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近年来，国内外的研究一致认为，在疾病的急性期和亚急性期对重症患者干预，以及对相应的并发症及继发性疾病进行康复治疗干预，在预防并发症的发生及改善原发性或继发性疾病的预后、缩短病程等方面有着重要的意义。临床上一改早年认为重症患者在功能上康复价值较低的观点，对一些常见重症患者的早期功能问题和早期康复给予了一定关注。
临床工作中，我国大部分医院习惯将重症病区分为内科重症监护室（MICU）和外科重症监护室（SICU），一些大型医院还设有心血管重症监护室（CCU）等。从患者功能情况来看，内科重症病区患者常有内脏功能不全，如心脏、脑、肺、肾脏等器官功能不全。因而在患者存在长期卧床的情况下，常发生的并发症及功能障碍包括：意识障碍、体位性低血压、坠积性肺炎、误吸、呼吸道感染、心肺功能下降、消化系统功能下降、进食功能障碍（如食欲下降等）、泌尿系感染、大便功能障碍（便秘、腹泻等）、全身肌肉萎缩、关节僵硬、关节活动度下降、肌腱挛缩及皮肤状况变差（弹性下降易出现压疮）等。而外科重症病区患者常见的并发症及功能障碍除了与内科重症病区患者相同的因长期卧床引起的并发症及功能障碍，还包括疼痛引起的关节活动度下降、严重的肌萎缩和肌无力、心肺系统功能特别是呼吸功能下降，以及内分泌系统功能障碍。
重症病区中，无论哪一类的功能障碍都是康复治疗工作的关注点，而在治疗过程中，除了康复治疗师的运动疗法，利用辅助器具或理疗设备进行功能障碍的改善和并发症的防治也是康复治疗工作中很重要的一个组成部分，且使用辅助设备配合治疗师的治疗通常可以取得更好的疗效。
临床康复治疗及诊疗过程中，首先会评定患者意识状况及认知功能情况，因为意识状况好及认知功能完善或较好的患者能够更好地配合康复治疗，取得更好的治疗效果，病程更短，预后也更佳。而意识状况差，认知功能欠佳的患者所获得的康复治疗效果会明显下降。所以在重症病区，改善患者意识状况及提高认知功能是康复治疗的一个重点。
改善重症患者各种功能障碍及并发症的常见治疗设备包括以下几种：
常见的电动起立床可以将患者固定在其上，通过调整床面的倾斜角度使患者自身重力发挥作用而产生治疗效果，一般角度可调整的范围为0°~90°，可完全模拟站立模式；而现今大部分的病床也可进行角度的调节，通常床面上半身部分的倾斜角度可调节范围为0°~90°，而腿部部分角度的可调整范围为0°~45°。相比而言，电动起立床的固定装置比病床要多，在倾斜角度较大时也更为安全。两种设备都对重症患者有以下几个方面的作用：①帮助患者完成仰卧位到站立位的转移，重心从低到高的过渡，使患者充分适应立位状态，对体位性低血压等并发症有重要而明显的改善作用。②增加颈、胸、腰、骨盆及下肢在立位状态下的控制能力，特别是对核心肌群的刺激及激活，提高患者保持直立位的能力及改善平衡功能。③对中枢神经疾病患者有重要的作用，通过重力对关节、肌肉的挤压，有效刺激本体感受器，对患侧肢体感觉进行促通，可增加肌张力偏低患者的肌张力；对下肢肌张力偏高引起的足下垂、足内翻等异常模式，通过重力对跟腱形成持久的、强于治疗师被动牵拉的拉力强度起到纠正异常模式的作用。④因直立状态较仰卧状态膈肌有更大的活动度，胸廓活动度也有增加，患者被动直立时可提高肺部扩张度，改善呼吸功能（图3-3-1）。
图3-3-1 电动起立床及可调节病床
电动起立床是根据体位改变训练的各种需要而设计，为了充分保障功能性训练的需要，一般床面可宽达0.7m，踏板可做与踝关节跖屈、背屈及内外翻的各个运动方向相同的活动，并可调整相应的运动角度。
在使用电动起立床训练前，治疗师可将所需角度进行设定，然后通过控制键板控制床面的起立和放低，训练结束后床面可自动或人工调整回复到水平位置，如患者在训练中发生不适，治疗师或患者可按下应急开关，床面会快速降至15°或小于15°的位置，再缓慢地回复到水平位置。起立床的床面可在离地面0.25~0.75m之间进行任意高度的调节，从而让患者可以轻松地在轮椅、平车及起立床之间进行转移。
持续被动运动（continuous passive motion，CPM）是利用专用器械让关节进行持续且缓慢的被动运动的训练方法，根据1970年加拿大医师Salter提出的持续性关节被动活动的概念发明了此方法。
持续被动运动仪器由关节支撑架和运动控制的齿轮机械组成，患者肢体可被固定在支撑架上，做运动角度、速度、持续时间由仪器控制的被动运动。在运用此设备治疗前，治疗师可根据患者功能情况预先设定好被治疗关节的活动范围、运动线速度或角速度（图3-3-2）。
CPM的作用包括：维持关节活动度、减少骨科术后渗出、促进关节引流液的吸收、促进关节软骨及骨的愈合。CPM可带动患者关节持续、缓慢地运动，通过闸门控制机制刺激关节周围神经，对关节局部产生镇痛作用，可显著缓解关节损伤或手术后的疼痛；正常的关节滑膜液及关节的血液循环对关节软骨的修复有着关键性作用，CPM可通过促进局部血液循环改善局部新陈代谢，以提高关节软骨的修复和愈合能力；通常人体关节软骨缺乏再生修复能力，骨膜和软骨膜源于中胚层组织，其未分化的骨原细胞具有成骨和成软骨的双重分化能力，CPM可通过刺激促进中胚叶细胞的分化提高关节软骨的再生修复，并刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化；关节软骨损伤后，其封闭的抗原外露与关节液反应产生抗体形成抗原抗体复合物，将会进一步损伤关节软骨，而CPM带来的持续关节活动，可以增加关节液代谢，有利于清除抗原抗体复合物，缓解这种物质引起的自身免疫性损害。
CPM可以保持关节活动度，缓慢而持久地牵伸关节周围组织，防止关节周围纤维挛缩及松解关节粘连。与其他被动运动模式相比，有作用时间长，运动缓慢、可控、稳定的特点，因而更为安全。与主动运动相比，CPM不易引起肌肉疲劳，可长时间持续进行，同时关节所受应力小，可在关节损伤或炎症早期应用且不引起损害。
图3-3-2 上肢持续被动活动设备及下肢持续被动活动设备
以上肢持续被动运动为例，CPM操作过程如下：①将患者患肢放于CPM支撑架上呈0°，仪器支撑架的长度应调节至与患肢腕部到腋窝的长度相等，患肢肘关节与机器夹角需处于同一水平线；②根据治疗目的选择治疗参数，治疗参数中运动重复频率决定了运动的速度，不同型号的设备有不同的频率值，通常最慢为15min/周期，最快为30s/周期。在病程早期应选择较慢速度，随着病程发展可根据患者耐受力和运动反应逐步增加频率。常用的周期时间为45~90秒，如患者能耐受应选稍快的速度。仪器上肘关节屈曲范围为0°~135°，病程早期选择时应先从小范围角度活动开始，之后逐渐增加，一般在不引起疼痛或不适感的最大范围内活动。仪器自动程序一般为工作1~2小时后停10分钟，可每日运动8~16小时，连续用2~4星期。对于能离床活动的患者没有长时间连续使用的必要。任何情况下中断治疗的时长不宜超过48小时。对于肘关节关节活动度功能下降即伸直障碍（或屈曲障碍）的患者来说，当CPM运行至患者能耐受伸直（或屈曲）的最小（或最大）角度时应维持2~5分钟后再继续运行，类似治疗师在患者运动末端进行加压的过程。
CPM在外科重症监护病房可用于四肢关节内外骨折固定术后、各种关节外科手术后、关节软骨损伤、关节挛缩松解术后、肌腱撕裂伤修复术后。但是如果被动运动将产生对关节面有损伤的应力时，或可能造成正在愈合组织被牵拉过度紧张时，不宜采用此方法。在使用设备前需向患者讲解注意事项和治疗过程中可能出现的情况，以及持续被动运动的作用，争取患者主动配合接受治疗。使用前一定要根据患者的肢体长度调节好支撑架的长度，并把长度调节旋钮拧紧，将患者肢体按要求进行摆放，之后绑好固定带，防止肢体从机器支架脱离，以致不能达到预设的活动角度。应用CPM设备过程中，运动角度的增加要循序渐进，速度需由慢到快，以患者的耐受力为标准，最大程度减少患者的不适感。
全身振动音乐治疗（vibroacoustic therapy，VAT）在国内也被翻译为体感音波治疗系统，包括全身振动系统和体感振动音响两方面。该疗法在1982年由挪威医学家和教育家Olav Skile博士提出，其通过对脑瘫患儿的临床疗效观察发现，体感振动合并音乐治疗能缓解患儿的肢体痉挛状况，深入研究后发现低频音乐，尤其是40~80Hz的频率不仅对孤独自闭症患儿有效，对偏头痛、肌肉痉挛和脑卒中等疾病也有突出的疗效。美国北得克萨斯大学音乐医疗教育中心Kris Chesky博士对体感音乐治疗进行进一步研究后发现，60~300Hz频率范围的体感音乐治疗对减轻疼痛最为有效。国内由中日友好医院临床医学研究所、哈尔滨医科大学第一附属医院五官科、广东省人民医院心理科对疼痛及睡眠障碍等方面的研究得出结论：体感振动治疗除了传统的音乐声音信号，还将音乐中对人体有益的低音域16~150Hz部分分离出来转换成数百微米到数千微米振幅的物理垂直振动作用于人体，使患者听觉和身体的本体感觉两者都能感知到该治疗系统的作用，可以加倍地感受到音乐的重低音、节奏感，从而获得低频音乐的治疗效果。体感振动音乐对人体来说具有心理效应和物理效应双重效果，音乐声波的物理振动与人体部分组织形成共振，可增加人体血液流动，提高组织器官内的血流，促进局部新陈代谢。体感音乐治疗技术常用于意识障碍患者的促醒治疗及减轻患者的疼痛。因为该疗法为非药物疗法，故没有药物副作用。该疗法可以刺激自主神经兴奋，使微细血管扩张，促进血液循环，加速血液流动，促进新陈代谢，提高基础代谢，加速脂肪分解（图3-3-3）。
图3-3-3 全身振动音乐治疗系统
全身振动音乐治疗设备包括全身振动及音乐治疗两部分，全身振动部分为床形，患者可直接躺在床面上，该部分为提供振动的核心，其可形成15~150Hz的垂直振动，治疗师可根据不同的治疗目的选择不同的治疗频率。另外一部分为音乐治疗部分，包括主机箱及音响两部分，提供不同风格的音乐，也可根据不同的治疗目的选择合适的音乐。
重症患者中呼吸系统功能障碍占有很大比例，在ICU中因为有监护仪，患者循环系统及呼吸系统的功能状况得以实时反映在监护仪上。康复病区的重症患者可以用监护仪进行监控，也可以使用以下设备对患者的呼吸功能进行监护。
1.便携式肺功能检测仪是一种轻便可携带的肺功能检测设备，可以进行肺功能测试并追踪患者肺部功能情况，测量的指标包含用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV 1 ）、1秒率（FEV 1 /FVC）等常用肺功能检测参数（图3-3-4）。
图3-3-4 便携式肺功能检测仪
便携式肺功能检测仪适用于以下情况：不能明确诊断的胸闷、喘促、咳嗽；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的肺功能定期监测、支气管哮喘疑似患者的肺功能测定；间质性肺病的辅助诊断以及预后的判断；长时间使用解痉平喘药物或激素类药物的咳嗽、喘息患者的药效观察；胸、腹部手术及其他外科手术前肺功能评估；长期吸烟的人也应定期进行肺功能检查，以便了解肺功能的受损情况。
2.便携式睡眠呼吸监测仪可以在使用者处于睡眠状态时监测呼吸气流、呼吸努力程度、血氧饱和度和心率，记录呼吸暂停次数，有助于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的确诊。当患者睡眠呼吸出现异常时，该设备有自动报警功能，提示患者可能患有呼吸睡眠障碍类疾病的风险。与睡眠实验室中进行的标准多导睡眠监测相比，睡眠中睡眠监测具有方便、及时的优势，不仅可以在监护室进行监测甚至可在普通病房、社区医疗站和患者家中进行，利于行动不便和病情危重者，且可缩短患者等待检查时间。设备简单易用，传感器较少，对睡眠干扰小，操作简单，易于佩戴，对于意识清晰的患者可指导其自行佩戴；监测数据较少，判读分析也相对容易。
3.峰流速仪是一种能快速、客观反映呼气峰流速（PEF）的小型简易设备。PEF是反映大气道阻塞程度的一项重要指标。与监测患者临床症状相比，峰流速仪监测PEF能更敏感、客观地反映哮喘、COPD或其他呼吸功能障碍患者的气道阻塞程度和病情变化情况，并且有助于在症状出现之前发现病情恶化的早期征象（图3-3-5）。研究证明PEF与FEV 1 具有高度相关性，与监测FEV 1 的肺功能检测仪相比，峰流速仪体积小、便于携带，并且对呼吸功能障碍患者进行临床观察简便易行且可重复性强。有研究比较了采用以PEF为基础和以症状为基础的自我管理计划患者群的管理结果，发现采用峰流速仪对PEF进行定期监测能显著减少哮喘患者急性发作的次数，并且明显改善了患者的肺功能，提高了患者的生活质量。除了在重症病房使用，峰流速仪还可以用于基层医疗机构COPD的筛查。COPD是一种慢性进行性肺疾病，早期没有症状或症状轻微，容易漏诊。当出现明显症状并得到确诊时，患者肺通气功能损害往往已达到一半以上，错过了最佳治疗时机，目前COPD也是导致死亡的主要疾病之一。
图3-3-5 峰流速仪
4.便携式呼吸机为一种便携、无创的机械通气装置，具有多种通气工作模式，相比传统呼吸机，其能够减轻医护人员的急救工作量，而且因其体积较小更加有利于患者的搬运，提高抢救成功率（图3-3-6）。相关对比统计显示，需要进行人工通气的患者在使用便携式呼吸机后可以使院前急救时间平均缩短3~5分钟。便携式呼吸机适用于脊柱畸形等限制性通气障碍患者、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭患者、患者拔管后的呼吸支持、COPD的呼吸衰竭患者、重度哮喘患者、OSAHS患者、急性肺水肿患者、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者。但在使用便携式呼吸机时如果通气操作不当，容易引起以下不良事件：呼吸机依赖、肺不张、过度通气或通气不足、氧中毒、上呼吸道堵塞、气胸和皮下气肿、减少心排血量和心律失常、脑水肿。采用呼吸机进行机械通气是一种治疗呼吸衰竭的重要手段，尽量做到应用合理，才会取得理想的治疗效果，使用该设备的治疗师要有较好的呼吸生理、病理知识及较丰富的临床经验，才能达到最大限度发挥机械通气的效能，又避免机械通气的并发症。
图3-3-6 便携式呼吸机
吞咽是指食物由口腔经咽和食管入胃的整个过程，吞咽是人类最复杂的行为之一。吞咽过程可分为5阶段：认知期、准备期、口腔期、吞咽期和食管期。咀嚼与吞咽过程至少需要6对脑神经，第1~3颈神经节段和口、咽及食管的26块肌肉参与。重症患者的吞咽功能是康复医学所关注的重点之一，健康人每天平均吞咽500次，而重症患者每天吞咽的次数大大下降，极易发生吸入性肺炎，并伴有营养不良、脱水等问题。吞咽障碍（deglutition disorders，DD）是指由多种原因引起的，由于吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。从中枢到局部器官来看，脑神经、延髓病变，假性延髓麻痹，锥体外系疾病，肌病，口、咽、食管疾病等均可引起吞咽功能障碍。吞咽障碍轻者会给患者造成痛苦，影响营养摄入及吸收；重者还可能导致吸入性肺炎，大量食团噎呛致死等严重后果。吞咽相关神经肌肉电刺激（NMES）是临床用于吞咽障碍治疗的一种重要方法。由于其无创、安全、操作便捷、疗效及时明显，能较快提高进食吞咽能力，患者接受程度高，近年来已经成为临床最常用的吞咽障碍治疗手段。该设备适用于喉部非机械原因损伤引起的吞咽及构音障碍的评估、治疗及训练（图3-3-7）。临床如下疾病常伴有吞咽功能障碍：脑卒中、颅脑损伤、神经退行性病变、阿尔茨海默病、脊髓侧索硬化症、帕金森病、多发性硬化、重症肌无力、肌张力不全、Guillain-Barre综合征、癌症（放、化疗后）、脊髓灰质炎等引起吞咽困难，其中多种疾病为重症医学科常见疾病。
图3-3-7 吞咽功能障碍治疗仪
A.工作站式；B.便携式
吞咽功能障碍治疗仪一般有两种类型：工作站式和便携式。工作站式常安置于康复医学科理疗室，适用于转移功能较好的患者；而重症医学科中常配备的是便携式治疗仪，便于重症患者使用。
工作站式吞咽功能障碍治疗仪为神经肌肉电刺激（NMES）设备，通常配有推拉式箱柜可以储存治疗所需物品，配有触发式刺激表面肌电图（sEMG+Stim）可显示并记录咽喉部肌肉活动情况。该设备在患者吞咽过程中可客观测量尽力吞咽并辅以视觉和听觉生物反馈、肌肉放松训练、测定再生教育肌肉的活化时间。吞咽治疗期间提供配备NMES治疗的生物反馈，通过患者的努力，电刺激激活目标肌肉群，建立生物反馈。此设备还可建立临床资料数据库，仪器软件中含有头颈部解剖学和病理学图库，治疗师在治疗时可随时查看面部肌肉和神经、声带、喉、食管、口腔等相关解剖学资料。设备可随时记录患者吞咽功能相关数据进行吞咽评估及个性化治疗。
使用时需注意刺激电极不得在胸廓周围使用，因为在心脏上施加电流可能会引起心律不齐。刺激电极也不得在脑部、肿胀感染和发炎部位或皮肤出疹部位使用，该设备用于儿童时应格外小心。在设备周围有其他设备时，其他周围设备可能会产生电磁感应或其他互感应现象，应小心使用。在使用该设备时，尽量不要在附近开启其他设备。
假肢（prosthesis）与矫形器（orthosis）同属康复工程（rehabilitation engineering）范畴，为工程技术人员在全面的康复和生物力学等相关理论知识的指导下，使用各种工艺技术为手段，为功能障碍患者创造各类辅助器具，帮助患者最大限度地开发潜能，恢复独立生活能力。对于重症患者来说，假肢的装配一般需要在生命体征稳定，以及功能障碍发生以后才需进行；而矫形器则是在疾病的急性期便可以使用。所以，矫形器的使用在重症患者的康复中是一个重要的部分。
矫形器在临床工作中也常被称为支具（brace）或夹板（splint），其通过限制或者辅助肢体的运动，通过生物力学原理改变人体骨骼肌肉系统的功能，为一种无创性体外佩戴设备。通常情况下矫形器有以下几个方面的功能，其可以限制肢体运动，保持关节稳定性，一般用于骨折后的矫形器的主要功能便是限制运动，防止骨折的移位，与石膏固定相比较矫形器更为轻便易清洁；矫形器也可用于预防和矫正骨骼系统发育异常，儿童或青少年发育期由于肌力发展不平衡或异常姿势等原因会形成脊柱侧弯等骨骼发育异常，因该时期骨骼肌肉系统存在着生物可塑性，所以可以使用矫形器来矫正这一类发育异常等问题；矫形器也可用于辅助或替代负重，减轻疼痛，免负荷型矫形器可以替代肢体来承担轴向的负重，从而可以明显地减轻负重带来的疼痛等症状，如严重的膝骨关节炎患者在佩戴免负重膝部矫形器后，膝关节的疼痛通常会有明显的减轻；保持良肢位，预防关节挛缩，大部分的重症患者运动功能障碍后，肢体无法运动，长期卧床后，如无康复介入和干预多半会发生关节挛缩等并发症，此时可让患者佩戴合适的矫形器，让关节保持在一个良好的位置，从而达到预防关节挛缩的目的；动态矫形器常常可以达到辅助肢体运动的功能。常用矫形器见表3-3-1。
表3-3-1 常用的矫形器名称
重症患者存在运动功能下降、长期卧床等情况，常会发生关节挛缩等并发症，而关节挛缩中，踝关节挛缩是最为常见的情况，所以对于重症患者而言，通过佩戴踝-足矫形器来预防跟腱挛缩、踝关节活动度下降至关重要。
踝-足矫形器（ankle-foot orthosis，AFO）又叫小腿矫形器，可分为支条式踝-足矫形器、塑料踝-足矫形器、髌韧带承重式踝-足矫形器等（图3-3-8）。踝-足矫形器能将踝关节固定在功能位，或用弹力带适当调整固定角度，从而达到稳定和保护踝关节、防止足下垂的治疗目的，常用于术后夜间卧床时踝足部肌腱短缩、关节挛缩的预防或矫正。矫形器的工作原理为利用控制屈伸的弹力带，可按需要调整固定角度；调整两侧控制带不同长度，对足内翻或足外翻加以矫正；加厚内衬垫，确保受力部位舒适，也可用于踝关节损伤的保守治疗、术后固定及康复期运动防护。
图3-3-8 踝-足矫形器
（尹勇）