下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
国内外研究证实，重症患者早期、及时、合理的康复干预，对预防并发症和继发性残疾、改善预后及缩短病程具有重要意义。在发达国家，病情稳定的患者即从神经内、外科或重症医学科转到了“康复病房”或“康复医院”，在这些康复机构中大多设有重症监护科室或单元。在我国，重症患者的早期康复也越来越受到重视。我国《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》指出：目前国内康复医学的发展有两极化趋势：一是在基层医院设立和完善康复医学科以及向社区康复方向发展；二是向早期康复介入和重症患者的康复介入发展。
随着康复医学的发展，在加速患者恢复、缩短患者住院日的国际大趋势下，对重症患者展开早期康复对疾病的诊治及恢复也越来越重要。内、外科重症患者常处于昏迷状态或生活不能自理，往往合并有严重的心、脑、肾等器官的并发症。由于长期卧床而引发的一系列卧床综合征表现为肌无力，关节挛缩、僵直，呼吸系统、心血管系统及神经内分泌系统的改变，严重影响患者的预后。早期康复干预能够减少重症患者各系统并发症发生，或使患者尽早转入康复病房，进行全面康复。
物理治疗是现代康复治疗技术中的重要组成部分，主要包括物理因子治疗和运动疗法。其中物理因子治疗是指利用声、光、电、磁、热等物理因子作用于人体以达到预防和治疗疾病或症状，促进机体康复的技术。各种不同的物理因子具有独特的治疗作用和作用机制，临床上应用广泛。运动疗法又称为治疗性运动，根据动力来源可分为主动运动和被动运动，根据肌肉收缩形式可分为等长运动、等张运动和等速运动，借助这些不同方式来改善局部或整体功能。在这里我们采用物理治疗主要针对ICU病房中各种可能出现的并发症进行一定的预防，对于已有的症状表现进行合理、适宜的治疗。此外，随着医疗技术和科技水平的发展，各种先进的医疗技术也越来越多，比如经颅磁刺激、经颅电刺激等，而重症患者的意识障碍直接关系到患者的预后与功能恢复，是医护人员和家庭人员关注的焦点，更是治疗的难点。在这里，我们也将这些新兴技术在意识障碍患者促醒治疗中的应用进行简要概述。
电疗法是临床最常用的物理因子疗法之一，根据电流频率的高低，可分为高频电疗法、中频电疗法和低频电疗法。电疗法具有改善局部血液循环、消炎消肿、锻炼肌肉及缓解疼痛等作用。ICU病房中患者常见的感染、肌肉萎缩、胃肠道动力减弱及部分疼痛症状是其良好的适应证。
高频电是指频率高于100kHz的电流，高频电作用于人体时主要产生传导电流、欧姆损耗以及谐振三类效应，应用高频电的这些特性来治疗疾病的方法称为高频电疗法。高频电以电磁波的形式向空间传播，其传播速度等于光速。通常在高频电疗的频率范围内，波长越长，作用越浅。高频电的主要效应为热效应和非热效应，没有电解作用，对神经肌肉无兴奋作用，且高频电作用于人体时，电极可以不接触皮肤。目前临床常用的高频电主要有超短波和微波。
超短波的波长为1~10m（频率30~300MHz），以此超高频电场作用于人体治疗疾病的方法称为超短波电疗法，是临床较常见的物理治疗方法。
超短波作用于机体主要产生热效应和非热效应，以位移电流为主。超短波对组织的作用更深更均匀。
1）消炎：
超短波具有很好的消炎作用，特别是对急性化脓性炎症有显著的效果。在炎症急性期，超短波的非热效应可以降低炎症病灶的兴奋性，阻断或减轻病理病变的进展；超短波还可以改善炎症组织中的pH值，消除组织的酸中毒，有利于炎症过程逆转；此外，超短波还可减少炎症渗出液，主要是调节炎性病灶周围的钙/钾离子（钙离子增加、钾离子减少）。而在亚急性、慢性期，超短波可以增加血管和组织细胞通透性，改善局部组织营养代谢，促进炎症产物吸收和利于组织再生，这主要是超短波的温热效应。但是，不同剂量的超短波对炎症过程的影响也不同，一般认为，小剂量超短波有显著的消炎作用，大剂量则会使炎症恶化。
2）促进结缔组织再生：
超短波能加速伤口的愈合，能够促进肉芽组织和结缔组织再生，但长时间大剂量的作用则会导致局部结缔组织增生过度，形成瘢痕脱水、老化，影响伤口愈合。
3）调节神经兴奋性：
超短波能够抑制感觉神经的兴奋性，故有镇痛效果，如中小剂量超短波作用头部时可产生镇静效果，常出现嗜睡等表现。对周围神经，小剂量超短波能促进周围神经再生，大剂量会抑制再生。
4）利尿作用：
超高频电场直接作用于肾脏时可扩张肾脏周围血管，改善微循环，增加肾血流，从而发挥利尿作用。
5）改善胃肠功能：
超短波可以促进胃肠分泌、吸收功能，还可以一定程度上缓解胃肠道痉挛。
1）肺部感染：
重症患者由于病情较重，且长时间卧床，容易并发各种感染，其中肺部感染是最常见并发症之一。并发肺部感染之后，可以在应用抗生素的同时配合超短波治疗。超短波可抑菌消炎，促进炎症渗出物的吸收，缩短病程，减轻症状，增强机体免疫力，减少并发症。
处方：
超短波疗法，电容电极，患者前胸、背部对置，气距3cm，无热量至微热量，10min/次，1次/d，10~12次为1疗程（图3-1-1）。
图3-1-1 超短波疗法应用于肺部感染示例
2）泌尿系感染：
重症患者常伴有昏迷、大小便失禁，留置导尿导致泌尿系感染。超短波作用于局部，消炎、消肿，改善局部循环，促进炎症物质代谢。
处方：
超短波疗法，中号电极，下腹部与会阴区斜对置，气距3cm，无热量，10min/次，1次/d，10~12次为1疗程（图3-1-2）。
图3-1-2 超短波疗法应用于泌尿系感染示例
3）压疮：
重症患者常出现昏迷、四肢不能活动，容易造成局部压迫，尤其是骨性突起部分，最常出现压疮。超短波能够消除局部的水肿和炎症，改善血液循环，促进压疮愈合。
处方：
超短波疗法，中号电极，压疮处并置或上下对置，气距3cm，无热量或微热量，10min/次，1次/d，10~12次为1疗程。
4）肾功能衰竭：
重症患者因病情危重，常伴有急性肾功能衰竭，较大功率超短波作用于肾区治疗急性肾功能衰竭（尿路阻塞除外）有良好效果，可以扩张肾脏血管，加强肾脏血液循环，解除肾血管痉挛，改善肾脏功能，利尿及促进代谢产物排泄和消除水肿。
处方：
超短波疗法，中号电极，肾区及相应的腹部对置，气距3cm，温热量，15min/次，1次/d，10~12次为1疗程。
5）深静脉血栓形成：
重症患者最常见并发症之一，主要是长时间卧床后下肢肌肉收缩功能降低，以及丧失交感神经支配，导致血管舒张和血液存积于静脉系统；另外血液凝固性过高和创伤也有一定关系。超短波作用于局部，能够改善局部循环，促进炎症物质代谢，尽快消炎、消肿。
处方：
超短波疗法，中号电极，无热量或微热量，气距3cm，血栓处上下对置，10min/次，1次/ d，10~12次为1疗程。
6）软组织损伤：
重症患者常伴随各种软组织损伤，超短波能够改善局部血液循环，消炎、消肿、止痛，促进损伤组织修复。
处方：
超短波疗法，中号电极，损伤处上下对置，气距3cm，无热量或微热量，10min/次，1次/d，10~12次为1疗程。
7）静脉炎：
重症患者由于长时间输液，容易出现静脉炎，超短波作用于局部，消炎、消肿、改善局部循环，促进炎症物质代谢。
处方：
超短波疗法，中号电极，静脉炎处上下对置，气距3cm，无热量或微热量，10min/次，1次/ d，10~12次为1疗程。
恶性肿瘤、出血倾向、结核、妊娠、青光眼、置入心脏起搏器者、局部金属异物者。
微波的波长在1mm~1m（频率300MHz~300GHz），利用这种特高频的电磁波治疗疾病的方法称微波电疗法。根据微波波长的不同，可将微波分为分米波（10~100cm）、厘米波（1~10cm）、毫米波（1~10mm）三类。
微波的生物学效应与超短波相同也有热效应和非热效应。
1）消炎：
不同炎症时期选择的微波治疗剂量不同，其具体机制也有差异。在炎症急性期，一般采用无热量或微热量，可以降低微血管通透性，抑制炎症介质的合成，并促使其加速分解。在亚急性、慢性期，采用温热量可以升高局部组织温度，扩张血管，改善血管和组织通透性，促进炎性渗出物的吸收和加快组织的修复过程。
2）神经调节：
短期、中小剂量微波可以增加大脑兴奋性，而长期、大剂量则增强抑制作用。与超短波类似，中小剂量微波可促进周围神经再生。
3）对生殖系统的作用：
微波辐射睾丸温度高于35℃时，精子生成受抑制。大功率微波辐射动物卵巢，可使卵巢受损而失去生殖功能，故微波辐射治疗会阴部或下腹部时要注意防护睾丸和卵巢。
4）对眼睛的影响：
大功率或长期微波辐射会使眼球玻璃体或晶状体混浊，这是因为眼球内富含水分，血液循环散热差，容易产生热积聚。因此，面部治疗时要做好眼睛防护，切忌用中等以上剂量微波辐射眼部。
5）对心血管系统的作用：
微波具有拟迷走神经作用，可降低心率、血压、呼吸频率等。微波辐射心脏周围时，可使心率减慢，R波、T波幅度下降，P-R间期延长。小剂量微波作用于心前区能改善冠状动脉血液供应，但大剂量微波辐射对心肌有损害作用。
1）肺部感染：
同超短波。
处方：
微波疗法，圆形辐射器，胸部照射，距离7~10cm，15%~20%，10~15min/次，1次/d，10~12次为1疗程。
2）压疮：
同超短波。
处方：
微波疗法，圆形辐射器，压疮处照射，距离7~10cm，15%~20%，10~15min/次，1次/d，10~12次为1疗程。
3）软组织损伤：
同超短波。
处方：
微波疗法，根据不同部位选择辐射器，损伤部位照射，距离10~15cm，15%~20%，10~15min /次，1次/ d，10~12次为一疗程（图3-1-3）。
图3-1-3 微波疗法应用于双膝关节损伤示例
4）静脉炎：
同超短波。
处方：
微波疗法，圆形辐射器，局部炎症部位照射，距离10~15cm，15%~20%，10~12min/次，1次/d，10~12次为一疗程。
恶性肿瘤、活动性结核、心力衰竭、高热、出血倾向、孕妇、植有心脏起搏器者。
中频电疗法的应用频率为1~100kHz，具有对皮肤刺激小、作用深、不引起神经肌肉组织兴奋等特点。康复医学中使用的中频电疗法种类较多，有电脑中频电疗法、调制中频电疗法、干扰电疗法、音频电疗法等，不同种类的中频电流具有各自的作用特性。重症患者以镇静状态，胃肠外营养居多，住院时间大于1周者，多伴有肌肉无力甚至萎缩、肠道功能障碍等情况。正弦调制中频疗法、干扰电疗法操作简便，具有良好的促进局部血液循环、锻炼骨骼肌、改善胃肠功能等作用。因此，在这里进行主要论述。
正弦调制中频电疗法是应用0~150 Hz低频调制2 000~5 000Hz中频的正弦电流治疗疾病的方法，调幅度0~100%，通常有连调、交调、间调和变调四种。因为是以低频调制的中频电流，故具有低、中频两种电流特征。
正弦调制中频电是低频电流调制的“外生”中频电流，具有中频电流的双相无电解作用，不同波型和频率交替出现，皮肤刺激小，可以克服组织电阻，作用深；还可以刺激神经肌肉，可产生较强的肌肉收缩。一般认为，连续调制波多可刺激自主神经节及镇痛，断续调制波对神经肌肉组织具有明显的刺激作用，间歇调制波有止痛和促进血液循环作用，变频调制波有抑制作用，能够止痛和促进渗出物吸收。
1）止痛作用：
正弦调制中频电具有较好的镇痛作用，尤其以即时止痛效果较为突出，其调制波的类型和镇痛作用的持续时间报道不一。
2）调节自主神经功能：
正弦调制中频电作用于不同部位神经具有不同作用，如作用于颈交感神经节，可改善脑及上肢血液循环，降低血压；作用于腰交感神经节可改善下肢血液循环；作用于脊髓的下颈段和上胸段，可改善心肌供血、降低心率，发挥拟迷走神经功能。
3）消炎作用：
正弦调制中频电流能够促进局部血液循环、加速炎性渗出和水肿吸收，因此，其对神经炎、风湿性和类风湿性关节炎等非化脓性炎症有一定的消散作用。
4）锻炼骨骼肌：
正弦调制中频电疗法的低频脉冲频率为1~150Hz，通断比时间可调。以断调波作用于肌肉可引起正常肌肉和失神经支配肌肉收缩，增强肌力，改善肌肉组织营养代谢。
1）排尿障碍：
重症患者中多见由控制膀胱的中枢和周围神经病变引起的神经源性膀胱尿道功能障碍，表现为尿失禁或尿潴留，对此类患者进行正弦调制中频电疗法可以减少导尿管留置时间。此外，对于部分因急性肾小球肾炎引起排尿障碍患者，其尿量减少比重较高，有不同程度的蛋白尿、血尿，或伴有腰部不适等症状，可以进行正弦调制中频电疗法，在一定程度上起到改善局部血液循环、消炎的作用。
处方：
神经源性膀胱尿道功能障碍，板状电极于下腹部膀胱区并置，运动阈，20min/次，1~2次/d。急性肾小球肾炎排尿障碍，两电极并置于双肾区，选用全波交调、变调各10min/次，感觉阈上，调制度75%~100%，1~2次/d。
2）神经痛：
对于因脑卒中、脊髓损伤后伴有神经性疼痛的重症患者，经药物治疗后效果欠佳时，可考虑采用正弦调制中频电疗法在局部痛点、神经根或相应节段上进行止痛。
处方：
于痛点、神经根或相应节段上；将一电极置于患处，另一电极置于损伤节段神经根区，调幅度：50%~75%；波形：全波~连调、变调；频率：f1为100Hz，f2为50Hz；时间：t1 3秒，t2 2秒；电流强度：耐受限，1次/d。
3）部分失神经支配的肌无力：
危重疾病常出现的后遗症，又称为ICU获得性肌无力，常无明确原因而继发出现。其主要临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎缩。
处方：
电极置于瘫痪肢体的运动点上，运动阈，20~30min/次，1~2次/d，10天一个疗程。
部分感染性疾病病灶区、肿瘤和出血性疾病，局部金属异物，植入心脏起搏器，孕妇下腹部。
同时应用两组或两组以上频率相差0~100Hz的中频正弦电流，交叉输入人体，在交叉处形成干扰电场，在体内产生0~100Hz低频调制的中频电流，以此治疗疾病的一种方法，也称交叉电流疗法。根据干扰的方式不同，又可分为静态干扰电疗法、动态干扰电疗法和立体动态干扰电疗法。
干扰电疗法是将两组以上不同频率的正弦电流交叉输入体内，在电力线的交叉部位形成干扰，在深部组织产生低频调制的脉冲电流，以达到治疗疾病的目的。其在体内形成的低频干扰“内生”电流，可以抑制感觉神经，同时促使毛细血管与动脉扩张，局部血液循环的改变有利于炎症渗出液、水肿吸收。此外，干扰内生电流能促进骨痂形成，加速骨折愈合。治疗仪除能有效缓解疼痛，同时能迅速消除由于疼痛或运动形成的疲劳。
1）镇痛、改善血液循环和刺激肌肉是中频电均具有的作用。
2）干扰电流作用部位较深，在电流交叉处电场强度最大，因此在治疗内脏疾病方面优于其他低中频电疗法。
3）对内脏平滑肌的作用：改善内脏平滑肌的张力，治疗内脏下垂、习惯性便秘等胃肠平滑肌张力不足的疾病；刺激盆底肌收缩，治疗压力性尿失禁和括约肌不稳。
4）促进骨折愈合，治疗骨不连、延迟愈合和假性关节病。
5）不同差频的作用（表3-1-1）：
表3-1-1 干扰电不同差频的作用
排便障碍：
在严重感染、创伤、大手术、休克、心肺复苏后等状态下，由于肠黏膜屏障受损、肠道微生态环境破坏、细菌及内毒素移位、机体自身免疫力下降等原因，危重患者常出现胃肠功能障碍乃至衰竭，而长期的胃肠外营养会加重胃肠道不适。如长期胃肠外营养或长期卧床胃肠道功能减弱后出现麻痹性肠梗阻；因脊髓损伤、脑卒中后出现的神经源性肠道功能障碍等。有文献报道，重症患者中因机械通气的危重症患者腹泻、误吸、胃潴留、呕吐和腹胀等的发生比例可高达65%~81%。因此，预防性保护胃肠功能在危重病领域中具有重要作用，除了尽早进行肠内营养，供给肠道本身需要的特殊营养物质，维护肠黏膜正常的结构与屏障功能，进行干扰电疗法也具有较好地促进肠蠕动、防止肠黏膜损伤等作用。
处方：
①弛缓性便秘：
电极，100cm 2 ×4，腹部交叉放置；差频，0~10Hz及0~100Hz，运动阈上，15~20min/次，1次/d，10~15次为一疗程。
②功能性便秘：
电极，100cm 2 ×4，腹部交叉放置；差频，0~100Hz，运动阈上，15~20min/次，1次/d，10~15次为一疗程（图3-1-4）。
图3-1-4 干扰电疗法应用于便秘示例
急性化脓性炎症、出血倾向、活动性结核等。
医学中的低频电流/低频脉冲电流是指频率低于1 000Hz的脉冲电流。虽然低频电流的电流很小，无明显电解和热作用，但对感觉神经和运动神经有较强的刺激作用。应用低频脉冲电流来治疗疾病的方法称为低频电疗法。低频电疗法的主要作用是兴奋神经肌肉组织、镇痛和促进局部血液循环等。目前，临床上常用的低频电疗法较多，如经皮神经电刺激（TENS）、间动电疗法、功能性电刺激（FES）、神经肌肉电刺激疗法（NMES）、脊髓电刺激疗法（SCS）等。这里结合ICU的特殊情况，主要介绍TENS。
TENS是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。其兴起于20世纪70年代，在止痛方面有较好的效果，因而在临床上得到了广泛的应用。
TENS的波形一般是不对称的双相波，其频率在1~150Hz可调，最常用的是70~110Hz，其次是1~5Hz。TENS的波宽和电流强度主要激活A类粗纤维，关闭疼痛闸门和释放内源性镇痛物质，如吗啡、阿片肽等，以阻断疼痛信息，减轻疼痛。
主要是镇痛作用，一般来说，TENS治疗外周神经和急性疼痛所要求的电流频率较高，治疗中枢神经和慢性疼痛所要求的频率较低。此外，TENS对局部血液循环也有一定促进作用。
术后疼痛：
重症监护病房收治的危重症患者经常遭受各种性质和不同部位的疼痛。镇痛与镇静治疗是消除患者疼痛、减轻患者焦虑和躁动，使危重患者维持在一个理想的舒适和安全水平，这是所有危重病临床医生的普遍追求和目标。美国危重医学学会镇静镇痛指南和中国重症医学会2006年最新指南中指出，ICU镇静治疗的指征主要包括以下5项：疼痛、焦虑、躁动、谵妄、睡眠障碍。其中镇痛问题列于首位。指南指出镇痛时联合镇静具备协同作用，可减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤。TENS最成功的应用之一是术后的切口止痛。大量的文献报道TENS治疗术后切口痛，包括各种胸、腹部手术和关节手术等效果满意。TENS能减少止痛药物的摄入，使患者能早期活动，减少卧床带来的并发症。对某些重症患者能有效缩短ICU住院时间。
处方：
（1）术后切口痛，电极置于手术伤口两侧；方式：常规TENS；强度：舒适麻颤感；脉冲强度：75~100Hz；脉冲强度：< 0.2ms；时间：30~60min/次；疗程：6次为一疗程。
（2）骨折急性期疼痛，电极置于骨折皮肤投影区；方式：常规TENS；强度：舒适麻颤感；脉冲强度：75~130Hz；脉冲强度：<0.2ms；时间：30~60min/次；疗程：6次为一疗程。
（1）带有心脏起搏器者严禁使用。
（2）严禁刺激颈动脉窦。
（3）以下情况需小心使用：孕妇的腹部和腰骶部、眼部疾病和脑血管意外。
（4）不要将电极置入体腔和对置于颅脑。
（5）有认知障碍患者治疗时操作人员需全程监护。
光是一种辐射能，照射机体后，经生物体内的分子吸收，引发各种物质对光能的吸收和蓄积，从而伴发一系列理化变化。包括热效应、光电效应、光化学效应、荧光效应等。光疗法是利用各种光源的辐射作用或太阳能，作用于人体来预防、治疗疾病的一种康复治疗方法。康复医学中常用的光疗法有红外线、紫外线、低功率氦氖激光、半导体激光疗法等，光疗法常见的作用有抗炎、促伤口愈合、脱敏及增强免疫力等作用。重症患者中常见伤口愈合差、抵抗力低下等症状，这里主要介绍紫外线疗法和低功率氦氖激光疗法。
紫外线（ultraviolet rays）属于不可见光，因位于可见光谱紫色光线的外侧而得名。利用紫外线来防治疾病的方法称为紫外线疗法。紫外线的波长在400~180nm。其光谱可分三个波段：①长波紫外线（ultraviolet A radiation，UVA），波长范围400~320nm；②中波紫外线（ultraviolet B radiation，UVB）波长范围320~275nm；③短波紫外线（ultraviolet C radiation，UVC），波长范围275~180nm。UVA生物作用弱，色素作用较强；UVC具有较强的杀菌作用，可用于灭菌；UVB生物作用明显，主要用于医疗。
紫外线能够透入人体皮肤深度仅为0.01~1mm，紫外线照射后能够刺激局部组织细胞呈激发态，形成活化的自由基，从而产生光化学反应（如光分解效应、光化合效应，光聚合作用和光敏作用等）。紫外线照射后产生的红斑反应与人体对紫外线的吸收与照射剂量大小、皮肤色泽、机体对紫外线的敏感性、季节和体质等因素相关。一个生物剂量[即最小红斑量（minimal erythema dose，MED）]是指紫外线灯管在一定距离（30~50cm）垂直照射下引起机体最弱红斑反应所需的照射时间。随照射时剂量的不同，其作用也不一样。当达到一定的照射剂量时，可引起蛋白质变性，损伤细胞产生组胺、前列腺素、血管活性肽等因子使治疗区域皮肤出现红斑，是一种非特异性炎症反应。
紫外线抗炎作用机制有杀菌、改善局部血液循环、刺激增强机体免疫力等，可能与紫外线直接破坏细菌和病毒的DNA分子结构，调节交感神经-垂体-肾上腺系统功能有关。红斑量紫外线照射具有良好的消炎作用，尤其对皮肤浅层组织的急性感染效果显著。
小剂量紫外线照射可促进组织再生，对骨折、周围神经损伤等均有疗效。作用机制有血液供给增加利于营养物质吸收，小剂量紫外线加速细胞分裂、核酸合成，加快伤口愈合。
红斑量紫外线照射镇痛作用明显，通过抑制感觉神经的兴奋性，提高痛阈，对感染、非感染性炎症引发的疼痛、风湿性疼痛及各类神经痛均有明显效果。
紫外线照射后产生的组胺具有抗原性能。剂量逐渐增加的重复紫外线照射所产生的组胺，可刺激机体分泌组胺酶用以破坏体内的组胺，从而引起非特异性脱敏反应。此外，紫外线照射后产生维生素D增多，可使机体钙吸收增加，钙离子可降低血管通透性和神经系统兴奋性，有利于减轻过敏反应。
全身无红斑量紫外线照射，可促进维生素D的生成，调节钙磷代谢，从而防治因紫外线缺乏引发的疾病。
机体长期缺乏紫外线照射，可致免疫功能低下。无红斑量紫外线照射通过提高巨噬细胞活性和增加体液免疫成分含量，提高机体的特异和非特异性免疫功能。
不同剂量的紫外线具有不同的适用范围。红斑量紫外线照射常用于治疗急性炎症，如伤口感染及慢性溃疡；对于部分因开放性损伤术后伤口愈合欠佳，尤其是伴有体腔、窦道不愈者，紫外线也具有较好的作用；对于一些严重的皮肤性疾病如玫瑰糠疹、带状疱疹以及脓疱状皮炎等也具有较好的作用。此外，ICU病房进行封闭式管理，耐药细菌多，长期卧床或意识障碍的患者易出现交叉感染，可进行无红斑量全身紫外线照射以增强患者的免疫力，一定程度上可减少交叉感染概率。
1）急慢性气管、支气管及肺部疾患者
处方：
胸廓照射（常分为两区或四区），剂量选择Ⅰ~Ⅱ级（弱红斑量到中红斑量）紫外线红斑量，每天一次，5~7天。
2）对于合并体腔、窦道不愈情况者
处方：
可选择紫外线导子伸入体腔、创伤深部及窦道进行炎症治疗，对于黏膜，一般采用逐级递增，首次照射采用1~2个MED（相当于皮肤的3~5个MED），每次递增10%~20%，每天一次或隔天一次，一般5~10次为1疗程。对于腹壁窦道，采用窦道导子直接照射腹壁窦道内，一般首次剂量用20~30MED，下次照射增加10%~20%，每天一次或隔天一次，一般5~10次为1疗程。
3）烧伤或烫伤后
处方：
Ⅰ~Ⅱ级紫外线红斑量照射局部可止痛，预防感染，增强机体抵抗力，刺激组织的修复功能；Ⅲ~Ⅳ级红斑量可促使坏死组织脱落，应注意单次照射面积不能太大，根据创面情况调整剂量和照射次数与强度。对大面积烧伤患者甚至可以进行全身照射。2周左右为一疗程。
4）脓肿切开引流术后
处方：
如果坏死组织较多，可用6~8MED开始照射；如果坏死组织已经脱落，有新鲜肉芽组织长出者，可用2~4MED，根据创面愈合情况逐渐减少照射生物剂量。
处方：
中、短波段紫外线杀菌效果较强，开始剂量可采取3~5MED，每天1次，每次增加1~2MED，2~3次为一疗程。中波段紫外线红斑剂量局部照射，可加强局部照射区域血液循环，激活皮肤内巨噬细胞功能，从而增加抗体形成，提高组织细胞活性（图3-1-5）。
图3-1-5 紫外线疗法应用于压疮示例
处方：
部位为胸背部分4~6区，开始剂量选择3MED，每天1次，连续3天。
（1）活动性肺结核、出血倾向、恶性肿瘤及急性肾炎或其他肾病伴有重度肝、肾功能不全，急性心肌炎，光敏性疾病等。
（2）对紫外线过敏的一些皮肤病如急性湿疹、光敏性皮炎、狼疮活动期等禁用紫外线治疗。
氦氖激光是一种原子气体激光器。其工作在可见光区和红外光区。可产生多种波长的激光光谱，其中主要有632.8nm的红光和1.15μm及3.39μm的红外光。临床上常用的氦氖激光是波长为632.8nm的红色光波，具有较好的治疗作用。
低功率氦氖激光作为一种受激辐射光，具有高亮度、高相干性、高方向性和高单色性等物理学特性，其主要生物学效应为：热效应、光化学效应、压强效应和电磁效应。
（1）小剂量可起到刺激作用，受照部位组织蛋白合成加速，糖原含量增加，核糖核酸活力加强；大剂量则有抑制作用。
（2）累积效应，多次小剂量照射之和等于一次大剂量照射所产生的生物效应。
（3）抛物线的特点，在照射剂量不变的情况下机体反应在第3、4天开始逐渐加强，一般在10~15天达到高峰，之后作用逐渐降低，若连续不断地照射则可出现抑制作用。
（4）扩散效应，光斑虽小，效果成片，作用绝不仅局限于光斑部位。
（5）光化学效应，可导致酶、氨基酸、蛋白及核酸改变活性。
（6）热效应作用，不同种类的激光有不同的热效应。
（1）低功率氦氖激光照射具有镇痛、止痒、收敛、促进肉芽组织生长、加速伤口、溃疡及烧伤创面的愈合作用。
（2）低功率氦氖激光局部照射还可以改善全身状况，调节器官功能。使用小功率氦氖激光照射皮肤、黏膜溃疡面可加速愈合。
（3）氦氖激光在消炎治疗的同时可降低炎性介质浓度，改善渗透压，减轻、消除水肿，从而起到止痛作用。此外，小功率激光可降低神经兴奋性，具有镇静止痛的功效。
临床上有较多文献报道，低功率氦氖激光对于促进各种伤口愈合的作用，包括重症患者中常见的术后伤口或切口不愈合、脂肪液化、溃疡、褥疮、烧伤等创面。此外，低功率氦氖激光穴位照射能够起到增强免疫力、提高全身新陈代谢，如白细胞升高等。
处方：
对小面积烧伤或烫伤创面可行点状照射，能够有效减少组织液的渗出和预防感染。照射部位为：伤口或创面（较大的创面可进行分区照射），光斑直径选择3~5cm，照射距离为50cm，照射时间为10~15min/次，频率为每天1次，连续照射，直至创面愈合。
处方：
采用激光穴位照射，根据中医辨证论治，不同证型选用不同腧穴，一般选取主穴和配穴5~10个，每个穴位照射2~3分钟，每天1次，连续2周为1疗程。
恶性肿瘤、活动性结核、高热、出血倾向及重度动脉硬化患者。
压力治疗又称气压治疗、间歇充气加压治疗（intermittent pneumatic compression，IPC），是指通过多腔体的充气气囊有次序及节律地进行充气、挤压、排气等压力调节作用，形成对肢体组织的循环压力，达到促进静脉回流、加强动脉灌注、改善血液循环和淋巴循环（包括微循环）、防止凝血因子聚集及对血管内膜的黏附、增加纤溶系统的活性等作用。对预防深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）、消除水肿、促进愈合、防止肌肉萎缩、改善周围血管功能有确定的疗效。常用的方法有肢体气囊加压疗法、体外反搏疗法和肢体气囊加压疗法等，这里主要介绍肢体气囊加压疗法。
是指对机体软组织施加压力，促进组织间液经静脉和淋巴管回流，提高瞬时血流速度，促进静脉及淋巴管排空，从而改善肢体血液循环，提高心、脑、肾等重要脏器灌注，用以纠正缺血、缺氧，消除肢体局部水肿，改善肢体血液循环的一种治疗方法。常用的有肢体间歇充气加压治疗。
气压治疗是根据流体力学的原理，脉动的气流通过气管进入紧束在肢体治疗部位上气囊中的气室，随着压力的增高对肢体进行大面积的挤压，挤压力和刺激可达肌肉、血管和淋巴管。压力增加时，可使加压部位的血管、淋巴管尽量排空，加速回流或流向周围毛细血管，对肌肉有挤压、刺激作用，骤然减压时使静脉血迅速自动充盈，从而显著增大血流速度。
重症患者病情严重，需肢体制动利于病情恢复，或因病情危重肢体瘫痪导致无法主动活动，这种制动或者主动活动减少同时造成了肌肉收缩减少，使肌肉对静脉的挤压唧筒作用减弱或消失。肢体加压时，套在肢体上的气囊由远心端向近心端不断地充气、排气，可促进静脉血及淋巴液的回流，增加回心血量，有利于预防静脉血栓形成，并改善体位性低血压（直立性低血压）、缓解肢体肿胀等症状。
当肢体受到外界加压时，经组织间压力传导，可使组织间液静水压高于毛细血管内压及组织间交替渗透压的压力，这种压力差可促使静脉及淋巴回流。
经典的Virchow理论认为静脉壁损伤、静脉血流滞缓慢、血液高凝状态是DVT的三大病理基础。重症患者因接受手术、获得性创伤、血管功能衰退或病情严重需肢体制动或长期卧床，导致动静脉血流均减慢，创伤、手术致血管壁损伤、血液处于高凝状态、血容量减少。上述原因导致DTV成为重症患者及危重患者最常出现的症状及多发病之一，极大影响了患者的预后。深静脉血栓形成后综合征（postthrombotic syndrome，PTS）是下肢DVT最严重的远期并发症，栓子脱落后可以引起致命性肺动脉栓塞。常表现为患肢肿胀、色素沉着、浅静脉曲张，严重时还可以出现反复的下肢静脉性溃疡，对患者的生活和工作产生了巨大影响。重症患者早期使用压力治疗可提高血流速度，预防DTV的产生。并且与抗凝药物相比，加压治疗组在深静脉血栓及肺栓塞的发生率方面无明显差异，且无使用抗凝药物所可能产生的出血风险等不良反应与副作用。
处方：
选择双侧下肢，压力应按照患者耐受能力调节，每次20~40分钟，每天1~2次，6~10次为1疗程。
重症患者尤其是老年患者因外伤或手术应激、血管舒缩功能及弹性变差导致血液处于高凝状态，血流速度减慢，回心血量减少，导致OH，为重症患者较为常见的症状之一。重症患者早期干预使用压力治疗可提高血流速度、增加回心血量、局部及短时间改善肢体血管舒缩功能，缓解OH症状。
处方：
选择四肢，可进行双侧交替，压力应按照患者耐受能力调节，每次20~40分钟，每天1~2次，6~10次为1疗程。
又称反射性交感神经营养不良综合征（reflex sympathetic dystrophy syndrome，RSDS）。不适当的被动活动导致肩关节外伤是引发肩手综合征的重要原因，临床上主要表现为肩关节周围、手部的疼痛，感觉异常，血管功能障碍，水肿，出汗异常及营养障碍。重症住院患者早期使用压力治疗可预防并提高血管舒缩功能，促进静脉及淋巴回流，减轻水肿、肿胀。
处方：
选择患侧上肢，压力应按照患者耐受能力调节，每次20~40分钟，每天1~2次，6~10次为1疗程（图3-1-6）。
图3-1-6 压力疗法应用示例
加压治疗可改善循环、加快峰值血流速度、提高组织间静水压、改善静脉功能，促进淋巴回流，故可治疗重症患者因长期卧床、创伤等因素导致的肢体肿胀。
处方：
选择肿胀的肢体，压力应按照患者耐受能力调节，每次20~40分钟，每天1~2次，6~10次为1疗程。
局部治疗部位感染、破损、活动性出血，动脉瘤，外伤早期，大面积坏疽，血管术后，恶性肿瘤，血栓形成早期，血栓性静脉炎等。
运动疗法（exercise therapy）又称运动治疗或治疗性运动，是借助于器械和/或以徒手技术及患者自身的力量，利用力学原理来预防和治疗疾病，使得患者运动功能得以改善，恢复体力的一种治疗方法。
重症患者易并发肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩、肠道功能营养不良等多种并发症，早期介入运动疗法，如良好的体位摆放有助于预防关节挛缩发生，促进呼吸功能和胃肠功能改善，是预防并发症、促进心肺功能恢复、尽早使患者恢复体力、转入普通病房的一种重要的康复治疗手段。在实施运动疗法的过程中，所应用的各种方法和技术，即为运动疗法技术。技术随着康复医学基础理论研究的深入和神经生理学的引入，已经获得了极大丰富和发展，形成了针对各种运动功能障碍性疾患的独具特色的治疗技术体系。运动疗法技术适用的疾病范围包括：神经系统疾病（脑卒中、颅脑外伤、脑肿瘤术后、小儿脑瘫、脊髓损伤、周围神经疾患、帕金森病、急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、多发性硬化等）、骨科疾病（骨折、截肢、关节炎、肩周炎、颈腰椎病、人工关节置换术后等）、内脏器官疾病（急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血压病、胸腔疾病术后等）、肌肉系统疾病（肌营养不良等）、体育外伤后功能障碍、烧伤及其他疾病等。
运动疗法的原理主要依据关节力学、解剖学、生理学以及神经生理学基础。
（1）人体的基本运动平面及基本运动轴：基本运动平面（矢状面、额状面、水平面），基本运动轴（矢状轴、额状轴、垂直轴）。
（2）人体解剖位与中立位。
（3）关节生理性运动（屈伸、内收外展、旋转、翻转），附属运动（分离、牵拉、滑动）。
（4）关节运动的稳定性及灵活性：关节的运动方式和运动幅度有赖于关节的形态结构，而关节的形态结构又决定了关节的功能，稳定性大的关节灵活性较差，而灵活性大的关节稳定性较差。
关节的结构（关节面、关节囊、关节腔、关节辅助结构）、运动轴的数目和关节面的形状决定关节的分类。
通过运动疗法可以产生缓慢长期的效果。
（1）运动可反射性引起皮质和下丘脑的兴奋性，改善患者精神状态，消除患者精神抑郁、悲观、失望等消极情绪。
（2）增强中枢神经系统兴奋与抑制的调节作用，既提高兴奋又加深抑制，并加强兴奋与抑制的转变过程，从而活跃各个系统和器官的功能。
（3）改善患者消化系统，利于脂肪代谢、胆汁合成和排出。
（4）对肌肉的影响，在短期锻炼后，常见肌力增长明显而肌肉增粗不明显。
（5）对骨与关节的影响，运动不仅对维持骨的结构有重要的促进作用，对软骨起维持营养的作用，也帮助维持关节形态和功能的统一性。
（6）对免疫功能的影响，合理、适量的运动治疗可增强机体的免疫功能，预防相关疾病。
无论肌肉还是关节活动，运动的流畅、协调和随意均需要神经系统的有机控制，神经系统（脊髓-基础反射环路、皮层-高级控制中枢、脑干整合中枢、小脑协调中枢、随意运动控制）具有再生、可塑、重组和代偿性功能，能对神经内分泌系统的工作产生一定影响。
针对重症患者，常用的运动疗法包括良肢位摆放、改善关节活动技术、增强肌肉力量和耐力技术、增强平衡功能技术、发展运动控制和正常运动模式技术等。
适宜的运动治疗可以提高神经系统的调节能力，增强心肺功能，维持和改善运动器官的形态和功能，发展运动控制和正常的运动模式，促进代偿功能的形成和发展；改善运动素质，增强肌肉的肌力和肌肉活动的耐力，改善运动的灵活性、协调性、平衡性、力量、反应时间和速度，调节心理和精神状态。
一般卧床患者不易产生关节挛缩，但重症患者病情较重且复杂，且以全身或局部肌肉无力为主，如制动1周开始结缔组织增殖，4~5周即可发生严重关节挛缩，所以争取在早期介入运动疗法，加强患者肢体关节被动活动，逐渐过渡到患者主动参与的运动治疗，为患者维持及改善关节活动度，尽早恢复肢体功能提供有效治疗手段。
处方：
（1）体位摆放：
以偏瘫患者为例，为防止患者患侧肩关节半脱位、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症，在患者仰卧位时，患侧肩胛和上肢下垫一长枕，手指伸展位，平放于枕上。长浴巾卷起垫在大腿外侧，防止下肢外展、外旋。膝下垫毛巾卷，保持膝伸展微屈。在健侧卧位时，患侧上肢伸展位，下肢取轻度屈曲位，放于长枕上。在患者床上坐位时，可用被子支撑背部帮助患者脊柱伸展，身体坐直，将浴巾卷起垫在瘫痪侧大腿外下方，以防止下肢外展、外旋。膝下垫毛巾卷，保持膝关节微屈。
（2）被动活动：
被动活动对于ICU卧床患者早期维持关节活动度和肌肉肌容积是十分必要的，一般包括躯干、上肢和下肢被动活动。上肢的被动活动包括肩屈曲/外展、肩关节内旋/外旋、肘关节屈/伸、腕及指间关节屈/伸活动，下肢的被动活动主要包括髋关节屈曲、伸展、外展被动活动和膝、踝关节背屈被动活动等。躯干的被动活动也很重要，以之为例，患者采取仰卧位，患侧下肢膝屈曲，实施者一手固定患者的一侧肩关节，另一手放在患侧骨盆位，使肩和骨盆向相反的方向旋转并停留数秒，以达到充分牵拉患侧躯干的作用。被动活动每天可进行2~3次，每次10~20分钟，直至患者出院或转入普通病房进行系统康复治疗。
由于疼痛或为了防止进一步损伤常常限制关节局部活动，疼痛还常引发保护性痉挛，其后会出现继发性粘连和挛缩，这影响关节主动和被动运动，如骨折手术后重症患者。应鼓励患者由被动活动到主动参与，运动疗法可以有效改善患者关节功能障碍。
处方：
以膝关节术后患者为例，在无痛的情况下可早期进行保持~放松（hold~relax）练习，即先进行腘绳肌的等长抗阻收缩，保持6~10秒，然后放松3~5秒，再进行股四头肌的等张收缩；当然，还可进行收缩~放松（contract~relax）练习，即先做腘绳肌的等张收缩~放松，然后进行主动肌的被动运动，反复多次后，再做主动肌的等张收缩。
如ICU病房中因中枢神经病变引起的痉挛，主要包括3种：反射性痉挛、痉挛性挛缩和失神经支配性痉挛，常为主动活动减少，被动活动基本正常，或被动活动大于主动活动，如脑损伤引起的肌肉痉挛。关节或韧带损伤引起的肌肉痉挛，主动和被动活动均减少。
处方：
首先，采取如上所述正确的体位摆放，鼓励患者主动参与活动借助器械缓解关节功能障碍。其次，可利用等长运动、主动运动等方法扩大关节活动范围。还可以采用被动活动，防止肌肉松弛无力，维持关节的活动范围和伸展性。
重症患者关节损伤术后如制动2周就会导致结缔组织纤维融合，导致关节运动功能受限。尽早加强术后关节周围肌肉的牵张运动，有助加强关节稳定性及保持其灵活性。
处方：
根据不同部位进行被动牵伸活动，如跟腱、腘绳肌、股四头肌、髋关节内收肌和髋关节屈肌等，一般每次10~20分钟，每天1~2次。
重症静卧患者肌力每周损失10%~15%，静卧3~5周肌力减弱50%，制动4周肌肉容积减少69%，肌力和肌肉耐力均下降。肌肉萎缩原因包括神经源性、肌源性、失用性等，由于肌肉萎缩易并发肺炎、压疮等，甚至对患者生命造成威胁，所以早期运动疗法对促进患者神经修复、增强肢体肌肉力量、增强耐力均有效。
处方：
对于徒手肌力检查为0级的患者可采用被动活动以强化患者对运动的感觉。对于肌力为1级或2级的患者可采用主动助力运动，这种运动是患者最终达到依靠自己力量进行运动的重要过渡。当肌力达到3级时可采用主动运动。肌力在3级以上可进行抗阻力主动运动，根据训练的情况逐渐增加阻力。当肌力达到4级以上时可进行肌肉耐力训练，一般肌肉对抗30%~40%最大阻力做收缩练习，逐渐延长训练时间或重复次数，使肌肉能更持久地收缩。
重症患者治疗过程多以卧床为主，甚至伴有机械通气，使患者消耗巨大体能致肌肉萎缩呼吸肌肌力下降，不能完成吸气和用力呼气，患者出现脱机困难，甚至长期依赖呼吸机。重大手术患者肺活量减少，呼吸道分泌物长期淤积于肺部，极易导致坠积性肺炎和肺部感染。因此，早期康复运动疗法采用被动挤压胸廓、腹部协助呼吸，以主动呼吸训练、咳嗽训练相结合的方法进行，可以更有效促使患者早日脱机。而对于已经脱机的患者，运动疗法的呼吸训练可以有效降低肺部感染等并发症。
处方：
（1）呼吸肌练习：
改善呼吸肌肌力和耐力的过程，强调进行吸气肌训练。主要针对吸气肌无力、萎缩或无效率，包括膈肌和肋间内外肌等。以横膈肌阻力训练为例，先让患者掌握横膈吸气方法，在患者上腹部放置1~2kg的沙袋，沙袋重量必须以不妨碍肌肉活动及上腹部鼓起为宜，逐渐延长患者阻力呼吸时间，当患者可以保持横膈肌呼吸模式且吸气不会使用辅助肌约15分钟时，则可增加沙袋重量。还可采用吸气阻力仪进行吸气阻力训练以改善吸气肌的肌力及耐力，并减少吸气肌的疲劳。训练次数及阻力据患者的情况逐渐增加，以增加吸气肌耐力。此外，还可采用局部呼吸练习改善呼吸功能，包括单侧或双侧肋骨扩张和后侧底部扩张方法，前者适用于因手术后疼痛及防卫性肺扩张不全或肺炎等原因导致肺部特定区域的换气不足；后者适用于手术后需要长期在床上保持半卧位的患者。此外，对于躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动不足的可采用胸腔松动练习，以维持、改善胸壁、躯体及肩关节的活动范围，增强吸气深度或呼气控制能力。
（2）咳嗽训练：
有效的咳嗽可以排出呼吸道阻塞物并保持肺部清洁，是呼吸疾病康复治疗的一个重要组成部分。如双手置于腹部且在呼气时做3次“哈气”以感觉腹肌收缩，练习发“K”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。当患者将这些动作结合时，指导患者做深但放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。而对于腹肌无力者（如脊髓损伤患者），可采用诱发咳嗽训练手法协助咳嗽，此时操作者双手压迫腹部可协助产生较大的腹内压，按照呼吸节律进行强有力的咳嗽。
（3）体位引流：
体位引流不宜在餐后直接进行，一般可选择傍晚，可使睡前肺较干净，有利于患者睡眠。体位引流需注意正确的引流姿势，一般将病变部位置于高处，有利于痰液从高处向低处引流，如肺前顶叶病变，可直接在锁骨下叩击；肺后顶叶病变，可在肩胛上叩击。据患者耐受程度，决定引流时间。如果患者可以忍受，维持引流体位30分钟左右，或直至分泌物排出为止。治疗次数需要根据患者病理情况而定。如有大量浓稠黏液者，每天2~4次，直至肺部干净，维持时每天1~2次，以防止分泌物进一步堆积。如有需要，应鼓励患者做深度、急剧的双重咳嗽。患者如不能自动咳嗽，则指导患者做几次深呼吸，并在呼气时给予振动，可诱发咳嗽。另外，体位引流过程中，可结合手法叩击、振动、摇法等技巧以辅助引流。
心血管内外科重症患者中，术后康复治疗已成为常规治疗之一，运动疗法可以作为全面治疗当中的一项重要内容，尽早进行满足行走需要的强化运动，渐进性行走和每天练习，以提高患者体力，并改善患者体位性低血压，改善患者心功能减退，减少死亡率和再发率。
处方：
以有氧耐力训练为主，根据患者病情、年龄、心肺功能状况，制定适合患者情况的个体化运动强度。运动方式为上或下肢周期性往返式动力性运动，50%~80%最大运动能力（最大摄氧量）或60%~90%最大心率，每次运动15~60分钟，每周训练3次以上，参与运动的肌群越多越大，训练效应就越明显。
下肢深静脉血栓形成是重症患者常见并发症之一，借鉴关节活动障碍及肌肉萎缩的训练方法，有助于改善下肢深静脉血液循环、消肿、预防血栓形成。
处方：
通常需要采取体位训练，对于可以独立坐、站的患者，鼓励患者每天多次采取坐和站的体位；如果患者因为病情不能独立坐和站，采取摇高床头、靠坐在床上的方式。可采用下肢关节被动活动方式或鼓励患者加强下肢踝背屈活动，以增加下肢深静脉血液循环，每天1次，每次10~20分钟。
重症患者中由于各种原因引起的昏迷不醒常伴有吞咽困难，经鼻或口气管插管、气管切开，临床上常需要用鼻饲饮食来配合治疗以促进患者恢复。但患者长期处于鼻饲导管或者胃造瘘管状态下容易造成吞咽肌群萎缩，吞咽功能丧失。
处方：
吞咽训练包括两个方面的内容：①预防吞咽肌群的失用性萎缩；②治疗吞咽障碍。主要采用电刺激吞咽肌群、声门上吞咽、Mendelsohn手法（门德尔松手法）、屏气发声运动、后内收训练（声带闭合训练）以及各种吞咽功能训练，如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等，面部肌群主动性收缩训练和被动按摩、冷刺激咽腭弓前部训练等，每天1次，每次10~20分钟。
重症患者长期卧床可导致压疮、肺部感染、胃肠功能紊乱等多重并发症，所以通过摇床使患者尽早坐起或鼓励患者主动参与坐位平衡运动锻炼，以促进患者病情恢复并减少并发症。
处方：
可通过激发姿势反射，加强前庭器官的稳定性，从而改善平衡功能，达到下意识自动维持平衡。简单的训练方法如保持坐位的平衡训练，包括静态平衡训练，动态平衡训练，端坐位平衡训练。
重症患者病情较重的，常存在运动瘫痪、肌张力异常、协调运动障碍、过度运动症等运动控制功能障碍，均可借鉴关节功能障碍及肌肉萎缩患者运动锻炼方案，从体位摆放到被动活动，早期康复运动疗法介入可尽早促进患者神经修复，维持改善患者肢体功能，使患者可尽早从ICU回到普通病房，早日康复。
运动疗法几乎没有绝对禁忌证，其相对禁忌证主要为：
1.有明确的急性炎症存在，如体温超过38℃、白细胞计数明显升高等。
2.全身情况不佳，脏器功能失代偿期，如：
（1）脉搏加快，安静时脉率大于100次/min。
（2）血压明显升高，临床症状明显，舒张压高于120mmHg，或出现低血压休克。
（3）有明显心力衰竭表现：呼吸困难、全身浮肿、胸水、腹水等。
（4）严重心律失常。
（5）安静时有心绞痛发作。
（6）休克、神志不清或有明显精神症状、不合作。
3.运动过程中可能会产生严重合并症，如动脉瘤，血管、神经干附近有异物等。
4.有出血倾向患者。
5.创伤后未明确诊断和处理者。
6.身体衰竭，难以承受训练。
7.患有静脉血栓，运动使血栓脱落可能性较高时。
8.剧烈疼痛，运动后加重。
意识障碍是指由于多种原因脑损伤导致患者对自身及外界环境认知功能的严重下降。常见于脑外伤、脑血管病、严重感染、神经退行性疾病、严重的内环境紊乱等。随着急救医学和重症监护技术的发展，很多急性严重颅脑损伤患者得到了及时救治，但是也出现了很多较长时间处于意识障碍的患者。目前意识障碍可分为脑死亡、昏迷、植物状态、最小意识状态等类型。严重的意识障碍将影响患者的生存生活质量，成为致死、致残率的原因之一，给社会和家庭造成极大经济负担。探索有效的促醒方法具有重要的医学和社会价值。
意识依赖于脑干网状上行激活系统与大脑皮层的整合作用，临床上意识包括两个主要成分：觉醒和知觉，前者由脑干网状结构及其丘脑投射提供，后者主要由在此基础上的脑桥、皮质及其白质连接提供。脑干网状上行激活系统的损害导致昏迷，丘脑、皮层及其联系纤维损害而脑干网状结构功能完整则导致植物状态。当植物状态时间超过1个月称为持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）；创伤性脑损害后1年、非创伤性3个月仍处于该状态为永久性植物状态（permanent vegetative state，PVS）。昏迷状态幸存者中30%~40%患者的转归是持续植物状态。外伤或脑卒中后持续植物状态患者1年内促醒率约为38%。
1997年Giacino等提出最小意识状态（minimally consciousness state，MCS）的概念，是指患者有严重的意识改变，但其行为表现证明对自身和周围环境具有很小但有明确认知的一种状态。MCS与PVS具有相似之处，但两者预后差别很大，需要仔细鉴别。最小意识状态的特征是具有间断但可明确辨别的有意识行为。MCS可能是暂时的，但也可能长期存在。
由于大脑功能的复杂性及当今神经科学对意识的认识有限，至今还没有特别有效的促醒方法。目前认为促醒治疗单靠一种方法是不够的，临床常用的方法包括药物治疗、多感官刺激、高压氧治疗、神经调节技术等。
神经调节技术是指利用电、磁等技术干预与调节大脑特定神经回路的活性来治疗疾病。包括脊髓电刺激、脑深部电刺激、正中神经电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激等。前两者为有创电刺激，需要神经外科手术介入，费用高，可能出现并发症，因此在普通医院推广有一定的难度。无创神经调节技术如，正中神经电刺激、经颅磁刺激和经颅直流电刺激比较经济，容易开展。在这里，我们将这些技术的作用特点进行简要阐述。然而，鉴于这些新技术或处于研究探索中或存在争议，这里主要对国内外相关临床报道的治疗处方进行叙述，以供参考。
脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）是指将脊髓刺激器电极安放在椎管的硬膜外腔后部，以脉冲电流刺激脊髓神经治疗疾病的方法。最近研究表明，高颈段脊髓电刺激（cervical spinal cord stimulation，cSCS）能够促进长期昏迷患者清醒，但是其具体机制并不十分明确。可能机制包括电刺激激活脑干中血管活性中枢，改善脑循环，还能激活胆碱能上行网状系统。该项技术具有微创、可逆的特点，需要根据个体调节刺激参数。
脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）是通过立体定向手术，将刺激电极植入深部特定神经核团或区域，对其进行电刺激，从而改变相应核团或其他神经环路的兴奋性，以中脑网状结构、丘脑的中央中核和束旁核复合体为刺激靶点，给予低频刺激，对长期昏迷患者有促醒作用。
正中神经电刺激（median nerve stimulation，MNS）是将盘状电极置于双侧腕关节掌面近端10cm正中神经点，主要用于各种昏迷促醒治疗，还用于各种病因和持续意识水平下降的促醒。1996年日本学者Yokoyama首次报道了正中神经电刺激成功治疗昏迷患者，其作用机制可能涉及：①增加脑血流而促进神经功能的恢复；②影响神经递质分泌，如多巴胺、乙酰胆碱的增加，β-内啡肽、5-HT水平降低等；③直接兴奋大脑皮层及脑干网状结构，增强脑电活动，改善神经电生理活动。该方法对生命体征影响不大，颅内压通常维持稳定，方法简便、安全，可以在伤后早期使用。
人类大脑分为左、右两侧大脑半球，左、右半球的功能基本相同，但各有特化，右利手者优势半球多为左侧半球，少数为右侧半球；非右利手者优势半球仍多为左侧大脑半球，国外研究结果亦显示右侧正中神经电刺激较左侧正中神经电刺激疗效好。
正中神经电刺激处方：电极置于右手腕部正中神经两侧，一般选择刺激频率50Hz，电流强度20~30mA，调整电流强度以手指轻微抽动为准，连续刺激20~60min/次，2次/d，10天为1个疗程。
经颅磁刺激是20世纪80年代发展起来的一种非侵入性、无痛神经调控技术，磁刺激仪由储能电容、固态开关和线圈组成。磁刺激时，电容对线圈放电产生电流脉冲，线圈电流产生时变磁场。当时变磁场作用于脑组织，磁场将几乎没有衰减地进入颅内，在脑组织内产生感生电流，当感生电流强度超过神经细胞的兴奋阈值时，可以导致神经细胞的兴奋性改变，产生兴奋性/抑制性突触后电位，进而产生一系列生理生化反应。
重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是在某一特定皮质部位给予重复刺激的过程，与单脉冲TMS相比，重复、连续、有规律的刺激能产生积累效应，能兴奋更多的神经元，不仅影响局部神经细胞，同时影响远隔的功能相关脑区，可以实现皮质的功能区域性重建；而rTMS产生的效应可能持续到刺激停止后很长一段时间。
rTMS对神经的调控作用主要表现为长时程增强（long term potentiation，LTP）/长时程抑制（long term depression，LTD）作用。一般频率>5Hz的刺激称为高频rTMS，高频刺激可以在皮质引起LTP样的神经兴奋性增高。频率≤1Hz的刺激称为低频rTMS，低频刺激引起皮质LTD样的兴奋性降低。rTMS还可以改变细胞膜的兴奋性、离子通道的修饰、静息膜电位的变化、静息状态时的皮质兴奋性、皮质抑制功能、脊髓神经兴奋性，从而对神经系统产生明显的调节。rTMS有明显的离线调控作用，即在TMS刺激停止后，由刺激引起的变化，包括生化反应、组织结构和生理功能的变化都还能维持一段时间；同时，TMS不仅具有局部皮质的刺激作用，而且可以通过广泛的神经网络，影响大脑深部的神经核团以及功能相关联的远隔区域，引起神经递质、激素、脑源性神经营养因子、血流量等的改变，从而从分子水平、突触水平、细胞水平、神经网络水平，最终可能在功能水平发挥调节作用。
目前为止，还缺乏关于昏迷患者基于循证依据的治疗指南。近年来逐渐增多的报道显示重复经颅磁刺激对植物状态和最小意识状态患者意识状态的改善。在公开发表的文献中，重复经颅磁刺激的参数选择是高频（10Hz、20Hz），刺激部位包括初级运动皮质（图3-1-7）、前额叶背外侧区。文献报道在植物状态和最小意识状态患者中不同程度地显示出了临床和脑电图的改善。
图3-1-7 经颅磁刺激应用于促醒治疗示例
经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是另一种非侵入性神经刺激技术，通过电极将恒定的、低强度直流电流（0~2mA，2mA以上仅用于科学研究）作用于特定脑区，调节大脑皮质神经活动。刺激方式包括阳极刺激、阴极刺激。tDCS调节大脑活动的机制尚不十分清楚。现阶段认为，tDCS的主要机制之一是改变神经元的静息膜电位，当直流电负极靠近神经细胞胞体或树突时，静息电位升高，神经元放电减弱，产生超极化，从而抑制细胞的活性；反之，则发生去极化，从而激活细胞的活性。研究发现，阳性刺激提高皮层神经元的兴奋性而阴极刺激降低兴奋性。
tDCS不仅调节单个神经元的活动，而且影响多个神经元与神经元群的整体活动。tDCS可以调节静息状态δ和θ波的脑电活动。tDCS除了即刻效应，也存在后效应，即在刺激停止之后，效应会持续一段时间，持续时间长短与电流强度、刺激时间以及刺激次数有关。
觉醒是由脑干里的皮层下脑区，如下丘脑、丘脑和基底前脑控制的，知觉是由皮层内脑区控制的。内在知觉由中线皮质区域控制，外在知觉由侧额顶叶皮质区控制。目前公开发表的文献中，tDCS治疗方案选择阳极刺激，刺激部位多选择左侧额叶背外侧核或者左侧初级感觉运动皮质；刺激强度1mA，20min/次，1次/d；2mA，20min/次，1次/d。
（袁华 段强）