下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
PD患者不仅有运动症状，非运动症状也越来越受到大家的重视。有研究发现，PD患者还存在感觉障碍，包括嗅觉障碍、视觉障碍和疼痛等。1975年，Ansari等首次报道了PD患者的嗅觉阈值明显增高，且嗅觉异常与PD的进展速度有关。嗅觉障碍的发病机制尚不十分明确。但是有学者通过对鼻黏膜活检发现，PD患者鼻黏膜并无特异性的改变，说明PD患者的嗅觉障碍并非是嗅上皮病变所致，而是因为嗅觉中枢病变所致。因此，嗅觉障碍可能有助于PD的早期诊断，对于PD患者的早期识别、治疗及预后有重要意义。PD患者经常会有不同程度的视觉障碍，最常见的视觉障碍表现为视物模糊、复视、光敏感度降低及空间估计受损和幻视。视觉功能研究最近也受到关注，研究者对PD患者的尸体解剖证实了PD患者的视网膜内层也存在α突触核蛋白沉积，并且磷酸化的α突触核蛋白在视网膜的沉积与大脑内是同步的，而且是在PD临床症状及痴呆症状之前出现，因此，视网膜可作为脑内病理改变严重程度的警示，可能成为PD早期诊断的另一个生物学标志物。另外一种感觉障碍是疼痛，PD相关的疼痛在疾病早期及中晚期阶段均存在，严重影响患者的生活质量。下面对各种感觉障碍的评定逐一介绍。
嗅觉检查
即嗅觉神经心理学的检测，包括嗅觉察觉阈值、气味识别能力、气味辨别及记忆4个方面，嗅觉障碍的主观评定是指受试者自评嗅觉功能障碍的程度。
该嗅觉测试通过受试者对气味刺激的回答来判定其嗅觉功能，目前应用较多的嗅觉心理物理测试方法包括T＆T嗅觉计测试（T＆T olfactometer test）、五味试嗅液测试、嗅棒测试（Sniffin' Sticks Test）和宾夕法尼亚大学嗅觉识别测试（University of Pennsylvania smell identification test，UPSIT）。
1）T＆T嗅觉计测试：
是以嗅素稀释倍数作为定量分析依据的嗅觉功能检查方法，应用的试剂包含5种不同嗅素，每种嗅素检测均包括有嗅觉察觉阈和嗅觉识别能力，嗅觉察觉阈是以刚能察觉气味刺激的浓度为阈值，嗅觉识别阈是以刚能分辨气味的最低浓度为阈值，二者分为8种不同的浓度级别，依次由低浓度向高浓度进行顺序检测。
2）五味试嗅液测试：
是中国半导体研究所孙安纳、柳端今研制的方法，分别选用5种不同的嗅液作为基准测嗅液，并标以A、B、C、D、E，代表5种不同的气味，另选择3瓶液态石蜡作为空白对照。基准测嗅液进行稀释后，共配制5个等级，浓度依次为5、4、3、2、1，检测时置于受试者鼻孔前1cm处嗅闻，先从低浓度1开始，记录能识别出气味的浓度序号，按照上述方法再分别对其他几种气味测试。
3）嗅棒测试：
产自德国，是目前使用比较广泛的一种主观嗅觉功能检测方法，在我国未普遍开展，也没有可供参考的正常值，因此它主要用于嗅觉筛查，但是不能客观定量，由气味察觉阈、气味辨别能力和气味识别能力测试3部分组成。
4）宾夕法尼亚大学嗅觉识别测试（UPSIT）：
是目前美国临床最常用的嗅功能主观检测方法。其他的嗅觉心理物理测试还有康乃狄克化学感觉临床研究中心嗅功能检查法、斯堪的纳维亚嗅觉鉴别测试等。在用这个方法评定嗅觉功能时，要考虑到文化背景的差异，Maremmani等使用符合意大利文化的UPSIT嗅觉测试液测试对PD患者进行嗅觉功能检测，与对照组相比敏感性为95%，特异性为99%。因此，根据文化的特异性，开发符合不同文化背景的气味识别测试很有必要。
5）金帕默：
是在UPSIT基础上针对中国人群改进的嗅觉识别方法。该方法包括大蒜、大料、苹果、樟脑等12种中国人熟悉的嗅素，嗅素被吸附在载体上，包被石蜡油后密封包装，保证了长效期和气味释放的稳定性。受试者打开密封包装，弯折蜡片后嗅闻，从4个选项中选择1个，大于或等于8分为正常。
嗅觉障碍的客观检查主要有事件相关电位（event-related potentials，ERPs）、嗅通路MRI、fMRI、DWI等技术。
1）嗅觉诱发电位（OEPs）：
是评价嗅觉的较为客观的电生理指标之一，在嗅觉周围神经及中枢神经的鉴别上有重要价值。其包括气味刺激诱发的嗅觉事件相关电位及三叉神经刺激诱发的事件相关电位（trigeminal event related potentials，tERPs），PD患者嗅觉诱发电位潜伏期延长。要注意的是，各波的振幅和潜伏期与受检者的年龄、气味剂的种类、浓度等有关。
2）影像学检查：
影像学检查包括鼻腔鼻窦薄层CT或MRI，PD患者MRI上的嗅球体积与正常人对比无明显差异，而fMRI的研究结果提示处理嗅觉信息的脑区信号异常，再次证明了PD患者嗅觉减退的主要原因在于嗅觉中枢发生了异常病变。
能够相对评定视觉损伤的检测手段目前有：
PD患者脑内多巴胺能神经元丢失的同时，视网膜上多巴胺能神经元也在发生同样的变化，该技术可以快速、重复地评定视网膜的形态，通过检测视网膜的形态为PD的病情程度判断提供一定的佐证。目前认为PD患者较正常人视网膜纤维层及黄斑区视网膜厚度变薄，黄斑体积变小。该技术在临床辅助诊断方面尚无明确的定论。
临床研究认为，PD患者视觉诱发电位有一定程度的改变，P100视觉诱发电位可作为早期诊断及疾病进展、判断预后的客观评价标准。
mf-ERG能够反映PD患者的视功能改变，视网膜电活动出现下降。国内学者研究结果认为，部分区域P1波振幅密度减低、潜伏期延迟以及N1波潜伏期延迟。
以上检测手段均处于研究阶段，未在临床广泛开展。
PD患者疼痛分类标准尚不统一。有学者根据疼痛是否与PD相关，将其分为非PD相关性疼痛和PD相关性疼痛，后者又分为PD直接相关性疼痛和PD非直接相关性疼痛。其中一种疾病（如骨关节炎）引起的疼痛，但PD通过僵硬、异常运动或姿势加重疼痛强度，我们称为PD直接相关性疼痛，若根据病史、体格检查、实验室检查、影像学检查不能将疼痛归因于其他疾病，我们称为PD非直接相关性疼痛。临床上没有严格区分疼痛是否与PD有关，原因是抗PD药物的影响可能会对病因判断有影响。疼痛的评定包括疼痛强度评定、多维度评定及国王帕金森疼痛量表。具体量表见附表。
视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）和疼痛数字评分量表（numerical rating scale，NRS）相对简单，操作简便，均是把疼痛划分为11个等级，0表示无痛，10表示剧痛，都是对某个时间点的疼痛进行评定。基于疼痛的波动性，不同的时间点疼痛情况会不同，所以该评定方式较局限，忽略了疼痛的整体情况。具体见附表28。
疼痛是一种不愉快的感觉及情感体验，需进行多方位评定。MeGill疼痛问卷（MPQ）共有4类20组疼痛描述词，设计精细，重点描述疼痛性质、特点、强度及伴随状态等，为更加方便地应用于临床，Melzack提出了简化的MPQ，即SF-MPQ。该量表由11种感觉描述、4种情感描述、现有疼痛强度和VAS 4部分组成，其中疼痛评级指数（PRI）用0、1、2、3表示“无”“轻”“中”“重”的疼痛。具体见附表29。
不同于简化MPQ强调感觉和情绪的描述，BPI更偏重于疼痛时间特征的评定，具有多层面性，除评定近期尤其是24小时内的疼痛程度及变化外，还测定了疼痛对日常生活的其他影响，包括生活乐趣、日常生活、情绪、工作、睡眠、行走能力、社交7个方面。该量表采用了数字分级评分法，增加了一致性。具体见附表30。
以上几个量表均非特指某种疾病的专业量表，而KPPS则是由伦敦国王学院附属医院多中心组提出的第一个用于评定PD伴疼痛的量表，该量表分别从骨骼肌肉痛、慢性疼痛、波动性疼痛、夜间痛、口面痛、皮肤是否变色及肿胀、神经根性痛7个领域分析，共有14个子项，每个子项的分值用严重程度（“0=无”到“3=重度”）乘以频率（“0=从不”到“4=非常频繁”）表示，所有乘积相加即为总分，因此其总分范围0～168分。该评定方式能较好地反映患者的PD严重程度及生活质量情况，具有良好的可信度和可接受性，值得推广使用。本书作者首次翻译该量表，具体见附表31。
（龚玉来）