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入院后（D1～D3），予镇痛、镇静及有创机械通气（PEEP 10→14cmH 2 O，FiO 2 50%→100%）。入院第1天血培养报告可见革兰氏阴性菌，经验性予以美罗培南（1.0g静脉滴注q.8h.）、莫西沙星（400mg静脉滴注q.d.），考虑患者长期服用激素同时加用更昔洛韦针（250mg静脉滴注q.12h.）抗感染治疗（表4-1），继续予以激素（甲泼尼龙8mg p.o.q.d.）维持治疗，补充白蛋白，纠正水电解质紊乱治疗。入院D3行胸部CT检查（图4-3），报告：双肺弥漫实变影，考虑感染性病变可能性大。予完善风湿免疫、肿瘤指标检查，血、痰、尿培养。
表4-1 抗生素方案（D1～D3）
图4-3 胸部CT（D3）
D1～D3血常规、体温、PCT、CRP、LAC、氧合指数、proBNP、D-二聚体变化趋势见图4-4～图4-13。
图4-4 WBC和NEUT变化趋势图（D1～D3）
图4-5 嗜酸性粒细胞变化趋势图（D1～D3）
图4-6 血小板变化趋势图（D1～D3）
图4-7 体温变化趋势图（D1～D3）
图4-8 PCT变化趋势图（D1～D3）
图4-9 CRP变化趋势图（D1～D3）
图4-10 LAC变化趋势图（D1～D3）
图4-11 氧合指数变化趋势图（D1～D3）
图4-12 proBNP变化趋势图（D1～D3）
图4-13 D-二聚体变化趋势图（D1～D3）
患者中年男性，既往有甲亢、吉兰-巴雷综合征、脊髓炎等病史，此次主诉“腹痛、腹泻10余天，发热2天、气促1天”入住我院感染科隔离重症病区时，神志清晰，发热，心率显著增快（129次/min），呼吸急促（29次/min）。入院后虽然予以机械通气（PEEP 10→14cmH 2 O，FiO 2 50%→100%），广谱抗生素以及激素等治疗，患者病情仍旧急剧进展，感染相关指标明显升高：PCT从＜0.5ng/mL升高至15.99ng/mL，白介素-6（265.0pg/mL）、CRP（167.60mg/L）显著升高，同时出现呼吸衰竭，入科时氧合指数（PO 2 /FiO 2 ）为123mmHg。两次新型冠状病毒感染核酸检测均阴性，复查的胸部CT提示：双肺实变以及渗出较入院前4天显著增多（图4-3），再次高度怀疑新型冠状病毒感染可能，遂将患者继续留在隔离病区等待第3次的核酸检测结果。
该患者目前病情危重，诊断未明，请各位在现有资料的基础上，针对如下问题给予指导性意见：①患者的肺部病变考虑是由重症肺炎还是脓毒症肺损伤所致？②患者目前感染源考虑是来自肠道、肺部还是泌尿系？最可能的病原微生物是细菌、真菌，还是新型冠状病毒？③请提出进一步的诊疗措施。
梁子敬
广州医科大学附属第一医院原党委副书记兼纪委书记，博士研究生导师
广州医科大学附属第一医院急诊科及全科医学科学科带头人
广东省全科医学领军人才
中华医学会灾难医学分会委员
中华医学会急诊医学分会中毒学组委员
广东省中西医结合学会蛇伤急救专业委员会主任委员
广东省医学会应急（灾难）医学分会副主任委员
广东省医师协会急诊医师分会副主任委员
由于患者发病还在新型冠状病毒感染疫情高发期，所以还是要考虑新型冠状病毒感染可能，但病情介绍没有患者所在地方，也没有说明是否有新型冠状病毒的流行病学史，建议作为常规追问补充。虽然2次核酸检查已经阴性，但曾经有病例测4～5次才阳性，这个与病例和咽拭子取材技术有关，建议行鼻咽拭子或加做新型冠状病毒抗体检查。
患者的过去有甲亢史，注意复查甲状腺功能，排除甲状腺功能异常，另外注意排除免疫性疾病，如红斑狼疮等。有时PCT太高反而不一定是感染，是其他原因，如免疫性疾病等。
病史上，患者一直使用激素，注意排除真菌感染，提供的病例胸部CT片看不清。从提供的胸片和CT片上看，支持肺部感染，从病情发展总体看，初步先判断腹泻引起的脓毒血症。可以抽血培养排除败血症。
处理上，重点是用1天的时间进行生命和器官支持，完善相关检查提供更充分的证据。
黄曼
浙江大学医学院附属第二医院党委委员，综合ICU主任，博士研究生导师，肺移植科常务副主任（主持工作），党总支书记、党支部书记
浙江省医师协会重症医学医师分会常务委员兼秘书
中国女医师协会重症医学专业委员会副主任委员
中国医师协会体外生命支持专业委员会常务委员
中国人体器官分配与共享计算机系统科学委员会委员
浙江省神经科学学会神经重症专业委员会主任委员
患者中年男性，既往甲亢、吉兰-巴雷综合征、脊髓炎等病史，长期激素使用病史，此次主诉“腹痛、腹泻10余天，发热2天、气促1天”入院，患者病情进展迅速，高热伴有呼吸衰竭，心肌损伤，意识改变，血糖快速升高，伴乳酸升高，酸中毒，血培养提示有革兰氏阴性杆菌，影像学提示两肺快速恶化，首先考虑胃肠道感染、革兰氏阴性菌性感染、菌血症、脓毒症及ARDS继发糖尿病酮症酸中毒等。但患者病史资料中缺乏后续呼吸道查体、痰液性状、血气等动态变化参数，需予以关注，必要时行支气管肺泡灌洗液（BALF）mNGS等相关检查除外呼吸道感染性疾病，如病毒与耶氏肺孢子菌等少见病原微生物感染。
患者血嗜酸性粒细胞呈快速进行性升高趋势，前3天尚未达到嗜酸性粒细胞增多症标准，但缺乏后续嗜酸性粒细胞的变化，需警惕有进食人参后出现过敏性肺炎的可能，急性过敏性肺炎其症状可能与病毒性或细菌性感染相混淆，病程特征为突然出现的发热、寒战、不适、恶心、咳嗽、胸闷和呼吸困难，不伴哮鸣音。临床和影像学表现在数周内完全消退。
患者既往有吉兰-巴雷综合征病史，但诊断是否明确目前尚无证据，需排查自身免疫性疾病，如皮肌炎等，因此类疾病也会出现快速进展两肺对称性渗出或间质性改变。
患者目前新型冠状病毒感染流行病学史不详，病史过程不典型，影像学表现不能完全除外，可予以再次核酸检测及抗体检测。
患者入住感染科后D3，实验室检查回报：巨细胞病毒DNA（血）1.02×10 4 copies/mL，尿培养为大肠埃希菌，血培养为肺炎克雷伯菌，继续予以更昔洛韦抗病毒治疗，根据药敏结果，D4停用莫西沙星，加用阿米卡星（800mg静脉滴注q.d.）抗感染治疗（表4-2）。D4～D5使用免疫球蛋白（20g静脉滴注q.d.）治疗。D5停用激素甲泼尼龙，第3次复查新型冠状病毒核酸为阴性，排除新型冠状病毒感染，故转入ICU继续治疗。D6肺泡灌洗液G试验＞5 000pg/mL（G试验范围：0～100.5），血清G试验218pg/mL（G试验范围：0～100.5），肺泡灌洗液GM试验4.79μg/L↑（GM试验范围：0～0.79），血清GM试验＜0.25μg/L（GM试验范围：0～0.64）。D6患者心率波动在90～100次/min，同时在呼吸机高参数（PEEP 14→10cmH 2 O，FiO 2 100%→80%）支持下，呼吸较急促（26～28次/min）。患者D6复查肺部CT提示：肺部实变以及肺部渗出减少（图4-14）。D6肿瘤标志物以及风湿免疫指标结果未见异常，复查尿常规无异常，同时送检血以及肺泡灌洗液行高通量测序。D1～D6化验结果变化趋势见图4-15～图4-24。
表4-2 抗生素使用方案（D1～D6）
图4-14 胸部CT（D6）
图4-15 WBC和NEUT变化趋势图（D1～D6）
图4-16 嗜酸性粒细胞变化趋势图（D1～D6）
图4-17 血小板变化趋势图（D1～D6）
图4-18 体温变化趋势图（D1～D6）
图4-19 PCT变化趋势图（D1～D6）
图4-20 CRP变化趋势图（D1～D6）
图4-21 LAC变化趋势图（D1～D6）
图4-22 氧合指数变化趋势图（D1～D6）
图4-23 proBNP变化趋势图（D1～D6）
图4-24 D-二聚体变化趋势图（D1～D6）
患者尿培养、血培养分别为两种不同的细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌），血CMV-DNA 1.02×10 4 copies/mL。目前在使用更昔洛韦的基础上，根据药敏结果已经予以美罗培南和阿米卡星抗感染。经过上述的治疗，虽然患者的白细胞、PCT、CRP逐步下降，心衰指标proBNP下降至正常，但是患者目前心率波动在90～100次/min，呼吸频率快（26～28次/min），氧合指数改善不明显，D-二聚体不降反升，仍旧需要高参数（PEEP 10cmH 2 O，FiO 2 80%）的呼吸机支持。
目前患者的疗效欠理想，如果您是主诊医生，请针对如下问题给予指导性意见：①结合D6肺泡灌洗液G试验（＞5 000pg/mL）、GM试验（4.79μg/L↑）以及D-二聚体不降反升的结果，是否考虑合并真菌感染？下一步是否调整抗感染方案？②患者第二阶段D4～D5曾经静脉使用过免疫球蛋白（20g静脉滴注q.d.），G试验升高是否与此有关？③有关脓毒症的起源考虑是肠源性还是肺源性？
郭振辉
中国人民解放军南部战区总医院原MICU主任，博士研究生导师
广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会副主任委员
广东省肝脏病学会重症医学专业委员会副主任委员
广州市医师协会第一届急危重症医学医师分会副主任委员
广州市医学会第一届肠外肠内营养学分会副主任委员
根据阶段性病史特点和检查结果，感染部位与病原分析：患者胸部CT提示弥漫性以间质性毛玻璃样为主的影像学改变；血培养、尿培养阳性；血CMV-DNA阳性。肺部影像学改变需与非感染性疾病相鉴别，如ARDS和心源性肺水肿。但考虑肺感染性疾病为主。从肺部感染来看，应从以下几个方面考虑：
1.真菌感染 患者有明确的免疫受损的“易感因素”；存在广谱抗感染治疗下仍反复发热、氧合改善不理想的“可疑临床表现”；G试验、GM试验阳性，需警惕真菌相关性肺炎，尤其是肺曲霉菌病；具有启动“抢先治疗”的依据。但患者影像学表现不典型，既无曲霉急性感染导致的坏死性相关改变，如团块样或楔形样改变，也无明显念珠菌吸入所致的空洞或血流播散的影像学改变；且患者应用免疫球蛋白治疗，G试验、GM试验有假阳性的可能。但鉴于患者高危因素及可疑临床表现的存在，真菌感染尚不能完全排除，可等待后续mNGS检测结果，酌情调整治疗。
2.巨细胞病毒感染 患者免疫受损，存在巨细胞病毒感染的宿主因素，CT呈间质性改变，CMV-DNA阳性，且CMV-DNA＞10 3 （1.02×10 4 copies/mL）；同时，巨细胞病毒感染一般首先侵袭消化系统，而患者消化道症状首发，发病时WBC与PCT不高，均符合巨细胞病毒感染导致的肺炎可能。但患者针对性抗病毒治疗，病情未有效控制，可能与抗巨细胞病毒感染疗程不足有关，也需要进一步观察存在其他感染的可能；可以考虑补充其抗体和抗原PP65检查。
3.卡氏肺孢子菌肺炎 患者存在免疫低下的宿主因素，肺部CT以间质为主，呈弥漫性改变，抗CMV治疗反应不理想，需警惕卡氏肺孢子菌肺炎。但患者影像学改变不典型；需要进一步检查，如肺泡灌洗液mNGS。
4.军团菌肺炎 患者免疫低下，以消化道症状、肝功损害和低钠血症、意识改变为起始和突出表现，需警惕军团菌肺炎，但患者肺部CT无坏死、多形变，莫西沙星治疗反应不理想，与军团菌肺炎不符。
5.其他寄生虫感染 患者免疫功能低下，血嗜酸性粒细胞持续增高，肺部CT呈间质性改变、有炎性浸润。消化道、肺部等多部位受累。抗菌药物效果不佳。需考虑其他寄生虫相关性肺炎，如肺微隐孢子虫病、广州管圆线虫等。
关于脓毒症的起源，患者前期以消化道为突出症状，发病10天时肺部CT无明显异常，一方面，可能是系统性感染的前驱消化道症状，如军团菌肺炎、CMV病毒感染等，另一方面，可能存在药物性消化系统损害，急性胃肠损伤（AGI）导致的肠源性感染。肺炎克雷伯菌血流感染考虑为组织源性，以肠源性血流感染可能性为大。
张振辉
广州医科大学附属第三医院院长，博士研究生导师
广州医科大学附属第二医院重症医学科学科带头人
广东省医学会重症医学分会副主任委员
广东省医师协会重症医学医师分会委员兼秘书
广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会副主任委员
广东省临床医学学会临床重症医学专业委员会常务委员
广东省医学教育协会重症医学专业委员会副主任委员
广东省中西医结合学会重症医学专业委员会常务委员
暂不考虑合并真菌感染。患者有明确的细菌败血症和CMV病毒血症，导致ARDS，氧合功能受损，且在抗细菌和抗病毒治疗后，氧合状况和肺部影像学有改善的趋势，患者肺泡灌洗液G试验和GM试验升高，可能与曾经静脉使用过免疫球蛋白等因素有关，肺部真菌感染的依据暂时不太充分。抗感染方案仍以抗细菌和抗病毒为主，建议停用阿米卡星。
文献表明，血的G试验和GM试验结果均可受免疫球蛋白水平的影响而出现假阳性。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗可导致（1-3）-β-D-葡聚糖（BDG）水平假阳性。使用IVIG后2周内BDG水平可检测到升高，而所有患者的BDG水平在3周内恢复正常。静脉注射免疫球蛋白后GM试验ODI值明显升高，导致GM检测结果由阴性转为阳性。推测与内源性IgG特异性抗体的存在和增加干扰了酶联免疫吸附试验（夹心法）测试直接相关。但肺泡灌洗液G试验和GM试验的结果与免疫球蛋白水平的关系，缺乏研究报道。
血中D-二聚体升高考虑与真菌感染关系不大，但不能排除与病毒血症或细菌感染所致的脓毒血症引起凝血功能紊乱相关的可能性。
脓毒症的起源考虑肠源性可能性大，因为患者消化道症状明显，发生在肺部影像学出现改变之前，而肺部影像表现在入院前4天（消化道症状明显时）还大致正常，之后出现的肺部影像学改变，有肺外ARDS的特征。
林兆奋
上海长征医院原急救科主任，博士研究生导师
中华医学会急诊医学分会第八届副主任委员
解放军急救医学专科委员会副主任委员
上海市医学会急诊医学专科分会名誉主任委员
该患者口服甲强龙片的剂量相当于每天10mg强的松，疗程已经接近了2个月，这是患者明确存在的高危因素。根据2019年BORTC/MSG关于侵袭性真菌病的指南，该患者达到了同时满足至少1个宿主因素、1个临床特征以及1个真菌学证据的极似诊断标准，可以诊断合并真菌感染，具体真菌种类考虑耶氏肺孢子菌（PJP）感染的可能性较大。另外，从患者的治疗反应来看，初始的抗细菌治疗方案覆盖了目前检出的肠杆菌科细菌，疗效可，肺部影像学有吸收。但呼吸机的条件和氧合指数并没有明显改善，提示该患者的致病因素除了肠源性感染以外，还可能合并有其他的原因。血液当中检测到CMV也进一步验证了患者免疫功能受损的具体临床表现。相信接下来，BALF的mNGS结果应该会给予临床极其有价值的微生物病原学诊断提示。基于以上考虑，在当前抗感染方案的基础上，主张加用伏立康唑抗真菌治疗。
患者第二阶段（D4～D5）曾经静脉使用过免疫球蛋白（20g静脉滴注q.d.），G试验升高是否与此有关？可能导致真菌G试验假阳性的结果，包括输注血制品（白蛋白、免疫球蛋白）、某些药物（阿莫西林/克拉维酸钾、哌拉西林钠他唑巴坦钠、抗肿瘤药等）、透析膜等。G试验升高可能与此有关。但同时也要关注该患者血清和BALF标本的G试验均为阳性，结合患者的临床特点，存在导致G试验阳性的因素，因此其G试验阳性的结果虽然可能与输注免疫球蛋白有关，但不考虑为假阳性。
有关脓毒症的起源考虑是肠源性还是肺源性？患者SOFA评分大于2分，符合诊断脓毒症的标准。根据病史，入院前有寒颤、高热过程，以及后续住院期间检出的病原学结果，提示患者症状明显加重的过程符合肠源性感染继发器官功能障碍的表现。肺部的病变是肠源性感染累及肺部的具体表现，以及患者存在免疫功能低下导致机会致病菌感染共同作用的结果。
入院D7，微生物室回报：肺泡灌洗液发现可疑粪类圆线虫。高通量测序结果回报（表4-3）：巨细胞病毒序列数5（肺泡灌洗液）、粪类圆线虫序列数210 865（肺泡灌洗液）；巨细胞病毒序列数6（血）、人葡萄球菌序列数6（血）、金黄色葡萄球菌序列数2（血）、大肠埃希菌序列数4（血）。结合患者嗜酸性粒细胞计数以及病原学检查报告，考虑患者合并粪类圆线虫感染，于D7开始加用阿苯达唑0.2g 口服b.i.d.驱虫治疗，其他抗感染方案未变（表4-4）。D11复查肺CT提示肺部渗出以及实变进一步减少（图4-25）。D11复查肺泡灌洗液G试验468pg/mL，血清G试验146.1pg/mL，G试验在没有抗真菌治疗的情况下大幅下降，考虑之前的升高与使用免疫球蛋白相关。D1～D11实验室检查各指标变化趋势见图4-26～图4-35。D7～D11每日查痰、胃液、粪便、尿液四种标本的粪类圆线虫（表4-5，图4-36）。
表4-3 肺泡灌洗液和血液基因测序结果（D7）
表4-4 抗生素使用方案（D1～D11）
图4-25 胸部CT（D11）
图4-26 WBC和NEUT变化趋势图（D1～D11）
图4-27 嗜酸性粒细胞变化趋势图（D1～D11）
图4-28 PLT变化趋势图（D1～D11）
图4-29 体温变化趋势图（D1～D11）
图4-30 PCT变化趋势图（D1～D11）
图4-31 CRP变化趋势图（D1～D11）
图4-32 D-二聚体变化趋势图（D1～D11）
图4-33 氧合指数变化趋势图（D1～D11）
图4-34 BALF、血清G试验变化趋势图（D7～D11）
图4-35 BALF、血清GM试验变化趋势图（D2～D11）
表4-5 四种标本粪类圆线虫检查结果（D7～D11）
注：“+”表示找到粪类圆线虫活虫，“-”表示未找到粪类圆线虫，“/”表示未留标本。
图4-36 粪类圆线虫镜检图
考虑患者合并粪类圆线虫感染，于D7开始加用阿苯达唑（0.2g口服b.i.d.）驱虫治疗。经过此阶段的治疗，虽然D11复查CT提示肺部渗出以及实变进一步减少，G试验、GM试验较前下降明显，D-二聚体及CRP等较前大幅度下降，氧合指数有所好转，但是患者的白细胞、PCT较第二阶段逐步升高，嗜酸性粒细胞计数变化不明显，肺部痰标本持续发现粪类圆线虫活虫。患者间中停用镇静药物后，神志清，查体发现左侧上下肢肌力0～1级，右侧上下肢肌力2～3级，四肢肌张力低下。患者仍旧有发热（图4-29），心率从90～100次/min增至110～120次/min，呼吸频率快（28～32次/min），氧合指数改善不明显，需要较高参数（SPONT，PS 15cmH 2 O，PEEP 6cmH 2 O，FiO 2 60%）的呼吸机支持。
在强力抗感染和驱虫治疗的情况下，患者持续发热，嗜酸性粒细胞没有显著下降，不能撤除呼吸机，请各位专家在现有资料的基础上，针对如下问题给予指导性意见。①患者持续发热、感染指标高、心率较之前增快的病因：导管相关感染？泌尿系统感染？合并颅内粪类圆线虫感染？②患者嗜酸性粒细胞持续不降，痰液以及肺泡灌洗液持续存在大量粪类圆线虫活虫，是否需要调整驱虫方案？进一步需完善哪些诊疗措施？
郭伟
首都医科大学附属北京中医医院副院长
首都医科大学急诊医学系副主任
中华医学会急诊医学分会卒中学组副组长
中国老年医学学会急诊医学分会会长
北京医学会急诊医学分会副主任委员
北京中医药学会急诊专业委员会副主任委员
患者中年男性，应用中药先补后导泻，因腹泻病情迁延不愈控制不理想，导致肠道菌群紊乱、肠道生物屏障和黏膜屏障被破坏，肠道菌群移位入血引起脓毒症，进而引起肺部感染、脓毒症心肌损伤合并ARDS和代谢性酸中毒等。
根据现病史、白细胞和PCT逐步升高考虑初始感染为肠源性的肠杆菌科细菌（血培养证实为肺炎克雷伯菌），经美罗培南加阿米卡星以及抗病毒治疗患者氧合指数、体温、白细胞、PCT、胸部影像均有好转。
患者入院后嗜酸性粒细胞逐渐升高，肺泡灌洗液检查以及高通量测序结果回报发现粪类圆线虫，该寄生虫的寄居感染也与此患者肠黏膜屏障受损、免疫功能降低、营养状况差以及长期应用激素有密切关系。D7加用了阿苯达唑，但患者的嗜酸性粒细胞计数变化不明显，肺部痰标本持续发现粪类圆线虫活虫，是否考虑增加阿苯达唑剂量或者换用噻苯咪唑。
目前患者白细胞、PCT较前逐步升高，考虑新的院内感染发生，进一步做病原学检测（血培养、肺泡灌洗液培养），必要时再次做病原学高通量测序，根据检测结果进一步调整抗感染策略，根据现有用药未覆盖的院内感染可能的病原体为耐药不动杆菌、MRSA，甚至是耐碳青霉烯类的肠杆菌。
入院检查proBNP、高敏肌钙蛋白升高考虑为脓毒症心肌损伤。脓毒症患者早期即出现心肌损伤，主要表现为心脏收缩和舒张功能损害，以心脏扩大、左室射血分数下降、对容量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力/收缩末期容积比值下降为主要特征；建议做心脏超声检查，如果射血分数明显降低则用左西孟旦；针对目前患者心率较快，应用β受体拮抗药降低心肌氧耗。该临床表现也可能为粪类圆线虫导致的心内膜损伤，积极驱虫及对症治疗。
患者查体发现左侧上下肢肌力0～1级，右侧上下肢肌力2～3级，四肢肌张力低下。做头颅CT以及腰椎穿刺检查，除外脑血管病或者粪类圆线虫侵及颅脑的可能，虽然粪类圆线虫侵及颅脑多为脑膜炎表现，但不排除细菌、病毒、寄生虫导致的感染性卒中。
目前患者需要给予充足的营养支持治疗，镇静、呼吸支持仍需加强，待感染（细菌、病毒加粪类圆线虫）进一步控制、循环稳定后方可降低呼吸支持力度。
邢锐
广东省第二人民医院急危重症医学部主任兼重症医学科主任
中国医学救援协会重症医学分会副会长
广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会副主任委员
广东省临床医学学会临床重症医学专业委员会副主任委员
广东省医学会重症医学分会常务委员
广州市医师协会危重症医学医师分会副主任委员
广东省肝脏病学会重症医学专业委员会副主任委员
患者早期未行驱虫治疗，但复查胸部CT（D6）提示肺部病灶明显减少，这是抗细菌治疗有效。所以，结合病史考虑患者存在合并感染（细菌合并寄生虫）。患者在强有力的抗感染和驱虫治疗情况下，仍持续发热、不能撤除呼吸机，但胸部CT提示肺部病灶持续好转，结合患者出现左侧肢体肌力下降，考虑合并颅内感染的可能性大。文献提示粪类圆线虫感染患者可以出现革兰氏阴性杆菌脑膜炎及败血症，也可以出现粪类圆线虫颅内感染。根据现有资料，导管相关感染及泌尿系感染证据不足。
患者嗜酸性粒细胞持续不降，痰液以及肺泡灌洗液持续存在大量粪类圆线虫活虫，提示驱虫治疗效果欠佳。美国CDC建议治疗粪类圆线虫感染首选伊维菌素，也有指南建议伊维菌素联合阿苯达唑驱虫治疗。根据患者病情，建议联用伊维菌素。为进一步明确诊断，建议完善头颅CT平扫及增强检查，行腰椎穿刺检查留取脑脊液行细菌培养及类原虫检查，复查外周血培养及导管血培养，重置尿管后留取尿液标本送检细菌培养。
李湘民
中南大学湘雅医院急诊科主任
湖南省医学会急诊医学专业委员会主任委员
湖南省急诊科质量控制中心主任
湖南省中医药和中西医结合学会急诊医学专业委员会主任委员
中国中西医结合学会急救医学专业委员会常务委员
中国医师协会创伤外科医师分会常务委员
该患者诊断合并粪类圆线虫感染明确，依据是：①该患者既往诊断吉兰-巴雷综合征、脊髓炎，服用激素治疗2个月，易致机会感染；②有服用“高丽参”史；③肺泡灌洗液发现可疑粪类圆线虫，高通量测序确认其有较高序列数210 865（肺泡灌洗液）。因此，该患者经积极抗感染和驱虫治疗后效果不佳，首先需要考虑驱虫方案存在不足或者不排除患者合并颅内类圆线虫感染。同时，该患者已住院11天，应注意排除导管相关性感染及肺部真菌感染可能。
拟提出以下建议：
1.改阿苯哒唑为0.4g口服b.i.d.，必要时改用伊维菌素。
2.加用静脉用丙种球蛋白20g静脉滴注q.d.。
3.停用美罗培南和阿米卡星，加用“头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静脉滴注q.8h.+万古霉素1g静脉滴注q.12h.”。
4.更换静脉置管，再次血培养（细菌）+导管尾端培养+G/GM试验。
5.做腰椎穿刺取脑脊液找粪类圆线虫，或进行高通量测序。
6.咨询寄生虫专家指导驱虫治疗。
7.加强支持对症治疗及呼吸机管理。
入院D12，患者仍有发热，感染指标高、心率快，予以留取导管血以及外周血、尿液行细菌+真菌培养，均未见异常，且尿常规分析白细胞正常。结合PCT目前的波动范围，考虑可能合并革兰氏阳性球菌感染，于D12停用阿米卡星，改用“万古霉素1.0g静脉滴注q.12h.”抗感染治疗。同时阿苯达唑剂量由0.2g b.i.d.增加至0.4g b.i.d.（抗生素治疗方案见表4-6）。
表4-6 抗生素使用方案（D1～D37）
入院D13，行腰椎穿刺检查：压力正常；潘氏球蛋白定性：弱阳性；白细胞122.00×10 6 /L；葡萄糖6.92mmol/L；微量总蛋白808mg/L。脑脊液细菌培养结果阴性。
入院D12～D16，患者嗜酸性粒细胞仍旧持续不降，痰液、胃液以及肺泡灌洗液持续存在大量粪类圆线虫活虫（表4-7），胃液每日引流量持续大于1 500mL，胃镜下检查提示存在胃功能瘫痪，考虑现阶段驱虫治疗效果不佳与药物剂量不足以及胃瘫有关，因此D17予以留置鼻肠管鼻饲阿苯达唑，剂量由0.4g b.i.d.增加至0.6g b.i.d.。同时更昔洛韦由250mg q.12h.减量至250mg q.d.。患者目前左侧上下肢肌力0～1级，右侧上下肢肌力2～3级，四肢肌张力低下，D17行头颅MR检查提示：右侧小脑半球异常信号灶，结合波谱SWI，考虑出血；脑萎缩；头颅MRA未见明确异常；头颅DWI未见明确异常（图4-37）。
表4-7 四种标本粪类圆线虫检查结果以及驱虫药物使用情况（D12～D29）
注：“+”表示找到粪类圆线虫活虫，“-”表示未找到粪类圆线虫，“/”表示未留标本。
图4-37 头颅MRI（D17）
入院D23，患者体温正常，氧合指数维持在400mmHg以上，复查CT肺部渗出以及实变进一步好转（图4-38）。成功撤除呼吸机，拔除气管插管。
入院D24，考虑美罗培南已经使用超过3周，多次肺泡灌洗液提示嗜麦芽寡养单胞菌生长（表4-8），抗生素降级为“头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g静脉滴注q.8h.”（抗生素方案见表4-6）。
入院D27，患者已经超过1周无明显发热，但停用万古霉素3天后（D30）患者再次出现发热，PCT较之前上升，体温最高39℃。遂重新使用针对球菌的万古霉素抗感染治疗（抗生素方案见表4-6）。
入院D31，患者近日嗜酸性粒细胞持续上升（图4-40），且D27之后胃液及粪便又持续检出粪类圆线虫活虫，予以加用左旋咪唑150mg口服q.8h.联合驱虫治疗。
入院D35，患者PCT下降，CRP下降，体温持续恢复正常。
图4-38 肺部CT（D23）
表4-8 病原学检测结果
联合左旋咪唑驱虫治疗1周后（即D37），患者WBC、PCT、D-二聚体较1周前明显好转，体温亦恢复正常，氧合指数持续改善，但嗜酸性粒细胞计数仍未明显下降（图4-39～图4-44），胃液和粪便检查仍见活虫（表4-9）。患者双上肢体肌力恢复至3级，双下肢3级，肌张力较前升高，复查头颅CT未见异常。肌电图检查提示：周围神经损害，运动感觉纤维均受累、轴索损害为主，请结合临床。
图4-39 白细胞计数变化趋势图（D12～D37）
图4-40 嗜酸性粒细胞变化趋势图（D12～D37）
图4-41 体温变化趋势图（D12～D37）
图4-42 PCT变化趋势图（D12～D37）
图4-43 D-二聚体变化趋势图（D12～D37）
图4-44 氧合指数变化趋势图（D12～D37）
表4-9 四种标本粪类圆线虫检查结果以及驱虫药物使用情况（D30～D37）
注：“+”表示找到粪类圆线虫活虫，“-”表示未找到粪类圆线虫，“/”表示未留标本。
根据患者临床表现，实验室检查以及病原微生物检测，患者诊断为：①重症播散性粪类圆线虫感染（肺、消化道、泌尿系）；②脓毒血症（肺炎克雷伯菌、巨细胞病毒）。D12停用阿米卡星，改用万古霉素抗感染治疗。病程D23成功撤除呼吸机，拔除气管插管。纵观整个驱虫治疗过程，阿苯达唑从D7开始0.2g b.i.d.，到D12加量至04g b.i.d.，再到D17留置鼻肠管鼻饲阿苯达唑，并将剂量增至极量0.6g b.i.d.，其间只有D17～D26未检出活虫，虽然D27开始痰液以及尿液未再发现活虫，但胃液以及粪便仍持续多次发现活虫，而且嗜酸性粒细胞计数持续上升（图4-40）。即使在D31开始被迫联用左旋咪唑150mg q.8h.的情况下，病情仍未完全控制，D37在患者胃液和粪便中仍可发现活虫。至此，“华佗”真的无奈小虫何？
请各位专家指教：①患者胃肠道反复检出粪类圆线虫活虫的可能原因有哪些？②下一步的驱虫治疗是继续原方案？停药或者其他？并请您预测一下此患者的转归。
张扣兴
中山大学附属第三医院全科医学科主任/重症医学科主任，博士研究生导师
广东省临床医学学会临床重症医学专业委员会主任委员
广东省肝脏病学会重症医学专业委员会副主任委员
广东省医学教育协会重症医学专业委员会副主任委员
广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会常务委员
经过前面专家的诊治，患者的诊断基本明确：
1.重症播散性粪类圆线虫感染（肺、消化道、泌尿系）。
2.脓毒血症（肺炎克雷伯菌）。
经过驱虫和其他抗感染治疗、患者病情趋于平稳，但经过阿苯达唑长达1个月的治疗（从D7开始0.2g b.i.d.，到D12加量至0.4g b.i.d.，再到D17留置鼻肠管鼻饲阿苯达唑，并将剂量增至极量0.6g b.i.d.，D31开始联用左旋咪唑150mg q.8h.，直至D37），病情仍未完全控制，患者胃液和粪便中仍可发现活虫。
出现这种情况的可能原因是：①开始剂量偏小，致粪类圆线虫出现了耐药；②有潜在的感染灶，药物不易到达的部位，这个感染灶有可能在胃肠道。
建议：①继续寻找感染灶，并尽可能根除感染灶；②暂时停用阿苯达唑和左旋咪唑，选用伊维菌素；③提高抵抗力。本人认为经过综合治疗，“华佗”终将把小虫驱除。
常平
南方医科大学珠江医院原重症医学科主任，博士研究生导师
广东省医学会重症医学分会副主任委员
广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会副主任委员
广东省健康管理学会重症医学专业委员会副主任委员
一、患者胃肠道反复检出粪类圆线虫活虫的可能原因
综合患者既往史、症状、辅助检查，患者重症播散性粪类圆线虫感染（肺、消化道、泌尿系）及脓毒血症（肺炎克雷伯菌、巨细胞病毒）诊断明确，治疗正确，其胃肠道反复检出粪类圆线虫活虫的可能原因与下列因素有关：
1.患者长期服用激素，LYM 0.66×10 9 /L，为免疫受抑人群，不仅表现为重症播散性粪类圆线虫感染（肺、消化道、泌尿系），其体内繁育的丝状蚴可穿过肠壁进入血液循环而“自身感染”，持续数年因而可以在胃肠道反复检出粪类圆线虫活虫。
2.阿苯达唑是粪类圆线虫感染的替代（二线）治疗药物，在每次10mg/kg体重b.i.d.足量给药连用7天的情况下，其疗效才有38%～45%，按成人一般体重＞60kg计算，此患者用量为0.2g b.i.d.，剂量不及1/3，效果更差，驱虫第5天再次监测阳性，才增加到0.4g b.i.d.，也不到2/3量，驱虫治疗第10天才加量到0.6g b.i.d.，接近足量。驱虫治疗第20天仍检出活虫，加用的左旋咪唑也不是推荐用药，所选驱虫药品种本身疗效不佳、用药剂量不足可能是患者胃肠道反复检出粪类圆线虫活虫的主要原因。
二、下一步的驱虫治疗方案
鉴于阿苯达唑及后期联用左旋咪唑的疗效不佳（即使最佳疗效也只有38%～45%），下一步建议换用粪类圆线虫感染的推荐首选用药：
1.伊维菌素 200μg/kg体重，顿服，治愈率94%～100%，为推荐用药。
2.噻苯哒唑 25mg/kg体重，b.i.d.，播散性感染者（此病例）连服5～7日，治愈率90%。
该两种药在肝损害时慎用，但此患者入院肝功能“总胆红素25.3μmol，结合胆红素7.8μmol/L，AIT 55U/L，AST 58U/L，胆碱酯酶2 056U/L”，此后未见描述，应可使用。
三、转归预测
此患者虽然免疫抑制，多种病原感染、多种疾病、MODS，但经过治疗，各项检验监测指标以及病情已在好转，如不发生其他意外，结局不至于太悲观。
张国强
中日友好医院急诊科主任，博士研究生导师
中华医学会急诊医学分会候任主任委员
海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会主任委员
中国医药卫生文化协会急诊急救分会主任委员
《中华急诊医学杂志》副总编辑
《中华危重病急救医学》副总编辑
反复检出粪类圆线虫活虫的原因可能有：①严重的超感染容易导致粪类圆线虫在体内定居，不定期排毒；②人体的免疫状态也可导致慢性感染迁延不愈；③驱虫药物的使用时机和耐药。
下一步的驱虫治疗，可考虑伊维菌素。尽管弥漫型超感染粪类圆线虫患者的预后较差，但目前患者病情有好转，预后可期。