三、诊疗经过

青年男性，急性病程，反复出现寒颤、高热，入院查白细胞、PCT明显升高，肝功能受损，目前诊断脓毒血症可能性大。予“美罗培南+万古霉素”抗感染，护肝、护胃、退热、营养对症支持治疗。继续完善相关检查如病原学检查、骨髓检查、胸腹部CT及心脏超声等。

第一阶段小结

患者经上述治疗后仍反复出现高热，热型以弛张热为主，发热前伴寒颤，全身酸痛。并于D4颈、胸背部出现皮疹。无咳嗽、头痛、腹痛。D1、D3血培养回复结果为阴性，痰培养阴性。在“美罗培南+万古霉素”如此强的抗菌力度下，患者仍出现寒颤、高热，我们不禁提出疑问：①患者的发热是感染性发热吗？考虑感染部位在哪里，需完善何种检查？②是抗感染无效吗？还是另有原因？

专家点评

左六二

南方医科大学顺德医院重症医学科主任、ECMO培训基地负责人

中国医师协会体外生命支持专业委员会委员

中国非公立医疗机构协会体外生命支持专业委员会常务委员

中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会委员

广东省生物医学工程学会体外循环与体外生命支持分会副主任委员

广东省临床医学学会体外生命支持专业委员会副主任委员

该患者持续发热2周以上，为弛张热，虽然白细胞、PCT高，但感染中毒症状不重，未发现明确感染灶及病原学结果，经广谱抗生素治疗效果不明显，故感染性疾病诊断依据不足。

初步诊断成人斯蒂尔病，依据有：①本病例为年轻男性，持续发热伴有肌痛、一过性皮疹，肝功能损害、脾大、心包积液，白细胞或中性粒细胞高。②两次血培养阴性、骨髓NAP阴性、无感染灶、广谱抗生素治疗无效；RF、抗核抗体谱阴性；影像学检查未发现病灶和肿大淋巴结，感染性骨髓象。

下一步处理：①完善ESR、血清铁蛋白、糖化铁蛋白等指标检查；②PPD检查，排除结核；③完善ANCA检查，排除血管炎；④试用激素有效，有助于诊断。

詹红

中山大学附属第一医院急诊科主任

中国医师协会急诊医师分会委员

中国研究型医院学会急救医学专业委员会常务委员

国家卫生健康委能力建设和继续教育中心急诊学专家委员会委员

中国医师协会住院医师规范化培训急诊专业委员会委员

广东省健康管理学会急诊与灾难医学专科联盟专业委员会主任委员

广东省医学会急诊医学分会副主任委员

总结患者临床特点：18岁男性，早期出现典型的弛张热，且发热≥39℃并持续1周以上，出现颈胸背部皮疹，伴全身肌肉酸痛，外周血WBC≥15×10 ⁹ /L，肝功能异常，血培养阴性，血清RF及ANA阴性，脾大，心包积液，多种抗生素治疗无效，应高度怀疑成人斯蒂尔病（AOSD）。

需完善检查：①血清铁蛋白（SF）和糖化铁蛋白，SF升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断AOSD有重要意义；②完善血沉（ESR）检查，几乎100%的患者的ESR增快；③多次骨髓穿刺和淋巴结活检，以减少误诊和漏诊白血病和淋巴瘤的可能性。

本病病因尚不清楚，临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴系统损害。由于无特异性的诊断方法和标准，诊断及鉴别诊断较为困难。诸多资料证明某些疾病的早期阶段，如肿瘤、感染性疾病、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎/多肌炎、干燥综合征等风湿性疾病，酷似AOSD样的特征，需排除肿瘤、感染以及其他结缔组织病后才考虑其诊断。某些患者即便诊断为AOSD，也需在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病。

入院D4～D9天辅助检查回报：

呼吸道病毒、真菌、隐球菌、血传播检测（-）；支原体抗体：1∶40。

肺肿瘤指标：神经元特异性烯醇化酶33.73ng/mL，糖类抗原153 26.48U/mL，铁蛋白＞2 000ng/mL，D-二聚体＞10 000.00ng/mL。

D6骨髓涂片：粒系增生度较前减轻，未见异常细胞。骨髓培养阴性（图5-6）。

D8患者诉发热伴肩关节及骨盆疼痛，体查：轻压痛，叩击痛（+），行MR检查（图5-7），PETCT检查（图5-8）。

D9结合患者骨盆MR及PET-CT提示骨髓异常表现，行胸、腰椎MR检查（图5-9）。

两侧髂骨多发斑片状异常信号，拟骨髓水肿（感染性病变？血液系统病变？）；两侧骶髂骨信号不均，考虑黄髓化过程所致

全身骨髓糖代谢不均匀增高；脾大、糖代谢不均匀增高，考虑感染性病变可能性大，建议活检；左肺下叶前内基底段少许纤维灶；全身其余部位未见异常糖代谢增高灶

T ₁ WI信号轻度不均匀减低，考虑感染性病变或血液系统疾病可能性大

第二阶段小结

患者经抗感染治疗9天仍持续出现高热，伴皮疹及骨痛，行MR及PET-CT检查提示全身多处骨髓信号/糖代谢不均匀，倾向血液疾病及感染性疾病相关。请多科会诊，意见如下。

血液科：患者行多次骨髓涂片均未见异常，全身淋巴结未见肿大，暂不考虑血液系统疾病，必要时可行腹腔淋巴结活检，排除未特异性淋巴瘤可能。

感染科：诊断脓毒血症，建议继续积极抗感染，明确感染灶。

皮肤科：下颌、颈背部丘疹，镜检见糠秕马拉色菌（+），局部皮肤真菌感染。

骨科：全身无明显骨压痛、窦道，骨髓炎不明确，全身性骨髓感染罕见。

ICU：骨髓感染未控制，骨髓内抗菌素浓度不足，应提高万古霉素浓度。

风湿科：成人斯蒂尔病，建议激素冲击治疗。

至此，患者虽然完善了相关的多项临床检查，亦经过了多学科专家会诊，但对于目前诊断仍停留在感染及非感染这一对立矛盾中。目前患者抗感染疗效不佳，抗感染方案如何调整或另有整治方案，请您赐教。

专家点评

李树生

华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊医学科和重症医学科主任，博士研究生导师

中国医师协会重症医师分会常务委员

湖北省病理生理学会危重病专业委员会主任委员

湖北省医学会急诊医学分会副主任委员

湖北省医学会重症医学分会副主任委员

武汉医学会急诊医学分会副主任委员

湖北省重症医学质量控制中心主任

该患者目前首先考虑感染性发热，年轻患者，弛张热，入院查：WBC、PCT、中性粒细胞比例增高，骨髓涂片：粒系反应性增生，最为重要的是骨髓培养（+），经抗感染治疗后，骨髓涂片粒系增生程度减轻，同时要注意患者是否存在基础血液病（如慢性髓系白血病加速期、淋巴瘤、多发性骨髓瘤）合并感染。根据上述分析目前在处理上：①寻找病原体，积极控制感染，行血、骨髓培养，抗感染治疗；②外周血、骨髓寻找幼稚细胞，监测血尿酸水平，乳酸脱氢酶水平，有条件可行细胞遗传及分子生物学检测（Ph+）；③寻找肿大淋巴结，必要时取活检。

丁邦晗

广东省中医院急诊大科主任、博士研究生导师

广东省政协委员

中国中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员

广东省中医药学会急诊医学专业委员会主任委员

广东省医学会急诊医学分会副主任委员

广东省医师协会急诊医师分会副主任委员

本病例为青年男性，有高热、骨痛、皮疹等临床表现，发病至入院3周余，无明显定位感染症状，实验室检查血象、PCT、CRP升高、肝功与凝血功能异常、心包少量积液、骨髓异常信号，结合患者入院后多种抗感染治疗无效，影像学及骨穿均未发现肿瘤性病变，临床高度怀疑成人斯蒂尔病。但仍需完善检查，排除系统性感染疾病如伤寒、布鲁菌病、结核等，需再次行骨髓培养、肥达试验及外斐试验，送标本CDC排除布鲁菌病，T-SPOT排查结核。同意风湿科会诊意见，可予激素冲击治疗。

干扰本病例诊断的重要因素是明显升高的PCT。目前临床医生普遍将PCT作为一个灵敏度和特异度良好的感染性疾病诊断指标，亦将其动态变化用于指导感染性疾病抗生素的调整应用及疾病的预后评价。但既往已有研究表明，即使无感染因素，成人斯蒂尔病在发热高峰的PCT水平仍可显著升高，部分病例甚至可升高达11.9～71ng/mL。可行血清铁蛋白检查，并动态观察发热与不发热时PCT检测结果。

该患者住院期间抗生素用药方案见表5-1。

在D17和D19，分别予患者甲强龙40mg q.d.治疗，发热情况均得到较好的控制，感染指标亦明显下降（图5-10～图5-12），在D20诊断为成人斯蒂尔病，转至风湿科继续治疗。

患者转科后继续予甲强龙40mg q.d.治疗1周后，改为甲泼尼龙20mg q.d.并逐步减量至4mg q.d.，期间未再出现发热，复查铁蛋白仍＞2 000ng/mL，住院D42带药出院，并持续服用甲泼尼龙4mg q.d.。