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糖尿病的治疗应遵循综合管理原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等，确定个体化的控制目标。
2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等。综合控制目标如表1-5所示。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。HbA1c分层目标值建议如表1-6所示。
表1-5 中国2型糖尿病综合控制目标
注：1mmHg=0.133kPa。体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m 2 ）。
表1-6 HbA1c分层控制目标值建议
对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预，各类生活方式干预的内容和目标如表1-7所示。具体干预方法参见《中国糖尿病健康管理规范（2020）》。
表1-7 生活方式干预的内容及目标
注：1.超重为24.0≤BMI<28.0kg/m2；2.肥胖为BMI≥28.0kg/m2；3.消瘦为BMI<18.5kg/m 2 。
生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时开始药物治疗。
1.在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌审查。
2.不同类型的药物可联用。同一类药物应避免同时使用。
3.在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
4.降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
5.药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。
基层医疗卫生机构应根据患者的具体病情制订治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物禁忌以药品说明书为准。
是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。
减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。
胃肠道反应。
乳酸性酸中毒。
双胍类药物禁用于肾功能不全［血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dL），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dL）或估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<45mL·min -1 ·1.73m -2 ］，肝功能不全，糖尿病急性并发症，严重感染，缺氧，接受大手术，酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，且多饮水，在检查完至少48小时且复查肾功能无恶化后可继续用药。
包括磺脲类和格列奈类药物。
促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。
低血糖和体重增加。
已明确诊断的1型糖尿病患者；2型糖尿病伴酮症酸中毒/糖尿病高渗状态、感染、外伤、重大手术等应激情况；严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。
延缓碳水化合物在小肠上部的吸收。
胃肠道反应，如腹胀、排气增多等。
有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、糖尿病伴酮症酸中毒/糖尿病高渗状态、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏者等。
增加机体对胰岛素作用的敏感性。
体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。
有心力衰竭【纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ级（即心脏病患者的体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动可引起心悸、气喘、呼吸困难等心力衰竭症状）及Ⅱ级以上）】，活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。
通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）减少胰高血糖素样肽-1（GLP-1）在体内失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。
总体不良反应发生率低。可能出现超敏反应、头痛、上呼吸道感染等。
对该类药物过敏者。
抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。
泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括酮症酸中毒等。
对该类药物有严重过敏反应者；重度肾功能损害、终末期肾病或需要透析的患者等。eGFR<45mL·min -1 ·1.73m -2 的老年糖尿病患者不建议为改善血糖启用SGLT-2i，已用药者需按说明书减量，eGFR<30mL·min -1 ·1.73m -2 者停用。
通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并延缓胃排空，抑制食欲等。
胃肠道反应，包括腹泻、恶心、腹胀、呕吐等。
对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者、有甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌腺瘤病（MEN2）患者等。
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。
根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物和双胰岛素类似物。
2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时开始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素皮下注射，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。
对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，可考虑实施短期（2周~3个月）胰岛素强化治疗或及时转诊。
常用降糖药物及常用胰岛素作用特点见附件1-3、附件1-4。
2型糖尿病的治疗应根据患者病情等综合因素制订个体化方案。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；如三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。基层2型糖尿病患者治疗路径，如图1-2所示。
图1-2 基层2型糖尿病患者降糖治疗路径
注：本图是根据药物疗效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径。
*血糖控制标准参见表1-5。
2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板聚集治疗。
一般糖尿病合并高血压者降压目标应低于130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；糖尿病伴严重冠心病或年龄在65~80岁的老年患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制在140/90mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理、慢性疾病终末期）者，血压可控制在150/90mmHg以下。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压不宜低于60mmHg。
糖尿病患者的血压≥140/90mmHg者，可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。
5类降压药物为血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB），利尿剂，钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB），β受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物。
进行调脂药物治疗时，有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）病史患者，LDL-C<1.8mmol/L；无ASCVD病史的糖尿病患者，LDL-C<2.6mmol/L。
临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若LDL-C水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用（如依折麦布）。为了预防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的药物。
糖尿病合并ASCVD者，建议使用阿司匹林进行抗血小板治疗。在应用过程中应充分评估出血风险，活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用。阿司匹林过敏的ASCVD患者，可使用氯吡格雷。
阿司匹林抗血小板治疗的推荐剂量为75~150mg/d，氯吡格雷的推荐剂量为75mg/d。