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培训目标
1.掌握肾小球疾病的临床分类。
2.掌握肾小球疾病的病理分类。
儿童肾脏疾病包括累及肾脏（肾小球、肾小管、肾间质）、肾血管的相关疾病，包括各种肾小球肾炎、肾病综合征、肾小管间质疾病、肾血管性疾病、肾脏囊性疾病、肾结石以及全身性疾病累及肾脏者，其中临床以肾小球疾病最为常见。
肾小球疾病指两侧肾脏的非化脓性疾病，病变主要发生于肾小球或始于肾小球，如多种肾小球肾炎和肾病综合征。包括病因、发病机制、病理改变各异的多种疾病。
根据病因、临床症状、尿液改变及肾功能状态、病程长短等进行分类，实际上为一种临床综合征的分类法。
目前我国儿科临床多根据病因和临床表现来分类。根据病因分为原发性、继发性及遗传性三大类；根据临床表现分为肾小球肾炎、肾病综合征、孤立性血尿、孤立性蛋白尿四类。
（1）急性肾小球肾炎：
多数有前驱感染史，起病急，以血尿为主，可有蛋白尿，伴不同程度的水肿和高血压。病程多在1年以内。
（2）急进性肾小球肾炎：
起病急，除出现蛋白尿、血尿、高血压、水肿外，并常有持续性少尿或无尿。肾功能急性进行性恶化，预后严重，若缺乏积极妥善的治疗措施（包括透析治疗），多于数月或1年内肾衰竭，甚而死亡。
（3）迁延性肾小球肾炎：
包括两种情况，其一是有明确急性肾小球肾炎病史，镜检血尿和/或蛋白尿长达1年以上，不伴肾功能不全或高血压；其二是无急性肾小球肾炎病史，但有持续性血尿和/或蛋白尿，病程已达6个月以上，不伴肾功能不全或高血压。
（4）慢性肾小球肾炎：
病程超过1年，有不同程度的肾功能不全和/或持续性高血压，预后较差。
大量蛋白尿，尿常规蛋白3+～4+或24小时尿蛋白定量大于50mg/kg；血浆白蛋白低于25g/L；胆固醇高于5.72mmol/L（220mg/dl）；水肿可轻可重。其中大量蛋白尿及低白蛋白血症为诊断必备条件。
依据临床表现可分为以下两型：
（1）单纯性肾病综合征：只有上述表现者。
（2）肾炎性肾病综合征：除以上表现外，尚具有以下4项之一或多项者：①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10/高倍镜视野，并证实为肾小球源性血尿者；②反复或持续高血压（学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿童≥120/80mmHg），并除外使用糖皮质激素等原因所致；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致；④持续低补体血症。
按糖皮质激素反应可分以下3型：
（1）激素敏感型肾病综合征（steroid sensitive NS，SSNS）：以泼尼松足量［2mg/（kg·d）或60mg/（m 2 ·d）］治疗≤4周尿蛋白转阴者。
（2）激素耐药型肾病综合征（steroid resistant NS，SRNS）：以泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白仍阳性者。
（3）激素依赖型肾病综合征（steroid dependent NS，SDNS）：指对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发者。
指仅有血尿或蛋白尿，而无其他临床症状、化验改变及肾功能异常者。多数是良性的，但亦有少数可能是其他肾脏疾病的一种临床表现，应长期随访。
（1）孤立性血尿：
分为复发性肉眼血尿、持续性镜下血尿。
（2）孤立性蛋白尿：
分为体位性、非体位性。
继发于全身性疾病，如过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、乙肝病毒感染、药物中毒等的一类肾小球疾病。临床可表现为肾小球肾炎、肾病综合征、孤立性血尿或孤立性蛋白尿，常见者包括紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎等。
儿童常见者有遗传性进行性肾炎（Alport综合征）、薄基底膜肾病和多种遗传性肾病综合征。
目前原发性肾小球疾病病理分类方法不一，1982年世界卫生组织对原发性肾小球疾病的病理进行分类，1995年又进行了修订。
（1）微小病变（minimal change）：
光镜下肾小球形态正常或缺乏明显的病变；电镜下肾小球上皮细胞呈弥漫性足突融合；免疫荧光检查多为阴性。临床上多表现为单纯性肾病综合征，对糖激素治疗敏感。
（2）肾小球轻微病变（minor change）：
光镜下肾小球呈弥漫节段的或局灶的轻微病变，一般表现为系膜细胞的轻度增生，可伴有或无基质的增多；电镜下有时在不同部位出现电子致密物，也可无特异改变；免疫荧光检查有时可在不同部位见到强弱不等、种类不一的免疫球蛋白沉积，有时阴性。临床上多表现为轻微蛋白尿、血尿。
（1）局灶性肾小球肾炎（focal glomerulonephritis）：
光镜下肾小球病变呈局灶性、节段性分布，病变性质可为细胞增生、坏死及纤维化等；电镜下除上述病变外，有时在不同部位出现电子致密物；免疫荧光检查常见免疫球蛋白及补体在肾小球不同部位沉积。临床上多表现为血尿。
（2）局灶性节段性肾小球硬化症（focal segmental glomerulosclerosis）：
光镜下肾小球病变呈局灶性节段性肾小球血管袢硬化灶或玻璃样病变区，细胞可不发生明显增生，晚期可发展为球性硬化；电镜下可见弥漫的上皮细胞足突融合，并伴有系膜基质节段性增多；免疫荧光检查表现为局灶性巨块状或粗颗粒状IgM和C3沉积，有时阴性。临床上多表现为激素耐药型肾病综合征。
（1）膜性肾病（membranous nephropathy）：
病理特征：光镜病理改变位于肾小球毛细血管袢，以上皮细胞下免疫复合物沉着为特点，继之以基底膜增厚和变形，一般无系膜、内皮或上皮细胞的增生，亦无细胞浸润；电镜下可见上皮下排列有序的电子致密物，基膜呈钉突样改变；免疫荧光发现IgG和C3呈弥漫性均匀一致的颗粒状沿基底膜分布，较少见IgM和IgA沉着。临床上多表现为肾病综合征或无症状性蛋白尿。膜性肾病的病理分期如下。
1）膜性肾病Ⅰ期
A.光镜：HE、PAS染色时肾小球毛细血管壁基本正常，PASM染色时可见节段分布的细小的上皮下嗜复红物，未见“钉突”，内皮细胞、系膜细胞及袢腔多不受累。
B.免疫荧光：病变明显，可见免疫球蛋白及补体沿基膜分布，有时呈假线性改变。
C.电镜：上皮下电子致密物小，形态不规则，稀疏分布，基膜致密层正常，“钉突”不明显，壁层上皮细胞改变明显，胞质富细胞器，邻近致密层的脏层上皮足突增宽，内见较多聚集的微丝。
2）膜性肾病Ⅱ期
A.光镜：肾小球毛细血管袢基膜弥漫均匀一致增厚，上皮侧梳齿状“钉突”形成，弥漫分布。
B.免疫荧光：同Ⅰ期病变一样，免疫复合物呈颗粒状弥漫分布于基膜上皮侧，高倍镜观察有时呈纤细的颗粒，因此可呈假线性样分布。
C.电镜：上皮侧电子致密物及“钉突”显而易见，它们的大小、形态多较规则，均匀一致性分布，因此，脏层上皮细胞胞质丰富，含较多细胞器，足突融合，系膜区尚属正常。
3）膜性肾病Ⅲ期
A.光镜：肾小球毛细血管袢基膜明显增厚，“钉突”较大，多数区域融合，连接成片，好像一层新形成的基膜将沉积物包绕。
B.免疫荧光：肾小球毛细血管袢上皮侧沉积物体积增大，散在分布，逐渐融合于基膜之中，废弃的肾小球中也可见阳性的免疫球蛋白和补体。
C.电镜：肾小球基膜致密层明显增厚，外侧缘（上皮侧）不规则，增厚的致密层中及上皮侧仍可见电子致密物。脏层上皮细胞足突融合，微绒毛化均较Ⅱ期病变明显。
4）膜性肾病Ⅳ期
A.光镜：HE、PAS染色时肾小球毛细血管壁基本正常，PASM染色时可见节段分布的细小的上皮下嗜复红物，未见“钉突”，内皮细胞、系膜细胞及袢腔多不受累。
B.免疫荧光：病变明显，可见免疫球蛋白及补体沿基膜分布，有时呈假线性改变。
C.电镜：上皮下电子致密物小，形态不规则，稀疏分布，基膜致密层正常，“钉突”不明显，壁层上皮细胞改变明显，胞质富细胞器，邻近致密层的脏层上皮足突增宽，内见较多聚集的微丝。
5）膜性肾病Ⅴ期：
光镜、免疫荧光及电镜均恢复正常。
（2）增生性肾小球肾炎
1）系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）：
光镜下可见系膜细胞增生，伴或不伴系膜基质增多，呈弥漫性分布，使系膜区域加宽。毛细血管壁无明显变化。有时伴有局灶性节段性肾小球硬化。免疫荧光可见IgG和C3在系膜区沉积，有时可见IgM沉积。电镜下可见系膜细胞和系膜基质增生，伴低密度电子致密物沉积。临床上多表现为无症状性血尿和/或蛋白尿及慢性肾小球肾炎，重者可表现为肾病综合征。
2）毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis）：
光镜下病变为弥漫性，双侧肾小球广泛受累，肾小球体积增大，细胞数量增多，内皮细胞和系膜细胞的增生及中性粒细胞、单核细胞浸润，有时伴有脏层上皮细胞的增生变；电镜下肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，有散在的电子密度高的沉积物在脏层上皮细胞和肾小球基底膜之间，呈驼峰状，沉积物也可位于内皮细胞下或基底膜内，沉积物表面的上皮细胞足突融合消失，有时基底膜内侧内皮细胞下和系膜内也可见小型沉积物；免疫荧光检查可见肾小球基底膜和系膜区有散在的IgG和补体C3沿毛细血管壁呈不均匀的粗颗粒沉积。临床上多表现为急性链球菌感染后肾小球肾炎。
3）膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative glomerulonephritis）：
光镜下可见系膜增生，毛细血管壁增厚，肾小球呈分叶状，故又称分叶性肾炎，其病理改变的主要特点是系膜细胞增生、毛细血管壁增厚及基底膜双轨。根据电镜下电子致密物沉积的部位可将膜增生性肾小球肾炎分为3型：Ⅰ型为内皮下致密物沉积；Ⅱ型为特征性基膜内致密物沉积；Ⅲ型是上皮下和内皮下致密物同时出现。免疫荧光检查可见C3及较弱的IgG、IgM在系膜区及毛细血管壁沉积。临床上多表现为以急性肾炎综合征起病后逐渐以肾病综合征为主要所见，病程中常伴血补体C3下降，并可呈慢性肾炎的进展过程。
4）新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis）：
光镜下可见大多数肾小球（超过50%）有新月体形成，毛细血管壁常见坏死、断裂及挤压现象；电镜下有时可见电子致密物沉积于不同部位，或基膜的变性、坏死及断裂；免疫荧光检查于新月体处可见纤维蛋白原，免疫球蛋白可于毛细血管壁呈颗粒状或线性沉积。临床上多表现为急进性肾炎。
（3）硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis）：
光镜下可见多数肾小球硬化和废弃，电镜及免疫荧光无特异性发现。临床表现为肾衰竭。
继发性肾小球疾病的病理改变，尽管种类繁多，但基本改变与原发性肾小球疾病相同，并可呈现各自特征性改变，详见相关章节。
（张宏文 丁 洁）
1.王天有，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学.9版.北京：人民卫生出版社，2022.
2.杨霁云，白克敏.小儿肾脏病基础与临床.北京：人民卫生出版社，2000：139-142.