，具体功能恢复评定标准为：
（1） 0级（M0）：肌肉无收缩。
（2） 1级（M1）：近端肌肉可见收缩。
（3） 2级（M2）：近、远端肌肉均可见收缩。
（4） 3级（M3）：所有重要肌肉能抗阻力收缩。
（5） 4级（M4）：能进行所有运动，包括独立或协同的。
（6） 5级（M5）：完全正常。
反射检查时需患者充分合作，并进行双侧对比检查。常用检查有肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、肱桡肌腱反射、膝反射、踝反射等。
自主神经评定常用发汗试验，包括Minor淀粉-碘试验、茚三酮试验。
神经电生理对判断周围神经损伤的部位、范围、性质、程度和预后等均有重要价值。在周围神经损伤后康复治疗的同时，定期进行电生理学评定，还可监测损伤神经的再生与功能恢复情况。
直流感应电检查法通常在神经受损后15~20天即可获得阳性结果。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和极性反应等。
强度-时间曲线检查法通常在神经受损3天后即可获得阳性结果。观察指标有：扭结、曲线的位置、时值和适应比值等。
周围神经损伤后早期肌电图目的是了解损伤部位及类型，随后的检查是决定程度及神经再生的概率。损伤后1周对感觉、运动的肌电图检查可将神经失用与轴索断裂或神经断裂区分开来，表现为部分节段传导速度减慢或阻滞，而后者则没有神经传导冲动；2~3周后变形开始，肌电图可表现出异常，如纤颤、无运动单位动作电位、神经传导无诱发电位。
神经传导速度的测定是利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离。可判断神经损伤部位、神经再生及恢复情况。应用价值比肌电图大。
体感诱发电位（SEP）检查是刺激从周围神经上行至脊髓、脑干和大脑皮层感觉时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、定量估计病变、定位测定传导通路、重复性好的优点。
从20世纪90年代开始，国际上开始用MRI评估各种类型的神经损伤及肌肉疾病，评估在各种周围神经损伤中肌肉信号特征，发现在轴索损伤或完全断裂时短时间反转恢复序列（STIR）信号增加，这种肌肉失神经支配的信号改变可早至损伤后4天，比肌电图敏感，一旦肌肉再支配以后，信号可恢复正常。而对神经失用性，由于没有轴索丧失，则信号不变。尽管与肌电图一样不能明确区分轴索断裂与神经断裂，但由于它的非损伤性及敏感性，仍有助于临床早期诊断及制定合适的治疗方案。
康复治疗的目的早期是防治各种合并症（炎症、水肿等），恢复神经再生的内环境，促进神经轴索再生，预防肢体关节挛缩；后期则以促进运动功能和感觉功能的恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最大限度获得神经再生功能。最终改善患者的日常生活和工作能力，提高生活质量。
轻度的神经牵拉、神经卡压、神经炎（早期）等可以通过保守治疗来恢复功能。主要方法如下。
可选用神经生长因子、维生素B 1 、B 12 等药物治疗，以及直流电疗法，超短波、微波、超声波疗法，激光、红外线等物理因子，有利于损伤神经的再生。
肌肉一旦失神经支配后，肌纤维就开始萎缩，对肌肉的训练无论是被动还是主动，应立即开始并直至神经损伤恢复。常用方法有：电刺激、中枢冲动传递训练、肌电反馈训练法、肌电反馈电刺激法、助力训练、主动运动和抗阻运动等。
是指用电流刺激神经或肌肉运动点以使神经发放冲动或使肌肉产生收缩。常用方法有感应电疗法、断续直流电疗法、电兴奋疗法、间动电疗法、调制中频电疗法等。
指导患者通过努力，试图引起相应瘫痪肌群的主动收缩，使相应的大脑皮层运动区及脊髓前角细胞兴奋，发放离心冲动，沿神经轴索传递到神经再生部位。反复传导刺激有利于神经细胞再生的物质合成及通过轴索流的运输，加速轴索再生，此法有利于活跃神经的营养再生机制，促进周围神经纤维再生。
是2级以下肌力训练的有效方法。用电极板将受累肌肉发出的微弱肌电信号引出，放大增强后转变为二路电信号，一路以声或光的强弱信号反馈给予患者，另一路同时启动一组脉冲电流，对同一块肌肉进行电刺激，使中枢到肌肉的离心性冲动释放与肌肉收缩时本体感觉的向心性冲动相结合，反复强化，有利于恢复和改善神经对肌肉的控制。
由被动—助力—主动—抗阻的训练过程应循序渐进，按照肌肉不同肌力选用适宜的运动疗法。
肌力训练选用原则：
①肌力为“0~1”级，可采用电刺激、按摩、被动活动、中枢冲动传导训练；②肌力为“1~2”级，可采用肌电生物反馈疗法、助力运动、主动运动、水中运动和器械运动等方法进行训练；③肌力为“3~4”级，可采用主动运动，抗阻运动（如渐进抗阻肌力训练或等速肌力训练仪训练）。
应尽早进行被动活动或主动运动，防止关节周围纤维组织挛缩，必要时佩戴矫形器，如果已发生关节挛缩，则应进行主动、被动活动和关节功能牵引。
康复训练神经修补后并不能完全恢复到原来的感觉状态。由于髓鞘不成熟、感觉传导减慢或神经轴索再生长不全、错误连接，以及神经末梢排列错误，阻碍许多新生轴突芽长入原来的髓鞘内，因而出现了非正常感觉和某些部位的感觉缺如。也可能是大脑皮质未能正确识别已改变的由再生轴索或感觉终端器传来的输入信息，这就需要大脑重新认识和辨别，对新的刺激模式做出相应反应。进行感觉训练的目的是使患者功能性的感觉水平尽可能达到最大程度的恢复。感觉训练常常需要视觉的帮助，运用各种方法对感受器重复刺激，使患者大脑建立新的信息接受及处理。具体过程是通过视觉或记忆刺激的感受，注意体会刺激的性质和程度，以及不同刺激的不同感受，经过闭眼→睁眼→闭眼的训练顺序，为患者提供感觉信息，从而进行大脑高级皮质中枢重新整合。
感觉恢复顺序是痛觉、温觉、振动觉、触觉、辨别觉。神经损伤后早期可进行痛、温觉等保护觉及振动觉训练，后期可进行触觉、形状觉、辨别觉训练。另外，还应进行刺激定位觉训练。
这是一种保护觉的训练，可使用针刺、冷热、深压。让患者体会每一种感觉的特点，进而分别进行各种感觉刺激。按闭眼→睁眼→闭眼的顺序，反复强化练习，通过训练使患者重新建立感觉信息处理系统。
康复治疗师及训练者（家属）用手指指端掌面（指尖部位）敲打患者手掌面，或用铅笔头、筷子头部（削尖打磨处理）压于手掌上来回移动。患者必须注视压点，用视觉来协助判断点的位置，然后让患者闭眼，健手指示敲击部位，睁眼确认，再闭眼练习。这样反复学习，直至患者能够较准确地判断刺激部位。
让患者辨别粗细不同的表面，进行记忆。开始应从粗细差别较大的表面开始练习，反复摩擦皮肤来增加分辨能力，逐渐过渡到分辨粗细差别较小的表面。仍可按闭眼→睁眼→闭眼的顺序进行。感觉再训练的后阶段：①形状辨别；②循序渐进的训练。患者分辨不同大小和形状的物品：由大到小，由厚到薄，由粗糙到光滑。还可以选用日常生活用具（如纽扣、钱币、钥匙和锁、插销、水龙头、大小碗筷，以进行手功能灵活性训练等）。
皮肤感觉过敏是神经再生的常见现象，可能是由于不成熟的神经末梢敏感度增加，以及感觉器易受刺激。患者常为皮肤敏感而困惑，不愿活动，很难接受克服神经敏感的治疗。事实证明反复刺激这个敏感区可以缓解敏感现象。若这种现象不克服，很难进一步做以下治疗，如感觉再教育、肌力加强、手功能灵活性活动等。
脱敏包括两个措施：一是鼓励患者使用敏感区。如果不使用这一敏感区，其他功能锻炼则无法进行。这种敏感是神经再生过程的必然现象和过程。待神经端修复后，敏感区会自然减轻，减少患者的恐惧心理。二是在敏感区逐渐增加刺激。可先用无刺激的物质，如某些植物（黄豆、芝麻、蚕豆、赤豆），待脱敏后，可用不同的接触措施来进行刺激。
神经损伤后常出现感觉过敏，可采用脱敏疗法进行治疗。将患手置于细沙砾中，反复抽出、插入，进行摩擦，至皮肤麻木无感觉。适应上述刺激后，增加刺激强度。例如，将手放入粗沙砾中进行摩擦，进而放入芝麻（大米）、赤豆、黄豆、蚕豆（花生米），按小弱至大强的顺序进行脱敏治疗，可取得比较好的疗效。
神经电刺激对于外周神经损伤是一种行之有效的治疗方法，目前广泛运用于各种原因造成的外周神经损伤及疾病的治疗中，是现代康复医学不可或缺的一种治疗手段。
对于程度较轻的神经损伤，神经电刺激与其他康复治疗手段相结合，对缓解因神经受损而产生的麻木、乏力等症状有很好的疗效。针对臂丛神经损伤等严重的神经损伤，神经电刺激治疗在患者术后康复中也有显著的作用。研究表明，术后针对性地给予神经电刺激可以促进神经再生，加快神经生长，从而缩短恢复时间，使患者能更好地恢复。
支具在我国医学中应用广泛，特别是在矫形外科和康复医学领域中。支具大多数用低温热塑板制成，这是一种特殊合成的高分子聚酯，经一系列物理和化学方法处理而成，具有重量轻、强度高、透气、不怕水、完全透射线等优点，且无毒、无味，对皮肤无刺激性，是一种极为理想的外固定材料。目前支具已经广泛运用于骨折、关节脱位、关节畸形等方面。
在神经损伤的患者中，支具主要用于以下几个方面。
（1）控制肌肉-骨骼活动节段。
（2）代偿因神经损伤而失去的部分肢体功能。
（3）矫正神经损伤后肢体的继发畸形。
（4）功能重建术后的固定。
主要是对在肢体基本功能损伤不能完全恢复时，利用特制器具或器械通过专门训练进行功能的重新恢复，原则上根据神经损伤和功能障碍的部位、程度、治疗目标和个人爱好等选择一组日常生活有代表性的、有实用价值、有一定难度、通过患者努力可以完成的作业活动。例如：一些精细项目包括编织、打字、玩纸牌、书法、绘画、装配器件等，粗大项目如木工的锯磨等。亦可进行ADL训练，必要时可配置辅助器具。
心理疗法是一个重要环节，因为许多患者会有不切实际的期望，担心损伤不能恢复，表现急躁、焦虑、忧郁、躁狂等。可采用医学宣教、心理咨询、心理支持疗法，集体治疗、患者示范等方式来消除或减轻患者的心理障碍，发挥其主观能动性，积极配合康复治疗。也可通过作业疗法改善患者心理状态。
严重的神经损伤及保守治疗无效的患者需要手术治疗。根据损伤程度及部位，可采用以下手术方法。
常用于周围神经卡压性疾病及外伤后引起的瘢痕卡压。
常用于直接暴力引起的神经断裂伤。当存在神经缺损时（缺损长度<10cm），可通过神经移植予以修复。
对于无法进行直接修复的神经损伤，一般是指臂丛神经根性节前损伤，常采用神经移位术来恢复一部分受损神经的原有功能。
对于陈旧性神经损伤或其他无法修复的神经损伤，可采用功能重建术恢复其运动功能。
（王强 张永祥）