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1.感染性脑卒中。
2.大面积脑梗死伴出血转化（左侧颈内动脉系统，炎性血栓）。
3.金黄色葡萄球菌脓毒症。
4.症状性癫痫。
本例患者为中年男性，急性起病，既往体健，无明确卒中相关危险因素。依据入院后头部CT检查考虑诊断为脑梗死，并出现出血转化，开颅手术后病理检查结果提示脑梗死为炎性血栓所致。经过多科合作，该病例终于抢救成功。但回顾整个诊疗过程，亦非十全十美，请您提出一些宝贵的批评与指导意见，以便我们今后在此类病例的诊断与治疗中能做得更好。
梁子敬
广州医科大学附属第一医院原党委副书记兼纪委书记，博士研究生导师
广州医科大学附属第一医院急诊科及全科医学科学科带头人
广东省全科医学领军人才
中华医学会灾难医学分会委员
中华医学会急诊医学分会中毒学组委员
广东省中西医结合学会蛇伤急救专业委员会主任委员
广东省医学会应急（灾难）医学分会副主任委员
广东省医师协会急诊医师分会副主任委员
患者起病急，到急诊科后病情变化更快而且凶险。在近乎完美的处理后，使患者有机会去康复科进行康复治疗。总体处理十分不错，可以作为急诊科和其他学科合作抢救患者的典范。
建议：患者在第一次头颅CT发现患者出现脑梗死出血性转化征象时，考虑手术治疗是否会更好？另外，血培养提示金黄色葡萄球菌感染，但病例中没有交代检测的次数，所以不能排除污染。
邓颖
哈尔滨医科大学附属第二医院急诊科主任，博士研究生导师
中国医师协会急诊医师分会副会长
中国急诊专科医联体副主席
中华医学会急诊医学分会委员
中华医学会急诊医学分会老年病组副组长
黑龙江省医学会急诊医学分会主任委员
黑龙江省住院医师规范化培训委员会急危重症组主任委员
此病例属少见病例，诊断难度较高，进展较快，病情凶险，患者无家族史，既往健康，患者的体征和进展的速度如果细细观察与通常的脑血管病不相符合，由金黄色葡萄球菌脓毒血症引发颅内感染实属罕见，难以诊断。如果手术过程之中做组织培养是否可以更快验证是金黄色葡萄球菌感染？但是非常不容易。化脓性颅内感染临床还是比较少见，容易忽略。
彭鹏
新疆医科大学第一附属医院急救创伤中心主任，博士研究生导师
中华医学会急诊医学分会常务委员
中国医师协会急诊医师分会常务委员
新疆医学会急诊医学专业委员会主任委员
中华医学会急诊医学分会急性卒中学组组长
海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会副主任委员
此病例为临床较少见病例，患者病情重、进展迅速，经过诊治最终考虑诊断为感染性脑卒中，大面积脑梗死伴出血转化（左侧颈内动脉系统，炎性血栓），金黄色葡萄球菌脓毒血症，症状性癫痫。整个救治过程也是比较成功的，患者最后好转出院。但诊断中不确定的是感染的来源，患者为脑血管的脓栓，这种栓子理论上多来自于心脏的栓子，最常见的是细菌性心内膜炎，而细菌性心内膜炎多发生于有基础疾病或者有药物成瘾者，此患者无基础疾病，所以需要再反复询问有无药瘾病史，且虽经胸超声心动图未见异常，仍有必要行经食管超声心动图检查排除有无心脏瓣膜赘生物，经胸超声的灵敏度仅有40%～60%，而经食管超声可达到90%～100%。这也可以有助于进一步判断有无复发及再感染的可能性。同时也有必要进行全身检查确定有无其他潜在的感染灶，比如皮肤、关节、咽后壁及牙龈等金黄色葡萄球菌易感染部位，帮助进一步了解细菌来源。此外，患者早期头颅CT显示大脑中动脉高密度影，已经提示大面积脑梗死的可能性大，也能助力医师对治疗及病情进展作出更好的判断。
总体来说，患者的救治还是全面成功的，这样的一个临床少见病例也值得大家讨论和学习。
陈仲清
南方医科大学南方医院重症医学科主任，博士研究生导师
中国医学救援协会重症医学分会副理事长
广东省肝脏病学会重症医学专业委员会主任委员
广东省临床医学学会临床重症医学专业委员会副主任委员
广东省医学教育协会重症医学专业委员会副主任委员
广东省脑损害评估质量控制中心副主任
中国病理生理学会休克专业委员会委员
该例患者病情发展迅速，诊断治疗处理基本正确。脑缺血卒中有3种类型：血栓形成、栓塞、系统性低灌注，从病史及临床表现考虑前两者可能性更大。患者同时有发热时应怀疑感染性心内膜炎及其导致的栓塞性脑卒中，感染能激活急性期血液反应物，加快血栓形成。因此超声及血培养筛查感染性心内膜炎十分必要，同时需检查身体其他部位有无栓塞的症状、体征及检验、影像等表现，如脾、肾、皮肤等。另外，细菌性脑膜炎也可并发血栓形成，需要排除。该患者病情发展极快并继发出血与细菌性血栓有关。若能在CT之后立即行脑血管造影取栓，结果可能更完美。
卿国忠
南华大学附属第一医院原急诊部主任
中华医学会急诊医学分会委员
中国医师协会急诊医师分会急诊危重症专业委员会委员
湖南省医学会急诊医学专业委员会副主任委员
湖南省中医药和中西医结合学会急诊医学专业委员会副主任委员
湖南省病理生理学会危重病专业委员会副主任委员
根据患者发热、头痛起病，炎症指标升高，先后3次CT的动态变化，结合手术所见、血培养及病理检查结果，诊断为“感染性脑卒中，大面积脑梗死伴出血转化，金黄色葡萄球菌脓毒症，症状性癫痫”是没有问题的，但应与颅内感染性动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血、脑组织内出血相鉴别。
感染性心内膜炎是感染性脑卒中的一个重要病因，本例虽然做了2次经胸超声心动图检查，但仍不能排除感染性心内膜炎，应做经食管超声心动图检查予以明确。
患者入院时发热、剧烈头痛，炎症指标升高，提示为感染性疾病，并且高度指向颅内感染，如果及早做脑脊液检查，在第一时间内给予抗感染治疗，可能有利于本例患者的早期诊断和治疗。
邓医宇
广东省人民医院重症监护一科主任，博士研究生导师
美国哈佛大学医学院附属波士顿儿童医院博士后
国务院政府特殊津贴专家/广东省杰出青年医学人才
中华医学会急诊医学分会第九届委员会危重病学组委员
中国研究型医院学会神经再生与修复专业委员会心脏重症脑保护学组常务委员
广东省医疗安全协会重症医学分会主任委员
广东省医学会应急（灾难）医学分会副主任委员
广东省肝脏病学会重症医学专业委员会副主任委员
广东省中医药学会热病专业委员会副主任委员
患者急性起病，出现发热、头痛、记忆力下降、胡言乱语、反应迟钝等症状，很显然要考虑颅内感染的可能。因此，患者需要接受腰椎穿刺检查，测颅内压，检测脑脊液生化及常规。入院时患者很快接受头颅CT检查示左侧裂池弧形高密度影，提示：左侧大脑中动脉血栓？左侧颞叶缺血灶。患者病情加重后再次复查头颅CT考虑出现脑梗死出血性转化。从头颅CT片结果分析符合梗死性脑出血特征，不是高血压性脑出血表现，因此需要与脑静脉窦血栓形成颅内高压导致脑静脉性出血相鉴别，患者需要进一步进行头颅MRI+MRV检查进行鉴别诊断。
该患者最终诊断为梗死性脑出血，脑梗死是炎性血栓所致，其重要依据是手术后病理报告及血培养结果。但是值得思考的是，患者血培养提示金黄色葡萄球菌感染，脑部手术后是否对脑组织进行了细菌培养？如果也培养出金黄色葡萄球菌则更加确切地诊断为金黄色葡萄球菌脓栓导致脑梗死。另外，一般情况下如存在由金黄色葡萄球菌脓栓导致脑梗死的情况时，多有身体其他部位感染病灶存在或患者免疫力低下，例如肺部、皮肤软组织感染灶、感染性心内膜炎伴附壁脓栓，所以应该进一步完善相关检查如经食管超声心动图、肺部CT等，以便排除是否存在其他部位感染导致脑内脓栓性脑梗死。虽然患者接受2次超声心动图结果均正常，未发现瓣膜功能不良及赘生物，但没有接受经食管超声心动图检查以便进一步排除心内瓣膜脓性赘生物。同时需要检测患者免疫功能指标，以便排除免疫功能低下导致的感染。
脑卒中是全球范围内的首要死亡和致残原因，脑卒中通常具有明确的危险因素，IN TER STROKE研究表明，大约90%的脑卒中发病与高血压、吸烟、心脏疾病及糖尿病等10项危险因素有关。除此之外，一些感染性因素也可能通过增加易感性或直接作用引发脑卒中。
本例患者为中年男性，急性起病，既往体健，无明确卒中相关危险因素。依据入院后头部CT检查考虑诊断为脑梗死，并出现出血转化，开颅手术后病理检查结果提示脑梗死为炎性血栓所致。此外，患者有发热、呼吸急促及意识障碍等症状，化验示血象、CRP及PCT升高，血培养为金黄色葡萄球菌，经万古霉素治疗有效，故考虑金黄色葡萄球菌感染所致脓毒症。
尽管脑卒中存在明确的危险因素，然而这些危险因素并不能解释所有患者的发病。许多脑卒中患者并不存在任何危险因素，近1/3的脑卒中病例无明确病因。多项研究结果提示，全身性感染与脑卒中发病之间可能存在联系。相关病例对照研究的结果均显示全身性感染与脑卒中之间存在相关性，在脑卒中患者中，前驱感染的比值比（odds ratio）范围为2～14.5。研究发现，与脑卒中风险增高相关的病原体广泛，包括：病毒、细菌、真菌及寄生虫。目前研究最多的病原体的包括幽门螺杆菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、EB病毒、单纯疱疹病毒HSV-1、HSV-2和巨细胞病毒。
感染引发脑卒中的机制虽尚未完全明确，但是炎症反应刺激被认为是感染引发脑卒中的主要机制。感染时病原体可直接入侵血管壁，伴平滑肌细胞增殖或炎性因子产生增加。另一方面，感染可能对远离原发感染灶的区域产生影响，这种继发性损伤也可导致动脉管壁受损。此外，感染引发的炎症反应可促使血小板活化聚集增强和血管扩张功能异常。有文献报道血液中的高敏C反应蛋白可能是缺血性脑卒中的独立预测因子，但其确切的相关性尚不清楚。
结合病史、查体、化验、影像和病理学检查结果，本例患者脑卒中的发病原因考虑为全身性的金黄色葡萄球菌感染产生的脓毒性栓子随血液循环移行至左侧颈内动脉系统，从而引发栓塞性脑卒中，进而出现出血转化。金黄色葡萄球菌是急性感染性心内膜炎的常见致病菌之一，而感染性心内膜炎是引起心源性栓塞性卒中（cardioembolic stroke）的重要原因。因此，我们最初高度怀疑患者的脑卒中是感染性心内膜炎引起的心源性栓塞所致。虽然，患者2次超声心动图检查结果及临床表现均不支持该感染性心内膜炎诊断，但是，正如多位专家提到的，没有给患者进行经食管超声心动图检查，确实遗憾，另外，术后病理虽提示脑组织炎性改变伴脓性血栓形成，但很遗憾我们也未对开颅手术获得的局部脑组织进行细菌性培养。如果该培养与血培养的结果系同一菌株，本例患者的病原学诊断将更加确定。
正确的病因判断对于脑卒中的治疗至关重要。临床工作中，对于缺乏传统卒中危险因素，并且存在感染征象的患者，应警惕感染性因素引发卒中的可能性。此类患者的治疗需在常规脑卒中治疗的基础上，进行有针对性的抗感染治疗。此外，与预防脑卒中的传统危险因素相似，对一些感染进行预防也有望降低部分脑卒中的发生率。
（徐玢 郭伟）
特别鸣谢
广东省第二人民医院 王灿敏
广东省人民医院 吕 波
广州医科大学附属第一医院 梁子敬
哈尔滨医科大学附属第二医院 邓 颖
新疆医科大学第一附属医院 彭 鹏
南方医科大学南方医院 陈仲清
南华大学附属第一医院 卿国忠
广东省人民医院 邓医宇