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急诊给予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块、头孢呋辛和阿昔洛韦抗感染治疗。
患者入院2小时后出现意识障碍加重。查体：昏睡，失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，压眶右侧肢体不动，左侧肢体可动，右侧病理征阳性，左侧病理征阴性，立即准备完善头颅MRI检查。患者在等待MRI检查过程中出现意识障碍进一步加重，浅昏迷，伴肢体抽搐，双眼向左凝视，双瞳等大等圆，直径2.0mm，对光反射消失，给予咪达唑仑抗癫痫、甘露醇脱水降颅内压治疗。患者肢体抽搐停止后复查头CT示：左侧裂池弧形高密度影，左侧颞岛叶大片低密度影，内见大量高密度影，部分脑沟裂池密度高，左侧脑室受压变形，中线右偏（图7-2）。考虑患者出现脑梗死出血性转化（hemorrhagic transformation，HT），收入急诊监护室（EICU）进一步诊治。
图7-2 头部CT平扫（D1）
脑梗死出血性转化
患者为中年男性，急性病程。因“发热、头痛3天，记忆力下降半天”就诊，意识障碍进行性加重，目前患者病情危重，CT提示脑梗死出血性转化。请您在现有资料的基础上，就诊断方面给出一些指导性意见，接下来该做些什么检查？应如何治疗？
王灿敏
广东省第二人民医院急危重症医学部副主任兼呼吸与危重症医学科副主任
广东省医学会重症医学分会委员
广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会委员
广东省临床医学学会临床重症医学专业委员会副主任委员
广东省临床医学学会重症创伤专业委员会常务委员
广东省医学教育协会重症医学专业委员会常务委员
根据患者病史及辅助检查，目前“急性脑梗死自发性出血转化”诊断明确。建议立即行气管插管、呼吸机支持呼吸，完善头颅CTA检查明确有无颅内血管畸形破裂出血（患者已有脑梗死出血转化，不建议行脑血管造影检查了解血管情况，因造影检查过程耗时较多且使用抗凝药物会导致出血增多）；头颅CT提示中线移位明显，可请神经外科会诊行手术治疗、清除血肿、降低颅内压。
脑梗死出血转化发生率为8.5%～30%，有症状的为1.5%～5%，其中心源性脑栓塞、大面积脑梗死、年龄大于70岁、应用抗栓药物或溶栓药物等会增加出血转化风险。该患者46岁，起病前有发热病史，血常规提示白细胞高，PCT升高明显，第一次头颅CT检查提示左侧裂池弧形高密度影：左侧大脑中动脉分支血栓，应高度怀疑心源性脑栓塞可能，需尽快完善血培养（可重复、必要时行二代测序检查）、心脏超声（重点关注有无瓣膜赘生物）等检查，颅内高压解除后完善脑脊液常规、生化、细菌培养等检查。查体时需注意皮肤、口腔、牙齿等部位卫生情况，找出细菌可能入血的途径。治疗上建议立即给予抗生素静脉滴注，因葡萄球菌是感染性心内膜炎的常见致病菌，需考虑覆盖MRSA的抗感染药物使用。
吕波
广东省人民医院全科医学科副主任
广东省中西医结合学会急救医学专业委员会委员
广东省医学会全科医学分会常务委员
广东省医师协会全科医师分会青年医师专业组委员
广东省医院协会全科医学管理专业委员会常务委员
广东省基层医药学会全科医学专业委员会副主任委员
患者因感染性原因起病，3天后出现意识障碍，首次CT提示左侧颞叶早期脑梗死征象，24小时内迅速恶化，复查CT提示左侧大面积脑梗死，伴梗死内出血，脑疝形成。据此，大面积脑梗死伴出血诊断明确，根据脑梗死后进展快、出血快的特点，考虑脑栓塞可能性大，栓子的来源可能与感染相关，常见于感染性心内膜炎。诊断：①大面积脑梗死伴出血；②脑栓塞，菌栓？③感染性心内膜炎？④颅内感染？
为了进一步明确诊断，建议：①进一步完善体格检查：查看口腔、皮肤是否有感染灶，四肢是否有针眼等。②病原学检测：血培养、痰培养、尿培养，如对患者行手术治疗，建议取脑脊液行细菌学培养并取脑组织行病理学检查。③完善心脏超声检查，必要时进行经食管超声心动图检查，排查是否有心内膜炎。④完善颈部血管超声，了解颈动脉血管情况。
治疗方案：①建议尽快手术治疗，去骨瓣减压术或血肿清除术，缓解颅内高压；②予呼吸支持并做好气道管理；③加强抗感染治疗，重点抗球菌；④脱水剂治疗，减轻脑水肿；⑤脑保护治疗，如亚低温治疗；⑥调控血压；⑦抗癫痫治疗；⑧营养支持、维持水电解质平衡。
患者入院18小时后出现意识障碍进一步加重，中昏迷，并出现高热（39.9℃），双瞳左∶右=5.0mm∶3.0mm，对光反射消失。右侧肢体肌张力增高，双侧病理征阳性。复查头CT示出血量扩大、脑疝征象明显。神经外科紧急为患者行左额颞开颅颅内血肿清除+去骨瓣减压术。术中所见：左颞脑组织色暗红，有蛛网膜下腔出血（SAH），自左颞脑沟皮层造瘘约0.2cm，可见脑内紫红色凝血块，混杂周围挫伤脑组织，血肿腔内可见粗大栓塞血管，清除血肿及挫伤脑组织量约10mL，部分送病理检查。病理回报：脑组织出血、水肿、炎性改变，血管壁及周围中性粒细胞浸润，小血管内可见脓性血栓形成（图7-3、图7-4）。
图7-3 脑组织病理检查提示血管炎及周围炎性渗出（200倍）
图7-4 脑组织病理检查提示脓栓（400倍）
术后转入神经重症监护病房继续治疗。其间肺炎衣原体、支原体、流感、结核、TORCH、乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病抗体检查均阴性；痰培养阴性，血培养提示金黄色葡萄球菌；胸片、腹部超声未见异常；2次超声心动图结果均正常，未发现瓣膜功能不良及赘生物。经万古霉素抗感染及相关对症支持治疗2个月后，患者意识逐渐好转，神志嗜睡，无发热，未再发作肢体抽搐，血象、CRP及PCT等化验指标恢复正常，多次血培养阴性，转入康复科行康复治疗。