五、病例随访

患者出院后精神状态良好，除偶有口吃外，余均正常，行走自如，尚服用抗癫痫药维持。起病后1个月、3个月、6个月头颅MR（图6-10）。

起病6个月后，患者步行前来院复查头颅MRV，提示：①左侧额叶陈旧性出血性脑梗死，与起病第3个月对比，血肿基本吸收；②上矢状窦血栓较前明显减少（图6-11）。

学习心得

本例“脑出血”患者，初期影像学表现与普通脑出血很相像，但本质上的病理机制不同，处理原则亦各异，应考虑抗凝或溶栓治疗。可见，症状与初期检查往往是一个深坑，一不留神可能就会坠入误诊误治的深渊。我们应客观看待表象，逐步逼近本质；切忌只见树木，不见森林。

上矢状窦血栓形成（SSST）作为一种特殊类型的脑血管疾病，发病率约每年15/10万人，任何年龄均可发病，但多见于产褥期妇女和老年人，多因误诊漏诊而引起严重并发症甚至死亡。其病因可分为感染性和非感染性两大类：①感染性因素：以金黄色葡萄球菌最常见。②非感染性因素：服用避孕药或其他药物、自身免疫疾病或全身系统疾病、血液疾病、遗传因素、血流动力学紊乱、手术、外伤或局部压迫等。此外，约有1/3的上矢状窦血栓形成患者找不到确切病因或危险因素。

本例最后确诊为SSST，随访复查半年仍未找到确切病因。上矢状窦是脑静脉血栓形成的最常见发生部位。SSST发病形式多样，可呈急性、亚急性和慢性起病，临床表现与血栓形成部位、范围、梗阻程度及血栓进程和静脉侧支循环情况有关，血栓局限于上矢状窦前段时，可无明显症状及体征；血栓位于上矢状窦后方者，颅内压增高症状明显，可伴双下肢瘫痪、局限性下肢抽搐或全身抽搐、嗜睡乃至昏迷。SSST累及单侧横窦时主要表现为良性颅内压增高，而当血栓范围广泛，超过上矢状窦2/3以上时，常早期出现颅内压增高。头颅CT平扫或增强扫描可显示对SSST有诊断意义的征象，包括“条索征”“高密度三角征”和增强扫描后“Delta征”或“空三角征”等。抗凝治疗可明显改善血流供应，使闭塞的静脉窦部分或完全再通，并预防血栓扩展，促进侧支循环建立，是治疗SSST的有效方法之一。

我们在临床实际中应拓宽思路，透过纷繁复杂的现象分析疾病本质，不拘泥于局部症状、体征，更不应满足于常见疾病的诊断，特别是在遇到难以解释的失语、偏瘫、抽搐，常规治疗无法改善或原因不明的颅内压增高及意识障碍时，应注意头颅影像学的病灶分布是否与脑动脉供血区域相符合，警惕SSST的可能性，并行MRV等相关检查，以明确诊断。

（朱高峰　钟文宏）

特别鸣谢

中国医科大学附属第一医院　刘　志

佛山市第一人民医院　周立新

首都医科大学附属北京同仁医院　丁　宁

苏州大学附属第二医院　刘励军

上海中医药大学附属龙华医院　方邦江 HmYNFPxCnYOnKPlJExpIMOxPRIw5TqBkHmbB9iX7wyWoTzfu6CllW+4tBXe669c0