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PD患者中存在一系列非运动系统症状（NMS），吞咽困难通常被认为是NMS的一种，且与其他症状相互关联，其发病率在35%～82%。吞咽困难使患者食欲减低、选择食物种类受限、进食时间延长，可能导致营养不良、体重减低，并引起疲劳乏力感。由于吞咽困难的存在，患者可能减少与家人朋友聚餐，对社会功能产生不利影响，甚至进一步引起焦虑、恐惧、抑郁以及自尊心丧失的后果。吞咽困难还增加了进食时误吸的可能性，与吸入性肺炎的发生成正相关，而肺部感染是PD患者的重要死因。存在吞咽困难的患者，吞咽抗PD药物时也会受到影响，由此导致治疗效果下降，又可能进一步加重吞咽困难与其他症状，形成恶性循环。因此，对吞咽困难症状的及时发现、正确评定与PD的诊断与治疗密切相关，同时对患者的生存质量也有重要影响，需要引起重视。
研究报道，PD吞咽障碍不同于脑血管所致吞咽障碍，与吞咽相关的核团如束核、疑核较少累及，对服用左旋多巴且有吞咽障碍的早中期PD患者进行经颅电刺激，提示患者皮质兴奋性显著增高，而脑干兴奋性却降低，这些都提示PD吞咽障碍患者通过皮质中枢调节吞咽过程，随着病情进展，最终无法通过中枢的适应性代偿来调节吞咽障碍，吞咽障碍的临床症状就会逐渐显现。PD吞咽口腔期、咽期、食管期阶段均出现功能障碍，各阶段因其运动性质及解剖结构的不同，吞咽异常各有特点，具体如下：
在这个时期，患者通过视觉和嗅觉来感知食物，PD患者此期一般正常，除外合并其他疾病如视力下降、痴呆等。
此期的障碍主要表现在运动速度、幅度下降，及其协调性变差，具体表现为一口量减少；舌的运动异常是此期主要的障碍点，主要表现为舌的启动困难、输送速度减慢、水平运动幅度变小，以上舌运动协调障碍最终导致口腔残留物增多、口腔期时间延长。
PD患者咽期存在吞咽启动延迟、吞咽时间延长、咽残留的问题。而咽残留物显著增加PD患者误吸的概率，残留物主要积聚在会厌谷，而残留原因与以下结构运动幅度及协调性异常有关，具体表现为舌根、咽缩肌收缩不全、舌骨前移不充分、舌骨运动不稳定、喉上抬不足、喉前庭关闭异常、会厌折返延迟、会厌运动范围变小。既往研究表明，PD患者舌的运动通过影响咽腔内的压力而影响吞咽过程，同时也参与输送咽期食团、开放环咽肌的功能。
食管功能主要依靠测定食管各段压力的变化来评定。PD患者存在多种食管功能异常，包括食管上括约肌松弛障碍、开放不足、食管有效蠕动减弱、输送减慢、胡桃钳食管、食管反流、食管下括约肌开放延迟等。在吞咽较黏稠的食物时，食管功能异常检出率更高。
患者取坐位或半坐卧位，先让其单次喝下2～3茶匙（相当于3～5mL）的水，如无问题，再让患者像平常一样喝下30mL温水。
观察和记录饮水时间、有无呛咳及饮水状况等。饮水状况的观察包括啜饮、含饮、水从嘴唇流出、边饮边呛、小心翼翼喝水等表现。患者饮水后，观察是否有声音变化、呼吸困难、脸色变化和颈部听诊异常等情况。
1）分级：按照5级进行饮水试验评价记录，具体见附表32。
2）判断标准，具体见附表33。
患者取端坐位，若体力较差不能维持坐位，可采取半坐卧位。检查者将手置于患者下巴下方，手指张开，示指轻放于下颌骨下方，中指置于舌骨处，小指放于甲状软骨上，无名指放于环状软骨处，嘱患者尽量快速、多次吞咽，吞咽时这些结构随着吞咽动作越过手指，检查者通过感觉甲状软骨上缘能否接触到中指来判断患者喉上抬（larynx elevation）的能力。对于因意识障碍或认知障碍不能听从指令的患者，反复唾液吞咽试验执行起来有一定困难，这时可用蘸上冰水的棉签在患者口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。
观察患者在30秒内吞咽的次数和喉上抬的幅度，60岁及以上患者30秒内需完成3次吞咽，60岁以下患者30秒内需完成5次吞咽。若吞咽次数不足，且喉上下移动幅度小于2cm，则可判断为吞咽功能异常。
具体见附表34。第2阶段：如果第1阶段正常（重复3次，2次以上正常），则给予吞咽60mL烧杯中的水；如果患者不能正常吞咽5mL的水，即尝试3次中多于1次出现咳嗽或者气哽，或者出现吞咽后声音嘶哑（即喉功能减弱），则不再继续第2阶段，且不能进入第2阶段；在第2阶段中出现咳嗽或气哽，或出现吞咽后声音嘶哑，就认为是不安全吞咽。具体见附表34。
具体见附表35。
目前关于帕金森病吞咽功能评定的量表被推荐的有吞咽障碍问卷（Swallowing Disturbance Questionnaire，SDQ）和慕尼黑帕金森病吞咽障碍测试（Munich Dysphagia Test-Parkinson's Disease，MDT-PD）。SDQ检测的敏感性为80.5%，特异性为82%，量表包括口腔期（5个问题）、咽期（10个问题）吞咽障碍的症状，能判断吞咽障碍的严重程度，是发现早期帕金森病吞咽障碍的有效手段。MDT-PD检测的敏感性为81.3%，特异性为71%，量表通过口咽期症状、饮水、进食情况等发现患者的营养状况和轻微甚至无误吸风险的口咽吞咽障碍，可以在症状波动等特殊情况时评估患者的吞咽功能。两个量表的缺点是都不能评估食管期吞咽障碍。
中文版SDQ吞咽障碍问卷
1.吞咽固体食物（如苹果、饼干）是否感到困难？
2.吞咽后是否有食物残留在你的嘴、颊及舌下面或卡在你的上颚中？
3.当你吃东西或者喝东西时（固体或液体）会从鼻子中喷出来吗？
4.嚼碎的食物是否会从你的嘴中滴落？
5.是否觉得口中唾液过多？是否流口水？吞咽有无困难？
6.食物从嗓子咽下去之前你是否会多次咀嚼你已经嚼碎的食物？
7.是否感觉吞咽固体食物困难（如：苹果或饼干会不会卡在你的喉咙里）？
8.吞咽浓稠食物时是否觉得困难？
9.吃东西时，会不会觉得食物的一块/团卡在了你的喉咙里？
10.饮用液体食物时会不会咳嗽？
11.吃固体食物时会不会咳嗽？
12.吃完或喝完后的即刻，你的声音是否有所改变，如声音嘶哑或者音调降低？
13.除了吃饭外，你是否会因为唾液进入了你的气管而咳嗽或呼吸困难？
14.吃饭时是否会觉得呼吸困难？
15.在过去的1年内是否患过呼吸道感染（肺炎、支气管炎）？
评分标准：
0分：从不；
1分：很少每月1次。
2分：经常每周7次。
3分：非常频繁，每周大于7次。
第15题回答“是”为2.5分。评定得分≥11.5分为有问题，满分44.5分。
是在X线透视下针对进食过程中口、咽、喉及食管运动所进行的特殊造影，是目前公认的全面、可靠而有价值的吞咽功能检查方法，被认为是吞咽障碍诊断的“金标准”。
检查前需事先准备好以下物品，如造影剂（即硫酸钡粉剂）、食物增稠剂、米糊、饼干或馒头、水、杯子、匙羹、吸管、量杯、压舌板、吸痰器、餐巾纸等。
1）检查前：
①清洁口腔、排痰、适当进行口腔内按摩、颈部旋转运动，以及发声、空吞咽等吞咽准备运动。②留置鼻饲管的患者，最好把鼻饲管拔除后再进行检查，因为鼻饲管不仅会影响食物的运送速度，还会影响结果观察。③患者采取站立位或坐位，一般选择正位和侧位观察吞咽造影情况。头颈部尽量保持直立或稍低头，充分暴露头颈部及食管上段。如果患者不能安全站稳，一般采取坐位进行；如果患者不能坐稳，则用固定绑带将其稳妥地固定在座椅上。（图4-6-2-1）
图4-6-2-1 检查体位图
2）进食造影食物：
造影过程中由一名患者家属穿上防辐射服进入X线检查室，给患者喂食造影食物。医生会根据患者的情况指导家属将食物放置在患者舌面的中部、后部或左侧、右侧口角处。根据临床评定结果，医生决定使用含造影剂食物的先后顺序，原则上是先糊状，后液体和固体，量由少到多，可依次为1mL、3mL、5mL、10mL等。观察内容：根据食团在吞咽时所经过的解剖部位，一般将正常吞咽过程分为3个时期来观察，即口腔期、咽期和食管期，其中将口腔准备期和口腔期合并在口腔期内。（图4-6-2-2）
图4-6-2-2 吞咽造影检查
①口腔期：在口腔期需要重点观察口唇的闭合及随意运动、舌的搅拌运动、舌的运送功能、软腭的活动，以及有无鼻腔内反流、口腔内异常滞留及残留情况等。
②咽期：在咽期需要重点观察吞咽反射启动的时间、咽缩肌收缩活动、咽喉上抬程度、会厌及声门关闭、会厌谷、梨状窦异常滞留及残留，以及有无气道误吸、误吸食物的浓度和误吸量。
③食管期：在食管期需要重点观察食管上括约肌能否开放及开放程度、食管蠕动、食管下括约肌是否开放等。根据患者造影时的不同体位，观察不同信息。正位像时，主要观察会厌谷和单侧或双侧梨状窝是否有残留，辨别咽壁和声带功能是否对称。侧位像时，主要确定吞咽各期的器官结构与生理异常的变化，包括咀嚼食物、舌头搅拌和运送食物的情况、食物通过口腔的时间、舌骨和甲状软骨上抬的幅度、腭咽和喉部关闭情况、时序性和协调性、肌肉收缩力、会厌翻转、环咽肌开放情况、食物通过咽腔的时间和食管蠕动运送食团的情况等，以及有无滞留、残留、反流、溢出、渗漏、误吸等异常现象。
可以在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等的功能状况，了解进食时食物积聚的位置及状况，判断是否存在误吸。
1）检查设备：
纤维内镜检查需要的基本设备包括纤维光学内镜、光源和视频记录系统。
2）患者准备：
检查前6小时内禁食。向患者充分解释检查内容及其带来的不适感，以取得患者合作。留置鼻胃管的患者，应先拔除鼻胃管再检查。
3）表面麻醉：
经口导入时，对于咽反射敏感的患者，可行口咽黏膜表面麻醉。
目前临床上大都选用经鼻导入，吸净鼻腔内的分泌物后，选择相对较宽的一侧鼻腔，用棉签蘸取1%丁卡因溶液涂抹鼻腔黏膜表面后进行麻醉。
1）体位：
患者一般取平卧位，全身放松，检查者立于受检者的头端。如患者取坐位，则坐在受检者的对面。
2）进镜过程：
在纤维内镜远端涂以润滑剂，检查者左手持内镜的操纵体，右手捏住镜体远端，轻轻将其送入一侧鼻腔，沿鼻底部滑入鼻咽腔，使远端弯曲向前进入口咽部。由口腔进镜时，嘱患者咬住一个环形开口器，内镜由开口器的圈内送进口咽部。
3）操作中的注意事项：
先要在内镜下看清正常标志和病变的范围，操作中一定要注意不要损伤正常的鼻、咽、喉部黏膜。检查过程中若出现喉痉挛、窒息等情况，应立刻停止操作，并进行相应的抢救。
4）观察内容：
内镜吞咽功能检查评定内容，包括以下5个方面：①检查咽的解剖结构（包括喉的结构）；②评定咽肌的运动和感觉功能；③检查分泌物积聚情况；④通过进食流质和固体食物直接评定吞咽功能；⑤评定代偿吞咽方法的疗效。（图4-6-2-3）
图4-6-2-3 内镜吞咽功能检查
1）会厌、软腭结构和功能检查：
当镜头进入后鼻孔时可以看到会厌部。嘱患者发哼声、发元音、辅音及发短句音，检查会厌结构功能。嘱患者进行干吞咽，评定软腭运动及其封闭鼻咽入口的功能。
2）咽部结构和功能检查：
咽活动的评定技巧包括嘱患者发假音，做Valsalva动作（令患者深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作），吞咽各种食物。发假音可以促进侧咽壁向内侧运动，评定一侧咽功能是否减退。咽壁运动减弱或无运动可能是局部麻痹原因所致。Valsalva动作是用来展开咽的方法，这一动作有助于明确解剖微小移位或提示一侧咽功能减退。
3）喉部结构、功能检查：
内镜向下进入喉部，观察喉的结构有无异常，喉前庭有无分泌物潴留，有无分泌物进入声门下，嘱患者行吞咽动作、屏气、咳嗽、发音，观察此时声带的活动；嘱患者发“啊”“衣”音，检查杓会厌皱襞、声带内收外展运动功能。运用带有送气通道的内镜通过发放气体脉冲以进行咽喉感觉功能测定，可用于量化吞咽功能障碍患者的感觉运动是否缺损。
4）食物吞咽时的功能检查：
最后进行进食试验，观察患者吞咽不同量、不同黏度甚至液体的过程。嘱患者吞咽经亚甲蓝染色的不同性状的食物，一般从1mL开始，按3mL、5mL、10mL依次增加，如有误吸则停止检查。将内镜头端置于鼻腔，观察有无鼻咽反流；将内镜头端置于软腭和会厌之间，观察吞咽时会厌翻转功能，咽肌收缩是否有力、对称，会厌谷、梨状窦是否有食物残留，有无渗漏、误吸的情况。
sEMG是将电极贴在参与吞咽活动的肌肉（上收缩肌、腭咽肌、腭舌肌、舌后方肌群、舌骨肌、颏舌骨肌等）表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号，通过分析吞咽时相关肌群肌电信号时限、肌电活动的幅度、肌肉运动单位募集模式等，判断吞咽相关肌群是否有异常。由于口咽部神经肌肉功能障碍是吞咽障碍的主要病因，因此表面肌电图检查有助于鉴别肌源性或神经源性损害。此外，实时的表面肌电图和吞咽训练相结合形成肌电反馈技术，是目前临床较常用的提高患者吞咽训练效果的方法。
（陈卓铭）