下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
培训目标
1.掌握急进性肾小球肾炎临床表现、诊断及治疗。
2.熟悉急进性肾小球肾炎鉴别诊断。
3.了解其病因和发病机制。
急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）简称急进性肾炎，是以急性起病、病情急剧发展、肾功能进行性恶化为特点的综合征。其主要病理改变是在肾小球囊内有广泛新月体形成。因此，有的作者称为新月体肾炎或毛细血管外肾炎。
急进性肾炎是由多种不同病因引起，有共同临床表现和病理变化的综合征。目前将发病原因不明，而其他组织无特异病理变化者称为原发性。病因明确或全身性疾病的局部表现者称为继发性。
原发性者病因不明，分类方法较多，目前多沿用根据免疫病理分为三型：抗肾抗体型或抗肾小球基底膜型（Ⅰ型）；免疫复合物型（Ⅱ型）；寡免疫复合物型（Ⅲ型）。
外周血中或肾脏洗脱液中可检出抗肾小球基底膜（GBM）抗体，并与基膜结合，直接使其损伤、断裂。免疫荧光检查发现沿基膜内皮细胞侧有线状沉积。该抗体主要是IgG，有时也有IgM、IgA及备解素沉积。1/2～2/3患儿可有补体C3沉积，并可使移植肾再次发生肾炎。
关于抗肾抗体产生机制不明，可能有以下几种：①与自身抗肾抗体形成有关。正常人或动物尿内存在基膜样物质，如提取浓缩注射给动物，可引起抗基膜肾炎。这种基膜样物质，可能在某些条件下暴露了其抗原性，机体对其产生抗体，引起自身免疫。②与某些内源性非肾性抗原有关。如肺泡基膜与肾基膜有交叉抗原性，当肺泡基膜受某些因素影响，抗原性发生改变时，刺激机体产生抗肺泡基膜抗体。由于交叉抗原性，此抗体也可损伤肾基膜。③某些微生物（如链球菌）与肾基膜有交叉抗原性。④某些因素使正常基膜化学结构改变产生抗原性。临床上分为伴肺出血抗基膜肾炎即Goodpasture综合征及不伴肺出血抗基膜肾炎两种。
外周血中可测出循环免疫复合物和冷球蛋白。免疫荧光检查沿肾小球基膜上皮细胞侧呈颗粒状沉积，抗体多为IgG、IgM，亦可见C3沉积。
荧光抗体阴性或仅有微弱沉积，患儿血中查不出抗GBM抗体及免疫复合物，C3不低。肾组织免疫荧光检查阴性。此型50%～80%患儿血清抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）阳性，通常认为是系统性小血管炎肾损害所致，其主要类型为显微镜下多血管炎（MPA）、韦格纳肉芽肿（WG）和变应性肉芽肿性血管炎（CSS）。
ANCA是对中性粒细胞胞质构成成分的自身抗体，根据间接免疫荧光染色其形态可分为2种：
（1）细胞质染色均匀呈弥漫颗粒状分布者称为c-ANCA。
（2）细胞质中可溶性亲核蛋白呈环核性分布称为p-ANCA。
常见于以下三种疾病：①结节性多动脉炎：其ANCA多为p-ANCA；②Wegener肉芽肿：其ANCA多为c-ANCA；③原发性急进性肾炎（坏死性新月体形成）：其ANCA与结节性多动脉炎相同，多为p-ANCA，且认为其可能为结节性多动脉炎的肾限局性改变。
近年三种类型肾炎的发生频度有所变化，据报道，免疫复合物型占45%，寡免疫复合物型占42%。
本病常见于较大儿童，男多于女。病前2～3周内可有疲乏、无力、发热、关节痛等症状。约1/3～1/2患儿可有上呼吸道前驱感染。起病多与急性肾小球肾炎相似，一般多在起病数天至2～3个月内发生少尿或无尿及肾功能不全表现。少尿多发生在疾病早期，有时亦可较晚才出现。但病初少尿不一定和预后有肯定关系。持续少尿、无尿或反复加重，多表明肾实质损害严重，病情进展，预后不好。多数患儿均有血尿，约1/3患儿表现为肉眼血尿。血尿持续为本病特点。蛋白尿多中度，少数患儿表现为大量蛋白尿，甚至达肾病水平，或肾病综合征表现。除以上症状外，还可出现各种水电解质紊乱、酸中毒、氮质血症以及由于水钠潴留引起的严重高血压和心功能不全。少数患儿病初即有明显高血压。水肿从病初就多较明显，并逐渐加重。多数患儿早期就有明显贫血，且与肾衰竭程度不平行。血沉多较快，血小板可减少。部分患儿如能度过少尿期则进入多尿期，持续时间不等。
对继发性者，除肾脏症状外，应注意全身性疾病所特有的症状，如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、肺出血肾炎综合征等。可出现相应的其他症状，应引起注意。
血尿、中度蛋白尿常见，可见肉眼血尿，少数患儿可有大量蛋白尿，甚至达肾病水平。尿沉渣检查可见大量红细胞、白细胞、各种管型和/或肾小管上皮细胞。
多伴肾功能损害，呈进行性加重。血尿素氮及血肌酐明显升高，肌酐清除率明显降低，尿比重恒定。病程中应注意肾功能动态监测。
大部分患儿可有不同程度贫血。部分患儿血抗基膜抗体或ANCA阳性。补体C3可正常或降低。同时注意完善其他病因学检查如抗核抗体、抗ds-DNA、血冷球蛋白等。尿纤维蛋白裂解产物可持续阳性。
双肾大小正常或轻度肿大，病变弥散，皮髓质界限不清，显示肾实质病变。
对临床考虑RPGN患儿应争取早期肾活检确诊。
目前较公认的诊断标准是：①发病3个月内肾功能急剧恶化；②少尿或无尿；③肾实质受累，表现为蛋白尿和血尿；④既往无肾脏病史；⑤肾脏大小正常或轻度肿大；⑥肾活检显示50%以上肾小球有新月体形成。有的作者认为20%肾小球呈新月体病变即可考虑诊断。临床考虑RPGN者应争取尽早做肾活检，同时完善检查，以作出病因诊断，估计病情及指导治疗。
起病和临床表现与急进性肾炎相似，不易鉴别。但前者病初多有链球菌感染史，抗“O”升高，少尿持续时间短，很少超过两周，肾功能不全多较轻，预后多良好，有助于鉴别。此外，急性链球菌感染后肾炎极期补体C3多下降，且随病情好转逐渐恢复，而急进性肾炎补体C3多不降低。病理改变前者主要为内皮和系膜细胞的增生，多形核白细胞渗出，而急进性肾炎主要为毛细血管外上皮细胞增生，新月体形成。
主要表现为溶血性贫血，急速进展的肾功能不全，伴有少尿、无尿（或血红蛋白尿）需与本病鉴别。但贫血多较严重，网织红细胞升高，可见较大量的破碎红细胞、盔状红细胞等异常红细胞。血小板及凝血因子减少，出血倾向明显，肾脏病理改变不同，可予以鉴别。
常有发热、皮疹、关节痛、多脏器损害、血清补体C3浓度下降、抗核抗体阳性。典型病例鉴别不难。少数病例以肾脏症状起病，病情进展迅速，肾功能急剧恶化，而全身其他系统受累症状不明显时，应注意鉴别。
多见于青年人。临床特点是咯血、呼吸困难、血尿及蛋白尿，有时可出现水肿及高血压，迅速出现肾衰竭。多数患儿先出现咳嗽、咯血及呼吸困难等肺部症状，数天到数周后出现肾炎症状。部分患儿肺部症状和肾炎症状同时出现。少数患儿先有肾炎症状，继之出现肺部症状。胸片可见散在斑片状阴影。痰内有含铁血黄素细胞，有助鉴别。
本病无特异治疗。近年由于皮质激素及细胞毒药物的广泛应用，疗效已明显提高，更由于早期透析治疗，预后已大为改善。
绝对卧床休息，低盐、低蛋白饮食。保护残存肾功能。注意维持和调节水、电解质紊乱，纠正代谢性酸中毒。少尿早期可考虑使用利尿剂及血管扩张剂。有高血压者应积极控制高血压。避免应用对肾脏有害药物。积极防治感染。
对无禁忌证者均建议此疗法。剂量为15～30mg/（kg·d）（最大剂量不超过1g/d）溶于5%葡萄糖100～200ml内1～2小时静脉点滴。每天或隔天1次，3次为一疗程。可用1～3个疗程，以后改为口服泼尼松维持。部分病例取得较满意效果。在冲击治疗前后，须积极治疗感染及控制并发症。
与甲泼尼龙冲击联合应用是目前推荐的基础治疗。环磷酰胺剂量为0.5～0.6g/m 2 ，每月1次，最大量不超过1g/次，连用6次或直至病情缓解。也有应用口服环磷酰胺，起始剂量为2mg/（kg·d）。前瞻性对照研究发现：间断静脉冲击和口服用药相比，患儿的存活率、缓解率、缓解的时间、复发率和肾功能无显著性差异。但相同时期内静脉冲击用药仅为口服环磷酰服用量的43%，同时应用静脉冲击者的白细胞减少和严重感染发生率显著减少。
可在以上两种冲击治疗后，继续口服泼尼松1～2mg/（kg·d）维持，待病情稳定后，再缓慢减量。
在动物实验中，抗凝和去血浆纤维蛋白治疗，能预防新月体形成。可加双嘧达莫及抗凝剂如尿激酶、肝素、华法林作为辅助治疗，与泼尼松及免疫抑制剂联合，称之为四联疗法。
目前认为在疾病早期（如出现少尿之前，或肾功能下降到依赖透析之前）应用强化血浆置换并联合糖皮质激素及细胞毒药物对Ⅰ型RPGN患者有一定疗效。强化血浆置换指每天或隔天应用新鲜血浆或5%白蛋白进行血浆置换，成人建议每次2～4L，儿童常用剂量为40～50ml/kg，直到患儿血清中的抗GBM抗体浓度很低或转为阴性为止。但停止治疗后，病情可能再次恶化。血浆置换治疗ANCA相关性RPGN效果评价不一。
近年多主张早期透析，有利于病变肾脏的休息和病情的改善。如肾功能不恢复者则予长期血液透析。本病可于数月至数年内复发，因此随访免疫学指标尤为重要，可待病情稳定后进行肾移植，但抗肾抗体阳性者，须等待其阴转后再进行，否则可使移植肾再次发生病变。
1.急进性肾炎和新月体肾炎是一个病吗？
多种原发性或继发性肾小球疾病均可临床表现为RPGN，肾脏病理多伴有广泛新月体形成，又称新月体肾炎（crescentic glomerulonephritis，CGN）。因此我们通常将RPGN和CGN这两个概念等同起来，两者并非在任何时候都完全一致。RPGN是临床诊断，CGN是病理诊断，两个定义不能混为一谈。临床表现为RPGN的病例，肾脏病理不一定是CGN；肾脏病理为CGN的病例，临床表现不一定为RPGN。肾穿刺活检有助于我们明确病理诊断、发现不典型病例，以期作出正确诊断、及时治疗、改善预后。
2.急进性肾炎和新月体肾炎常见疾病见表6-1、表6-2。
表6-1 表现为急进性肾炎综合征的疾病
续表
（伊藤服部，1997）
表6-2 新月体肾炎分类
有研究发现Ⅰ型RPGN患者中约有30%血清ANCA阳性，而Ⅲ型RPGN患者中约有20%血清ANCA阴性，据此将RPGN分为五种类型：Ⅰ型：抗肾小球基底膜型，抗GBM抗体阳性，ANCA阴性；Ⅱ型：免疫复合物型；Ⅲ型：抗中性粒细胞抗体型，ANCA 阳性，抗GBM抗体阴性；Ⅳ型：混合抗体型，ANCA阳性，抗GBM抗体阳性；Ⅴ型：特发型，ANCA阴性，抗GBM抗体阴性。但已有报道在部分Ⅱ型RPGN患者中血清ANCA亦呈阳性。且抗GBM抗体可出现假阳性和假阴性，导致部分Ⅰ型RPGN误诊或漏诊，因此此种分型方法是否适用值得思考。
采用膜血浆滤器分离患儿血浆，再将血浆经过免疫吸附柱（常用GBM吸附柱或蛋白A吸附柱等）以清除致病抗体或免疫复合物，此法可回输吸附后的自身血浆，且疗效肯定。
选择性白细胞分离法是一种新的RPGN治疗方法。现主要应用于Ⅲ型新月体肾炎。白细胞，尤其是粒细胞和巨噬细胞在血管炎的发生发展中起着关键性作用。因此，选择性白细胞分离法清除了这些细胞，可以减轻肾脏血管炎的炎症反应。
冲击剂量、疗程。早期应用MP冲击30mg/（kg·次），连用3天，可获得最好的疗效；但必须在有效预防感染等严重并发症前提下。
口服与静脉应用之间疗效的比较，不同研究结论不同，哪一种方案更可取，尚存在争议。在病变局限于肾脏，同时肾脏病变无望恢复病例中，不提倡应用免疫抑制剂。
在Ⅰ型CGN中疗效是肯定的，但在无尿患儿中，若不伴肺出血，不提倡进行血浆置换，因为有观察表明这些患儿的血抗GBM抗体水平，随病程的进展可自行下降。血浆置换对于Ⅱ、Ⅲ型CGN患儿是否有效，尚无一致意见。
静脉免疫球蛋白已应用于对常规免疫抑制治疗反应较差的系统性小血管炎患儿，但仍无证据表明在治疗原发性坏死性CGN时，具有同样疗效；国外学者研究表明，预防性应用甲氧苄啶-磺胺甲
唑可预防卡氏肺囊虫病发生；霉酚酸酯在系统性小血管炎的缓解期及复发后的治疗均有一定效果，但缺乏大规模的临床证据。
急进性肾炎是小儿肾小球疾病的急危重症，延误治疗易发展为慢性肾衰竭甚至危及生命。如何早期诊断、早期治疗是决定预后的关键。建议尽早肾活检以诊断，早期治疗是关键，不要等到肾功能损害逐渐加重，才考虑肾病理检查，这样将失去治疗机会。因此在有效预防感染等严重合并症前提下应尽量早期应用MP冲击。预后不良的主要因素有非链球菌感染后类型；少尿持续3～4周以上；肾功能严重受损，尿素氮＞56.3mmol/L（157.6mg/dl）；肾组织早期有明显栓塞和坏死病变；肾小球新月体形成数超过70%以上。
急进性肾炎的主要临床表现：本病见于年长儿，5岁以下儿童发病者少。男多于女，病前2～3周内有发热、疲乏、无力、关节痛等。半数患儿有上呼吸道感染前驱病史，起病与急性肾小球肾炎相似，继而病后数天至2～3个月内病情进行性加重，少尿，无尿（每天尿量少于50ml），少尿出现早晚与预后无关。持续少尿、无尿，反复加重提示肾实质损害严重。多数患儿有血尿，约半数患儿为肉眼血尿，持续血尿为其特征。均见中度蛋白尿，有大量蛋白尿，类似肾病，水肿也明显，可伴浆膜腔积液。高血压病初或病程中出现，由于水钠潴留可发生心功能不全。氮质血症、酸中毒为常见。有上述表现时及时肾活检，早期治疗是改善预后的关键。
（沈 颖）
1.王海燕.肾脏病学.3版北京：人民卫生出版社，2008：979-993.
2.KAMBHAM N.Crescentic Glomerulonephritis：an update on Pauci-immune and Anti-GBM diseases.Adv Anat Pathol，2012，19（2）：111-124.
3.杨霁云.小儿肾脏病基础与临床.北京：人民卫生出版社，2000：150-154.
4.BECK L，BOMBACK AS，CHOI MJ，et al.KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis.Am J Kidney Dis，2013，62（3）：403-441.
5.RADHAKRISHNAN J，CATTRAN DC.The KDIGO practice guideline on glomerulonephritis：reading between the（guide）lines-application to the individual patient.Kidney International，2012，82（8）：840-856.
6.HAUBITZ M，SCHELLONG S，GÖBEL U，et al.Intravenous pulse administration of cyclophosphamide versus daily oral treatment in patients with antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis and renal involvement：a prospective，randomized study.Arthritis Rheum，1998，41（10）：1835-1844.
7.GROOT KD，HARPER L，JAYNE DRW，et al.Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of remission in antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis：a randomized trial.Ann Intern Med，2009，150（10）：670-680.
8.WALSH M，CATAPANO F，SZPIRT W，et al.Plasma exchange for renal vasculitis and idiopathic rapidly progressive glomerulonephritis：a meta-analysis.Am J Kidney Dis，2011，57（4）：566-574.