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肝囊肿是一种较常见的肝脏良性囊性疾病，一般无临床症状，多在超声或CT等影像学检查或其他腹部手术时发现，多见于女性。肝囊肿多数无明显症状而无须治疗，但当囊肿出现明显症状或显著增大时，则需进行适当治疗。治疗方式包括手术治疗和硬化治疗（超声定位囊肿穿刺抽液，注射硬化剂）。手术方式包括开窗引流术（切除部分囊壁的去顶减压术）、切除术（将囊肿及周围肝实质一并切除）及规则性肝切除术等。本章节主要介绍开窗引流术。
（1）有症状的单纯性单发或多发肝囊肿。
（2）在腹腔镜视野范围内，直径＞5cm，且位置表浅，在肝表面能见到囊肿的一部分。
（3）单纯性肝囊肿合并感染出血。
（4）经穿刺抽液效果欠佳或复发者。
（5）肝囊肿合并肾囊肿或脾囊肿，可同时行开窗引流术。
（1）肿瘤性、寄生虫性囊肿，肝囊腺瘤/癌及先天性肝内胆管扩张症。
（2）怀疑囊肿恶变。
（3）小而密集的多囊肝病（多囊肝2型），以及多发性肝囊肿晚期患者肝功能受损合并多囊肾、肾功能受损者或全身其他脏器严重障碍者。
（4）囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚，以及囊肿位于右肝后叶或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者。
（5）囊肿与胆管相通者。
（6）有明显出血倾向或凝血功能障碍者；不能耐受麻醉或手术者。
1.通过腹部超声、增强CT、MRI等影像学检查，明确是否为开窗引流术的适应证。
2.当囊肿性质不明时，需穿刺抽液明确囊液性质。
3.当囊液为胆汁或呈黏液性时，需进一步检查确定囊肿性质。手术方式宜选择包括周围肝实质的囊肿切除术或规则性肝切除术。
该术式主要包括以下步骤：插入套管针，建立气腹；探查腹腔；囊液的处理；囊肿壁开窗（重要）；残余囊壁的处理；放置引流管。
患者取仰卧位，并根据肝囊肿部位，适当调整体位，以便于手术野的暴露。对于位于右肝的囊肿，手术者站在患者左侧，第一助手站在患者右侧，扶镜手站在术者左侧；仪器设备位于患者头侧、手术台两侧，手术器械位于患者足侧（图3-6-1A）。
在脐下缘做10mm左右切口，穿刺建立气腹并作为观察孔，CO 2 气腹压力维持在12～15mmHg，操作孔部位的选取应根据囊肿位置灵活掌握。一般剑突下戳孔作为主操作孔，其余为牵引孔或吸引孔。肝囊肿位于肝右叶者，选右肋缘下（锁骨中线及腋前线）分别做5mm切口，剑突下做10mm切口，置入相应的套管（图3-6-1B）；肝囊肿位于肝左叶者，可调整相应切口在左肋缘下（锁骨中线），见图3-6-1C。囊肿存在于两侧肝叶时，需相应增加套管针数量。
用腹腔镜探查腹腔内情况，进一步明确囊肿的位置、大小、数量、囊肿内有无肿瘤性病变及囊壁与周围肝实质界限等情况（图3-6-2）。
图3-6-1 体位和站位
A.术者站位；B.肝右叶肝囊肿戳孔位置；C.肝左叶肝囊肿戳孔位置。
图3-6-2 腹腔探查囊肿的情况
确定为单纯性肝囊肿时，选择囊肿壁最薄处，用电凝钩或超声刀打开囊肿壁，吸引器吸尽囊液，也可借助穿刺针进行穿刺吸引（图3-6-3）。
图3-6-3 超声刀打开囊肿壁（A），吸出囊液（B）
用超声刀或电凝钩进行囊肿壁的切除。术者左手牵引囊壁，在距离正常肝实质3～4mm处进行囊壁的切除（图3-6-4）。手术主要目的是充分开窗，无须一定沿着正常肝组织的界限进行切除。如果囊肿切缘有出血，需仔细止血（图3-6-5），有时囊壁会有小的胆漏，可给予夹闭或者4-0滑线缝合（图3-6-6）。如果在囊肿壁上发现较粗的脉管，为防止与之伴行的胆管发生胆漏，建议将其夹闭。处理多房性囊肿时器械应小心进入囊内，切开囊肿隔膜，吸出囊液。切除的囊壁标本装入标本袋内取出。
图3-6-4 超声刀切除囊肿壁
图3-6-5 囊肿边缘出血给予止血
图3-6-6 发现小胆漏，给予缝合
本手术的原理是用腹膜吸收囊壁的分泌液，原则上不必处理残余囊壁。但对于靠近膈顶或多发囊肿的患者，术后粘连会导致开窗部位闭锁、囊肿复发，建议用无水乙醇或氩气刀喷凝残余囊壁，破坏其分泌功能。
确切止血后，在囊腔内放置引流管（图3-6-7）。要确保引流管放置到位。依次拔除套管针，缝合穿刺孔。
腹腔镜手术创伤小，恢复快，术后第1天患者即可下床活动，给予流质饮食，术后第3天复查腹部CT，尽早拔管。
图3-6-7 放置引流管
1.对于术前不能明确囊肿性质的病例，可用细针或气腹针穿刺吸出囊液，可以减少囊液外渗污染腹腔的可能。
2.当囊液中混有胆汁或为黏液性时，应高度怀疑肿瘤性病变，囊液应送检行脱落细胞学检查及细菌培养，手术方式宜选择包括周围肝实质的囊肿切除术或规则性肝切除术。
3.尽量避免在肝膈面开窗，不得已时可将大网膜游离塞入囊内固定，以吸收囊液。
4.手术过程中，尽量避免器械伸入囊肿内，尤其囊肿位于肝膈面、囊内结构暴露不十分清楚时，以防损伤囊壁血管和胆管，发生难以控制的出血和胆漏。
腹腔镜肝囊肿开窗引流手术由于其创伤小、恢复快、复发率低、安全有效等优点，现已被认为是目前治疗肝囊肿较理想的方法。