第五章
急性链球菌感染后肾小球肾炎

一、概述

急性感染后肾小球肾炎（acute post-infectious glomerulonephritis，APIGN）包括了一组由于各种病原体感染所致的肾小球肾炎。在小儿时期，绝大多数APIGN属急性链球菌感染后肾小球肾炎（acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN）。APIGN临床上可表现为急性肾炎综合征、肾病综合征或急进性肾小球肾炎。临床上急性起病，以血尿、高血压、水肿并常伴有少尿、肾小球滤过率减低为特点的肾小球肾炎称急性肾炎综合征。APSGN是已知预后最好的APIGN，其最常见的临床表现为急性肾炎综合征。APSGN在儿童期虽大多表现典型，常呈自限性，预后良好，95%的病例能完全恢复，仅少数部分可存在持续尿异常。但也有部分非典型病例易被漏诊、误诊，应加以鉴别，指导治疗。

【病因】

根据流行病学、临床表现与免疫病理方面的研究，本症是由A组β溶血性链球菌感染，通过免疫机制引起的肾小球免疫性炎症。其依据如下：①起病前有链球菌前驱感染；②没有链球菌直接侵犯肾脏的证据；③自链球菌感染至肾炎发病有一间歇期，相当于抗体形成所需的时间；④患儿的血清学检测抗链球菌抗体的滴度增高；⑤常伴有低补体血症；⑥在肾小球基底膜上有含IgG和补体成分的免疫复合物呈颗粒状沉积。

在A组β溶血性链球菌中，按M-蛋白分型的1、2、3、4、6、12、18、25、49、55、57、60及61菌株是致肾炎的。由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主，少数为1、3、4、6、25、49型。由皮肤感染所致肾炎的菌株以49型为主，少数为2、55、57及60型。

人类白细胞抗原、内皮一氧化氮合酶基因内含子4（eNOS4）多态性串联重复数目被认为与APSGN易感性相关。

【发病机制】

一般认为炎症过程发生在肾小球的抗原抗体反应，导致补体系统的局部活化和凝血级联反应的触发。链球菌抗原或变性的IgG和抗体结合后，即以免疫复合物形式沉积于肾小球基底膜上皮侧，也可以先“植入”毛细血管壁，再与抗体形成免疫复合物（原位肾炎）。免疫复合物在局部激活补体系统，产生的各种免疫、炎症介质，氧自由基以及局部浸润的中性粒细胞释出的溶酶体酶等使基底膜断裂，血液成分漏出毛细血管，尿中出现蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。与此同时，细胞因子等又能刺激肾小球内皮和系膜细胞增生，严重时可有新月体形成。

增生性病变降低了肾小球血流量和超滤系数，使滤过率降低，严重者尿量显著减少，发生急性肾衰竭。因滤过率降低、水钠潴留、细胞外液和血流量增多，临床上出现不同程度的水肿、高血压和循环充血。

【流行病学】

每年全世界有超过47万例APSGN患者，97%在发展中国家，约5 000例死亡。APSGN往往发生在人口密集、卫生条件差、营养不良、贫血和寄生虫常见的地区。所有年龄段均可发病，但以儿童和青少年最常见。男性多于女性，比例接近2∶1。

二、诊断与鉴别诊断

【临床表现】

APSGN的临床表现轻重不一，轻型可为亚临床型，临床症状不明显，重者可为急性肾衰竭，严重程度差别很大。病人大多有前驱感染史，上呼吸道链球菌感染后潜伏期为1～2周，皮肤链球菌感染者潜伏期为3～4周。轻者可无明显感染史，仅抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高，而肾炎的程度也不取决于前驱感染的严重程度。典型症状为前驱感染后经1～3周无症状潜伏期而急性起病，常表现为急性肾炎综合征，主要有血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压及肾功能减退。患儿全身表现常有疲乏、厌食、恶心、呕吐、头晕、头痛等。

最轻的亚临床型患儿，仅出现镜下血尿，甚或尿检也正常，仅血C3呈规律性改变，急性期明显下降，6～8周恢复。严重者可发生：

1.严重循环充血或心力衰竭

主要表现为呼吸短促，不能平卧，胸闷及咳嗽，肺底湿啰音，心界扩大，肝大，心率加快，奔马律等。早期出现的循环充血征象，一般于1～2周内随利尿作用得到相应的缓解。

2.高血压脑病

血压升高，同时伴有视力障碍、惊厥、昏迷三项症状之一者即可诊断。临床表现为剧烈头昏、呕吐、嗜睡、神志不清、黑矇，严重者有阵发性惊厥及昏迷。眼底检查常见视网膜小动脉痉挛、出血、渗出和视神经乳头水肿。

3.急性肾衰竭

临床表现为少尿或无尿，血BUN增高，不同程度的高钾血症及代谢性酸中毒等尿毒症改变。

肾脏病理以肾小球的病理改变为主。属弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis）。肾小球内皮细胞、系膜细胞及其基质增生，急期并有多形核白细胞浸润。电镜下可见电子致密物沉着，特别是上皮细胞下的结节状沉积（称“驼峰”）为本症的特征性改变。

【实验室检查】

1.血常规检查

示白细胞计数正常或增加，常见正色素、正细胞性贫血，主要与水钠潴留、血液稀释有关。血沉在急性期常增快。肾功能检查可见急性期肾小球滤过率下降，部分患儿可有明显的氮质血症，血中BUN、Scr增高，还可出现高血钾、稀释性低钠血症、高氯性酸血症，血浆蛋白降低。少尿、无尿或呈急性肾功能不全的患儿常见显著氮质血症，同时有代谢性酸中毒和电解质紊乱；而肾小管功能改变轻微。

2.尿常规检查

示红细胞明显增多，尿沉渣检查红细胞达10个满视野/高倍镜。还可见红细胞管型、颗粒管型、肾小管上皮细胞及白细胞；尿蛋白+～4+。

3.细菌学及血清学检查

示未经抗生素治疗的患儿，约半数咽拭子或皮肤脓痂分泌物培养出A组溶血性链球菌。约70%的患者，患儿血清ASO的滴度升高，可作为近期链球菌感染的证据，已广泛应用于临床。ASO于链球菌感染后3周滴度上升，3～5周达高峰，以后逐渐下降，6个月内约有半数恢复正常。此外，抗链球菌溶血素“S”（ASS）、抗链球菌链激酶、玻璃酸酶等滴度升高也可作为近期链球菌感染的证据。补体水平测定可见大多数患者补体C3下降，病后6～8周多能恢复正常。

4.血液生化检查

对存在重度水肿和大量蛋白尿的患儿，应进行血浆总蛋白、白蛋白/球蛋白比率、胆固醇、甘油三酯及脂蛋白的测定，以确定是否存在低蛋白血症和高脂血症。

5.自身抗体检查

检测抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体及抗组蛋白抗体等，以除外系统性红斑狼疮。

6.乙肝病毒、丙肝病毒DNA检测及其血清免疫学检测

以除外乙肝相关性肾炎、丙肝相关性肾炎。

【诊断】

典型APSGN诊断，在链球菌感染后1～3周无症状的间歇期出现水肿、血尿（可伴有不同程度蛋白尿）、高血压，再加上血补体C3的动态变化即可明确诊断。

【鉴别诊断】

因症状轻重不一，且不同病因的肾脏疾患均可表现为急性肾炎综合征，需同下列疾患鉴别。

1.其他病原体所致的APIGN

已知可引起增生性肾炎的病原体有细菌（绿链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等）、病毒（流感病毒、EB病毒、水痘病毒、柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、ECHO病毒、巨细胞病毒及乙型肝炎病毒等）、肺炎支原体及原虫等。

2.其他原发性肾小球疾病

（1）膜增生性肾炎：

起病似急性肾炎，但常有显著蛋白尿、血补体C3持续低下，病程呈慢性过程可鉴别，必要时行肾活检。

（2）急进性肾炎：

起病与急性肾炎相同，在3个月内病情持续进展恶化，血尿、高血压、急性肾衰竭伴少尿或无尿持续不缓解，病死率高。

（3）IgA肾病：

多于上呼吸道感染后1～3天内即以血尿起病，通常不伴水肿和高血压。无补体下降，有时有既往多次血尿发作史。鉴别时需行肾活检。

（4）肾炎型肾病综合征：

APSGN偶有蛋白尿达肾病水平者，与肾炎型肾病综合征易于混淆。经分析病史，补体检测，一段时间随访观察，可以区别，困难时须做肾活检。

3.全身性系统性疾病或某些遗传性疾病

也可以急性肾炎综合征起病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、结节性多动脉炎等。据各病的临床其他表现可以鉴别。

4.急性泌尿系感染或肾盂肾炎

在小儿也可表现有血尿，但多有发热、尿路刺激症状，尿中白细胞增多为主，尿细菌培养阳性可以区别。

5.慢性肾炎急性发作

易误诊为APSGN，因两者预后不同，需予鉴别。此类患儿既往常有肾脏疾病病史，发作常于感染后1～2天诱发，常有较重贫血、持续高血压、肾功能不全。有时伴心脏、眼底变化、尿比重固定，B超检查时见两肾体积偏小。

三、治疗决策

治疗原则：通过对症治疗纠正其病理过程，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。

1.急性期绝对卧床休息通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量，2个月后如无临床症状，尿常规基本正常，血沉正常，即可开始半日上学，逐步到参加全日学习。3个月内宜避免剧烈体力活动，尿检完全正常后方可恢复体力活动。

2.急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。对有水肿、高血压者用免盐或低盐饮食。水肿重且尿少者限水。对有氮质血症者限制蛋白质摄入。

3.感染灶的治疗 有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗7～10天。

4.利尿剂的应用 经控制水、盐而仍尿少、水肿、高血压者均应给予利尿剂。噻嗪类利尿剂无效时可用袢利尿剂如呋塞米。

5.降压药的应用 经休息、限水盐、利尿而仍高血压者应给予降压药。临床上常用钙通道阻滞剂，如硝苯地平，口服或舌下含服。儿童急性期的血压增高经上述治疗多可控制，持续性高血压并不多见。但发生高血压脑病需紧急降压可选用硝普钠静脉用药，对伴肺水肿者尤宜。硝普钠滴注后数10秒钟即见效，但维持时间短，停用后3～5分钟作用消失，儿童以1μg/（kg·min）起始速度开始，根据血压调整硝普钠静滴速度。硝普钠应注意新鲜配制，输液瓶应黑纸包裹避光。

6.急性期并发症的治疗

（1）急性循环充血的治疗：主因水钠潴留、血容量扩大而致，治疗重点在纠正水钠潴留、恢复血容量。除应用利尿剂外，必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行血液透析或腹膜透析，及时迅速缓解循环的过度负荷。

（2）高血压脑病的治疗：见治疗决策“5.降压药的应用”部分。

（3）急性肾衰竭的治疗：①呋塞米24小时持续使用方法：0.1～0.3mg/（kg·h）持续输注；②按急性肾衰竭少尿期、多尿期治疗，有透析治疗指征者根据具体情况选择血液透析或腹膜透析。

急性肾衰竭透析指征：①少尿或无尿2天；②严重的水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向；③尿毒症症状；④血钾≥6.5mmol/L；⑤严重酸中毒，血浆 或动脉血pH值＜7.2；⑥严重氮质血症，血浆尿素氮＞28.6mmol/L，或血浆肌酐＞707.2µmol/L。

7.其他治疗 一般不用肾上腺糖皮质激素。

四、常见问题和误区防范

【常见问题】

1.非典型APSGN的诊断

需注意病史收集、血清链球菌抗体和补体C3的检测以及补体C3的动态变化。

典型APSGN诊断不困难，但非典型病例临床表现各异，常有如下几种表现。

（1）无症状性APSGN：

患儿有尿液改变而无水肿、高血压等临床症状，血清链球菌抗体可增高，补体C3降低。

（2）肾外症状性APSGN：

以水肿、高血压起病，严重者以循环充血或高血压脑病起病，但尿中改变轻微或常规检查正常。此类患儿血补体C3呈急性期下降，6～8周恢复的典型规律性变化，有助于诊断。

（3）以肾病综合征表现的APSGN：

以大量的蛋白尿、严重的水肿起病，部分患儿还可有血浆白蛋白下降及高脂血症，与肾病综合征不易区别。

2.肾活检指征

（1）起病表现为急性肾衰竭或肾功能进行性下降。

（2）蛋白尿严重，达肾病水平且持续。

（3）急性期血清补体C3不下降或持续低补体超过3个月。

（4）血清学检查缺乏链球菌感染的依据。

（5）起病后肉眼血尿＞3～4周，镜下血尿＞1年，持续蛋白尿＞3～6个月无好转。

【误区防范】

1.慢性肾炎急性发作误诊为急性肾炎 慢性肾炎患儿肾脏疾病病史常是隐匿表现，发作常于感染后1～2天诱发，起病时常表现持续、顽固、无症状的高血压及难以纠正的肾功能不全，同时伴有较重贫血、心脏及眼底变化，B超检查时见两肾体积正常或偏小。

2.可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）误诊为高血压脑病或颅内感染。APSGN所致中枢神经系统血管炎可以引发RPLS，表现为顶枕区磁共振（MRI）成像T ₂ 超高信号，出现视力下降，局部神经病学症状等。

五、热点聚焦

【发展动态】

在发展中国家，APSGN仍然是一个主要的健康问题。目前发病机制方面取得了一些进步，其中SPEB和NAPlr被认为是主要作用因素。对于宿主易感性因素的研究也提出人类白细胞抗原DRB1 03011起一定作用。

【争议焦点】

对临床表现为肾病综合征的APSGN患儿是否应用糖皮质激素治疗存在争议。一部分学者认为APSGN为自限性疾病，此类患儿不应使用糖皮质激素治疗。但是，另一部分学者认为对蛋白尿严重，达肾病水平且持续的APSGN患儿可加用糖皮质激素治疗。国内学者对临床表现为肾病综合征的APSGN患儿应用糖皮质激素治疗的疗效进行了观察，当患儿发病1～2周后尿蛋白无明显下降，且肾脏病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎、不伴新月体形成时，按儿童原发性肾病综合征使用糖皮质激素治疗，发现患儿对糖皮质激素治疗有效应；结果提示对临床表现为肾病综合征的APSGN患儿应用糖皮质激素治疗可缩短尿蛋白转阴时间。

【疑难问题】

APSGN的一级预防主要以减少呼吸道及皮肤等感染为根本。对扁桃体炎、猩红热及脓疱疮患儿应尽早、彻底地用青霉素或其他敏感抗生素治疗来发挥预防作用。A组β溶血性链球菌是一种可以引起多种疾病的普遍致病菌。在发展中国家迫切需要一种安全、有效的疫苗。目前，A组β溶血性链球菌疫苗处于不同研发阶段。将来A组β溶血性链球菌疫苗的应用或许能大大减少A组β溶血性链球菌的感染和APSGN。

（余自华　黄　隽）

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