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患者出院后精神状态良好，生活可自理，未再有胸痛胸闷等不适主诉，未再至医院复诊。
本例患者以胸痛起病，且出现肌钙蛋白的升高，故首先考虑急性冠脉综合征（ACS）的可能性，进行了冠状动脉造影的筛查，证实存在冠状动脉粥样硬化，但三支血管血流正常，无明显狭窄病变，故用冠状动脉病变不能解释患者胸痛的原因。
我们知道，引起胸痛的原因很多，其治疗也不尽相同，ACS和肺栓塞的治疗是抗凝抗血小板，而主动脉综合征的治疗是控制血压控制心率，必要时外科介入，抗凝抗血小板治疗甚至是有害的，所以应监测患者的病情变化，并进一步寻找可能的病因。作为急诊科大夫，无疑我们应该首先考虑引起胸痛的四大常见疾病：ACS、肺栓塞、主动脉综合征、张力性气胸，目前ACS我们已经排除，初次住院时超声心动图未提示明确的右心室高压的征象，且患者没有明确的下肢静脉血栓的危险因素，所以急性肺栓塞的可能性不大；而张力性气胸通过查体和胸部影像可以很快排除；因此是否是主动脉综合征就成为优先考虑的问题。主动脉病变可累及冠脉血管出现心电图的改变，结合患者晕厥入院，血色素明显降低，腹腔抽出不凝血，故而首先考虑主动脉病损破裂的可能性，需要分秒必争地去完善胸腹主动脉CTA检查，也感谢家属的理解与配合，使得我们最终证实了自己的推断并明确诊断为“主动脉穿透性溃疡合并肠系膜上动脉分支破裂出血”，也为患者尽快进行手术治疗争取了时间，预后良好。
主动脉穿透性溃疡（PAU）由Stanson于1986年首先描述，由于主动脉粥样硬化病变处内膜溃疡穿透内膜及中层至外膜，影像学表现为类似于消化道溃疡样龛影突出于主动脉壁外，超过90%的病例发生在降主动脉，患者年龄多大于65岁，有高血压和严重的动脉粥样硬化。本例患者术中进行大量输血并联合普外科大夫行腹腔内血凝块清除术，发现其出血量大于6 000mL，查阅文献由于肠系膜上动脉分支出血导致如此大的出血量比较罕见。有文献报道，严重的动脉粥样硬化也可能是导致动脉破裂出血的直接原因，且在这种血管条件下，介入手术比外科开放手术更有益。
我们在临床实际中应拓宽思路，透过纷繁复杂的现象分析疾病本质，不拘泥于局部症状、体征，更不应满足于常见疾病的诊断，特别是在遇到难以解释的胸痛患者时，应考虑到主动脉综合征的可能性，并尽快完善超声心动图、D-二聚体检查进行初步的筛查，以尽快明确诊断，降低病死率。
（张素巧 曾红科）
特别鸣谢
南方医科大学珠江医院 常 平
汕头市中心医院 廖清高
广州医科大学附属第三医院 徐 仲
清华大学附属北京清华长庚医院 陈旭岩
首都医科大学附属北京友谊医院 李春盛
石河子大学医学院第一附属医院 欧阳军
佛山市第一人民医院 周立新