第七节
语言与沟通功能评定

一、言语评定

（一）概述

PD的发展过程中常伴有言语障碍，这种障碍可出现在疾病的任何时期，且随着病情进展出现恶化。药物及手术治疗对PD患者言语障碍的恢复无显著作用。PD患者的言语障碍多有以下3个特点：参与发声机制的肌肉运动幅度降低、对自己发声的感觉障碍、发声时无法调节的肌肉运动强度。典型表现为音调单一、音量降低、声音嘶哑、气息音、发音费力、语音清晰度下降、发音协调性下降、语速多变等，限制其社会参与。特发性PD患者的音量属于弱或非常弱级别，较正常人低2～4dB，相当于感觉上响度下降40%。主要体现在讲话的音调单一、缺乏节律变化，即讲话的基本频率与正常人相比缺乏变化。

PD言语障碍的发病机制尚未明确，科学家提出了两个假说：一种认为是运动调节障碍引起，PD患者主要为塞音、爆破音、摩擦音受到影响，而这些变化主要是由于喉部肌肉运动障碍导致声门内收功能障碍。另一种认为是感受、反馈障碍引起，PD患者嗓音的感受能力受损，常察觉不到自己的嗓音下降，不能在治疗过程中提高自己的音量。同时，PD患者存在多种感觉障碍，如本体感觉障碍、口腔颌面部感觉功能障碍，包括下颌本体感觉减弱，舌、牙龈或牙齿触觉定位能力降低，进而导致言语障碍。

（二）评定方法与应用

PD患者言语障碍的评定方法至今尚未统一，根据评定角度分为主观评定、标准量表评定、设备评定。

1.主观评定

（1）嗓音障碍指数（voice handicap index，VHI）：

是一个提问式量表，从患者角度出发，以其主观感受为中心，从生理、功能、情感3个维度描述患者喉部不适的感受、日常生活中使用嗓音的障碍及由此引起的情感反应。

（2）总嘶哑度、粗糙声气息声、无力嗓音、紧张嗓音听感知评定量表（Grade，Roughness，Breathiness，Asthenia，Strain，GRBAS）：

GRBAS是从经过培训的听评委角度出发，从总嘶哑度、粗糙声、气息声、无力噪音和紧张噪音5个方面对自然说话声进行4个等级的分级评定（0：正常；1：轻度障碍；2：中度障碍；3：重度障碍）。评分越高，嗓音质量越差。

2.国内标准量表评定

（1）改良Frenchay构音障碍评定法：

该法是河北省人民医院康复中心根据Frenchay构音障碍评定法改编的汉语版弗朗蔡构音障碍评价法。该评定法包括构音器官反射、运动及语音清晰度等共8个大项目，29个分测验，每个分测验都设定了5个级别的评分标准，能为临床动态观察病情变化、诊断分型和疗效判定提供客观依据，并对治疗及预后有较肯定的指导作用。

①评定内容：具体评定内容见附表36。

②评定时间：一般轻症者只需15～30分钟，上午评定比下午评定效果好。

③注意事项：a.对中重度症患者，最好将项目分次进行，原则为由易到难。b.最好一对一（即治疗师与患者之间）进行，陪伴人员在旁时嘱其不能在患者执行指令时给予暗示或提示。c.在测试时，有些患者因流涎较多而影响构音言语动作时，可让患者做吞咽动作，或用纸或手巾擦拭口水，并让患者做一次深呼气和呼气动作再继续测试。

④结果分析：每一项评分（a～e），a为正常，e最严重；评定指标：a项数/总项数；评定级别：正常，28～27/28；轻度障碍，26～18/28；中度障碍，17～14/28；重度障碍，13～7/28；极重度障碍，6～0/28。

（2）中国康复研究中心构音障碍检查法：

该法是中国康复研究中心依据日本构音障碍检查法和其他发达国家构音障碍评定方法的理论，按照汉语普通话语音的发音特点和我国的文化特点在1991年研制的。评定方法包括两大项：构音器官检查和构音检查。通过此方法的评定，不仅可以检查出患者是否患有运动性构音障碍及其程度，也可用于器质性构音障碍和功能性构音障碍的评定。

3.定量声学水平评定技术

近几年实验语音学的快速发展，使定量语音测量成为可能，计算机语音技术与标准化量表的结合成为大家青睐的评定技术。

（1）空动力学参数：

包括声门下压、平均发声气流、最长声时、发声阔压、声门效率等。指标对PD患者发声时气流、压力等的变化做出评定。有研究发现，与正常人相比，PD患者发声时最长声时下降，平均喉阻力升高；声门下压升高明显，且随着声强的增加上升；而发声气流及声门效率无显著差异。

（2）声学参数：

主要包括声强、基频、基频变化率、基频微扰（jitter）、振幅微扰（shimmer）、运动循环速率、信噪比和谐噪比。声强使用最广泛，即单位时间内通过垂直于声波传播方向的单位面积的能量。PD患者发声的声强较正常人低。多数研究显示，PD患者嗓音的基频微扰和振幅微扰较正常人高，与听感觉上的粗糙声和嘶哑声相一致。其数值随着PD患者姿势不稳定性的增加而升高。PD患者发声时谐噪比较正常人低，提示PD患者可能存在声门关闭不全。

近年来，许多研究者探索描述PD患者言语障碍更敏感的客观指标，如元音空间面积、共振峰、发声停顿时间百分比等。有研究者通过测量PD患者和正常对照组发元音时的共振峰，发现患者发元音/i/和/u/时第二共振峰的比值是区分PD患者和正常人声音的敏感指标，这可能与患者唇、舌、喉运动功能改变继而影响患者在发/i/和/u/时的第二共振峰有关。也有研究发现，PD患者元音空间面积变小，共振峰集中率变大。

4.仪器评定

（1）仪器生理学评定：

是描述PD患者发声时呼吸生理的特点，多利用动态喉镜、电声门图、喉肌电图等手段评定喉功能，可了解PD患者声门图观察发声时呼吸和喉部的生理特点。喉镜下可观察到声带形态和振动异常。动态喉镜和电声门图可发现患者发声时存在声带内收不全、声带震颤、声带两侧不对称。肌电图检测提示患者甲杓肌运动幅度减小，协调性差。

（2）综合评定：

构音评定与训练系统可提供主客观相结合的构音功能评定，包括构音器官评定、运动评定、发音评定和交谈评定，能分析出下颌距、舌距、舌域距、口腔轮替运动速率、浊音起始时间、音征长度、走势、送气时间比率、清浊音比率、语音类型和构音清晰度等语音学参数及相关的舌位图、声位图等。（图4-7-1-1）

（3）结果分析：

如以构音评定与训练系统对一名PD患者进行语音分析，其中语谱图结果如图4-7-1-2显示，该PD患者中早期语谱图声压边界不持平，凹向里面，是由于运动功能下降，声带控制逐渐变差，早期出现明显气息音，有部分气息不能转为声压。

二、语言与沟通评定

（一）概述

PD患者可合并认知功能障碍，导致语言与沟通障碍，且是逐进式发展，多个病理性特征相互交错叠加加重功能障碍。但实际上因语义、语法障碍相对隐匿，相关症状容易被忽略。早期主要表现为语言流畅性障碍、视空间障碍和记忆障碍，晚期则表现为智能改变和痴呆，导致无法与周围人沟通。相对执行功能损害，汉语PD患者高级语义处理损害可能与语义记忆提取障碍关系更为密切。PD语言与沟通障碍评定可分为量表评定及仪器评定。

（二）评定方法与应用

1.量表评定

以往对认知及语言障碍的诊治方案主要是通过量表或简单的评测，了解患者功能损伤的程度，如MMSE、MOCA、HDS-R、NCSE、SUMSE、LOTCA、CASI、FCA，WAIS-RC、HR、ESD可评定认知领域受损程度与范围，汉语失语症成套测试可评定语言受损程度与范围。

2.仪器评定

如语言障碍诊治仪ZM2.1的诊断筛选是基于宏观功能模拟的智能运算，其诊断过程是建立在心理语言学的基础上，包括“听检查、视检查、语音检查和口语表达”4部分。计算机可以全智能化地客观评定患者目前语言状况，模糊识别计算各种智能因子，分离出智能障碍、失语、构音障碍、听觉障碍和其他障碍等11种语言障碍，显示出语言功能直方图及语音参数。在达到全智能化诊断的同时，还提供了诊断符合率，协助评价诊断的可信度。（图4-7-2-1）

（陈卓铭） BMGh/TtpMxbod1BmnvAWnDInX6ulzgbnDl/86NGjaPvI7TKgoE32m/2Ew/oWz2Cw