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1个月后患者再次因发热、咳嗽返院，体温大于38.5℃，铁蛋白350ng/mL，诊断上呼吸道感染，予头孢他啶静脉治疗3天热退，5天后出院并医嘱长期服用非甾体抗炎药（NSAID）治疗，3～6个月后返院复查。
发热查因在急诊临床工作是最为常见的一个诊断，但就其疾病的种类来分可多达上百种，如何能准确地作出判断常常困扰着临床大夫们。就以此病例为例，长期的发热深深地折磨着我们的患者；不典型的临床表现，非特异性的体征，似是而非的实验室及影像学检查又让我们举步维艰，备受折磨；甚至热心帮助的兄弟科室亦因临床疗效不佳、检查及治疗风险而万分纠结。对不同感染部位的判断，各专业见解的不同，影响着急诊医生的决策。
纵然如此，本病例立足于明确感染或非感染，在充分完善相关检查，排除多种疾病后，确诊成人斯蒂尔病。这份难得的经历，再次引起了我们对成人斯蒂尔病的重新认识与重视。
成人斯蒂尔病是一种病因未明的以长期间歇性发热、一过性多形皮疹、关节炎或关节痛、咽痛为主要临床表现，并伴有外周白细胞总数、粒细胞增高，以及肺、肝脏等系统受累的临床综合征。发热是本病最常见、最早出现的症状，80%以上的患者呈典型的弛张热，体温常达39℃以上。实验室检查：①血常规及血沉：疾病活动期约80%患者的WBC≥15×10 9 /L、90%以上中性粒细胞比例升高、约50%血小板升高、正细胞正色素性贫血、100%会有血沉升高。②部分肝酶升高。③血液细菌培养（-）。④RF、ANA（-）/低滴度（+）。⑤血清铁蛋白（SF）升高对诊断成人斯蒂尔病有重要意义，SF对于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义。诊断标准仍然是Yamaguchi诊断标准。主要条件：①发热≥39℃并持续1周以上；②关节痛持续2周以上；③典型皮疹；④白细胞≥10×10 9 /L。次要条件：①咽痛；②淋巴结和/或脾肿大；③肝功能异常；④类风湿因子和抗核抗体阴性。以上条件符合≥5项（至少2项主要条件，同时需排除：感染性疾病、恶性肿瘤及其他风湿病）。因该诊断为排他性诊断，有报道其误诊率达48%，误诊病种达10余种，误诊时间多在3个月以上。治疗主要以NSAID、激素、细胞毒性药物、生物制剂四类为主，初发型单用NSAID疗效可。
在临床工作中，患者反复出现发热，规律使用广谱抗生素无效，同时又无明确感染定位症状，多次病原学检查无阳性发现，在诊断方面应考虑成人斯蒂尔病。而诊断的关键在于完善的鉴别诊断，如特殊病原菌感染（结核、布鲁氏菌、伤寒）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎）、肿瘤（淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病）等，必要时使用小剂量激素，亦对诊断有所裨益。
最后通过对该病例的回顾，不得不对我们目前惯有的思维提出警示，不能再以白细胞升高、中性粒比例升高作为明确感染的依据。而目前学界重视的PCT，亦受到感染严重程度、感染部位和病原类型等多种因素干扰而出现异常波动，甚至多次影像学倾向感染的诊断，在本病例中也成为了影响最后诊断的疑雾。如何拨开云雾见青天，挣脱惯性思维的桎梏，更多地在于加强临床基础知识的学习，拓展对不同疾病的认识，不断完善知识库及临床经验，重视总结、提炼。同时，不断加深多学科间联系，相互交流学习，为共同提高急诊诊疗水平作坚实的保证。
（黄君庭 梁子敬）
特别鸣谢
南方医科大学顺德医院 左六二
中山大学附属第一医院 詹 红
华中科技大学同济医学院附属同济医院 李树生
广东省中医院 丁邦晗