三、诊疗经过

起病D2～D6天：收入院后，予脱水、地西泮联合丙戊酸钠（德巴金）抗癫痫、维护内环境稳定、液体负平衡及对症支持等综合治疗，并行头颅MRI检查，提示：左侧额-颞-顶叶出血性脑梗死（图6-2）。

经上述处理，患者病情仍呈缓慢进行性加重，D4、D5多次发生抽搐，起病D6神志从嗜睡变为昏迷，同日右侧肢体肌力下降为1级，左侧瞳孔散大，呼吸节律不齐，予以气管插管、机械通气处理。复查头颅MRI，提示：病灶范围较D3扩大，左侧海马沟回疝形成（图6-3）。

第一阶段小结

患者为中年女性，既往体健，无高血压、外伤病史。因“失语12小时伴抽搐2次”入院，起病时神志清醒，之后病情进行性加重，进入昏迷状态，左侧瞳孔散大，脑疝形成，需气管插管、机械通气。

目前患者病情危重，且诊断未明，有专家认为患者是颅内肿瘤合并出血，有些则认为是脑出血等，大家意见不一，请您在现有资料的基础上，就诊断方面给出一些指导性意见，特别是接下来该做些什么检查？应对策略如何？

专家点评

刘志

中国医科大学附属第一医院原急诊科主任，博士研究生导师

中国医科大学急诊医学学科带头人

中华医学会急诊医学分会常务委员

中国毒理学会中毒与救治专业委员会副主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会副主任委员

辽宁省急诊医疗质量控制中心主任

本例患者为中年女性，以失语、右侧偏瘫和频发抽搐为主要临床表现，救治过程中逐渐出现意识不清，最后因脑疝需要机械通气，患者头颅MRI提示左侧额-颞-顶叶楔形病灶，基本符合左侧大脑前动脉供血区域。综合分析患者临床资料，考虑诊断为出血性脑梗死可能性大。该患者发病第2天头颅CT可见额叶出血灶，非临床常见的典型出血部位，在患者病情相对稳定期间如果进行颅脑血管3D-CTA或者增强MRI检查，能够鉴别是否存在脑血管破裂或颅内肿瘤以明确出血原因。本例患者在救治过程中病情进行性加重，起病第6天出现左侧海马沟回疝，考虑可能与脱水治疗不充分有关，在救治过程中如果能够监测颅内压力并指导临床及时调整治疗方案，适当降低颅内压，可保证脑灌注压同时预防脑疝形成。目前患者生命体征不平稳，积极进行去骨瓣减压术有可能挽救生命，但是风险大。

周立新

佛山市第一人民医院重症医学科主任

中华医学会重症医学分会第三届委员

中国医师协会重症医学医师分会第二届委员会委员

中国病理生理学会危重病医学专业委员会第四届委员

广东省医学会重症医学分会第三届副主任委员

广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会第一届副主任委员

广东省医师协会危重病医学工作委员会第二届常务委员

广东省卫生健康委员会ICU医疗质量控制中心专家

患者已经出现脑疝，首先要解决颅内高压的问题，可开颅行减压手术治疗。根据患者的病史及体征、头颅CT、MRI表现，“急性脑出血”诊断成立。但患者无高血压病史，发病时血压不高，无头痛、呕吐等颅压增高表现，头颅CT血肿形状散在分布的特点也不支持高血压性脑出血，属于继发脑出血。且患者逐渐出现意识障碍加重到脑疝形成，根据头颅MRI表现排除脑出血量增加所致。脑出血的原因可从梗死后脑出血、脑寄生虫病、瘤卒中、脑血管淀粉样变性出血、脑血管畸形出血等多方面分析，可行DSA造影或CTA、MRA等鉴别诊断。

丁宁

首都医科大学附属北京同仁医院原急诊科主任

海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会副主任委员

中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会委员

中国卒中学会理事

北京整合医学学会急诊医学分会会长

北京医师协会急诊专科医师分会副会长

北京医学会灾难医学分会与心肺复苏分会常务委员

患者诊断左额颞顶叶脑血管畸形合并出血可能性大，合并症状性癫痫，左海马钩回疝形成。有典型的脑血管病的发病特点，且以失语、癫痫发作为首发症状，病变在脑叶，颅脑MRI：T ₁ 、T ₂ 加权像可见血液流空征象，均符合脑血管畸形的特征。

补充检查：应行全脑DSA检查，明确诊断。

治疗：在现有治疗的基础上，根据血管造影的情况转神经外科进一步治疗。

根据头颅MRI检查结果提示的线索，高度怀疑静脉窦血栓形成，予MRV检查，提示：上矢状窦血栓形成（图6-4）。

D7：患者仍昏迷。体格检查：T 37.8℃，P 92次/min，左侧肢体在强刺激下可有活动，左侧病理征阴性，右侧Chaddock征（+）。全麻下行全脑血管造影及颅内静脉窦血栓取栓并溶栓（图6-5），术后继续予低分子肝素钙0.6mL皮下注射q.12h.抗凝；加强脱水、保护脑细胞、物理降温等治疗；予气管切开，继续行机械通气治疗。

D8～D11：经上述治疗后患者意识状态逐渐好转，无抽搐、呕吐，偶见左侧肢体活动。体查：生命体征平稳，强刺激左侧肢体能抬离床面，余基本同前。D8复查头颅CT，提示：左侧额颞顶叶出血性脑梗死，病灶范围明显扩大（图6-6），继续低分子肝素钙0.6mL皮下注射q.12h.抗凝、脱水、维持内环境稳定等治疗。

D12：病情不断好转，神志由昏睡变为清醒。体查：生命体征平稳，左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力逐渐恢复，肌力约4～5级，左侧病理征阴性，右侧Chaddock征（+）。起病D18复查MR，提示：①左侧额顶叶出血性脑梗死；②上矢状窦血栓形成（图6-7、图6-8）。白细胞计数变化趋势见图6-9。

治疗方案同前。

D35转神经内科进一步康复治疗，期间复查MR，提示：①左侧额顶叶出血性脑梗死，出血范围略有缩小；②考虑上矢状窦血栓形成（图6-8）。