第四节
腹腔镜规则性右半肝切除术

腹腔镜规则性右半肝切除术主要适用于右半肝的肿瘤切除，手术较为复杂，操作难度较大。由于切除的肝脏组织较多（占全肝体积的50%～70%），术前仔细评估肝脏储备功能、详细了解脉管走行及变异、分析肿瘤与重要脉管结构的解剖关系，术中精细操作、控制出血，是决定手术成败的关键。

一、适应证和禁忌证

1.适应证

原则上其适应证同开腹右半肝切除术，另外，对于肿瘤的体积，良性病变不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm，剩余肝脏能够满足患者的生理需要的，也可行此手术。

2.禁忌证

除与开腹肝切除术禁忌证相同外，还包括：

（1）不能耐受气腹者。

（2）曾有开腹的上腹部手术史，腹腔内粘连，难以暴露、分离病灶者。

（3）病变紧贴或直接侵犯大血管者。

（4）病变紧贴第一、第二或第三肝门，影响暴露和分离者。

（5）肝门部被侵犯或病变本身需要行大范围的肝门部淋巴结清扫者。

但是，随着腹腔镜技术的不断发展与进步，以上的禁忌证也可能会逐渐变为相对禁忌证，要根据患者具体情况来判断手术方式，做到与时俱进。

二、术前评估、准备

1.一般情况评估

全面了解心、肺、肝、肾等重要脏器功能及出凝血情况，明确有无手术禁忌。术前一般情况评估项目包括：①入院相关资料及常规检查；②心电图、心脏超声、胸部X线。若年龄＞60岁或既往患有肺部疾病，需评估患者肺功能，必要时行胸部CT平扫。

2.影像学检查

利用CT、MRI、超声、血管造影等检查，详细了解肿瘤的范围、脉管走行及变异、肿瘤与重要脉管结构的关系，明确有无肝内及远处转移、肝门部侵犯及门静脉癌栓。有条件的医院建议行肝脏CT三维立体重建，能更加直观地显示肿瘤的范围、脉管的走行及变异、肿瘤与脉管的解剖关系，有利于术前设计手术预案，甚至可将三维立体技术应用于术中，有利于术中实时调整手术方案（图3-4-1）。

3.肝储备功能评估

（1）常规肝功能检查，患者肝功能应在Child B级及以上。

（2）吲哚菁绿排泄试验评估肝脏储备功能，吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）＜10%。

4.残肝体积计算

根据CT预切线，计算剩余残肝体积，根据肝功能Child分级和吲哚菁绿排泄试验结果，把握合适的残肝体积。

5.规则性右半肝切除的手术范围

规则性右半肝切除范围应为肝脏中线右侧1cm至肝右缘的右肝组织，还应包括胆囊切除。肝脏中线的确定方法：①根据肝脏表面的标志，以胆囊窝中部和下腔静脉连线为肝脏中线。②根据门静脉支配的范围，即观察阻断或切断右肝蒂后肝脏表面的颜色改变确定肝脏中线。③腹腔镜超声探查确定肝中静脉的走行，进而确定肝脏中线。

三、手术技巧

在“复杂手术简单化”原则指导下，基于对“能够广泛推广的手术方式才是有前景的手术方式”的理解，提出了“七步法”模式化腹腔镜肝切除术。“七步法”为摆（体位摆放）、戳（套管针孔设计）、露（暴露肝脏）、离（肝脏游离）、断（出、入肝血流阻断）、切（切割肝实质）、止（创面止血引流）。

1.体位摆放

患者平卧取头高、右高位，将右侧腰背部垫高30°，术者站在患者右侧，第一助手站在患者左侧。提拉法建立气腹，设定气腹压力在12～15mmHg。关于患者双下肢是否需要分开可根据自身经验、习惯决定（图3-4-2）。

2.套管针孔设计

行腹腔镜右半肝手术时，以脐右侧切口为观察孔，右侧锁骨中线（约脐上水平）及右腋前线（约脐上水平）为主刀操作孔，剑突下、剑突与脐中点为第一助手操作孔，一旦需要中转开腹，可联合以上5个套管针孔形成开腹的右上腹反“L”形切口（图3-4-3）。

3.暴露肝脏

在暴露肝脏时，需要使用一些技巧，能更有效地显露肝脏：①头高足低位，同时垫高右侧取右高位。②抱肝：第一助手双手分别夹持纱布条两侧，形成一个半封闭的牵引带，将右叶肝脏旋向左侧并通过微调两侧纱布夹持长度来改变旋肝角度（图3-4-4）。在抱肝过程中切忌突然用力旋转，避免突然出现的过度牵拉损伤肝短静脉及肝右静脉。

4.肝脏游离

肝脏的游离与暴露同步进行，通过良好的术野暴露将肝周重要血管、脏器等精确地解剖出来。一方面，可将重要结构清晰暴露在术者视野中，加快手术进程；另一方面，也可从容处理意外出血，减少不必要的中转开腹。

切断肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带、右冠状韧带、右肝肾韧带，使整个右半肝完全游离为方便旋转，有时还需要切断腔静脉左侧的部分左冠状韧带。离断肝肾韧带时注意勿损伤粘的结肠、十二指肠及右肾上腺（图3-4-5）。

5.出、入肝血流阻断

对于区域血流阻断，精确解剖第一肝门是关键，以Hem-o-lok夹夹闭肝右动脉，丝线结扎及Hem-o-lok夹夹闭门静脉右支。第二、三肝门的精确解剖可极大减少术中意外出血，适当应用辅助工具，如大直角钳等亦有良好效果。

（1）胆囊切除

规则性右半肝切除术应包含胆囊切除，并且胆囊切除有利于第一肝门右肝蒂的显露（图3-4-6）。

（2）解剖第一肝门，切断肝右动脉、门静脉右支

目前对于右肝蒂的解剖离断，有Glisson鞘内解剖及鞘外解剖两种方式，由于鞘外解剖易损伤肝中静脉的终末支，容易引起出血，目前常用的方法为鞘内解剖血管。可先分别解剖离断或结扎肝右动脉及门静脉右支，右肝管一般不在肝外离断，在分离肝实质时在肝内夹闭切断。肝右动脉和门静脉右支离断或结扎后，可见明显的左右半肝分界线（图3-4-7）。

（3）解剖第二肝门及第三肝门

通常采用肝下途径分离下腔静脉和肝右静脉，完全游离右肝至下腔静脉左侧壁，打开下腔静脉韧带并显露出肝后下腔静脉、肝右静脉右侧壁，离断第三肝门部分肝短静脉后显露下腔静脉前壁，在肝后下腔静脉的前方向左上方分离出肝右静脉。肝右静脉的切断：①肝外分离与切断。自腔静脉陷窝向右下方轻柔地分离，于腔静脉前方向左上方分离，两者结合可分离出肝右静脉主干，穿入牵引带后可用直线切割闭合器切断。②肝外分离预阻断，肝内切断。在肝外稍加分离，而不要求分离出肝右静脉主干，然后用钛夹做临时阻断，或者不予阻断，最后在肝内用直线切割闭合器切断。第二种肝右静脉切断方法相对比较安全（图3-4-8）。

6.切割肝实质

采用翻书式两步两枪法断肝，沿半肝缺血线右侧1cm左右划定预切线，主刀及助手分开牵拉肝实质形成一定张力。第一步：超声刀逐层打薄肝实质。根据经验，一般情况下，距肝脏表面1cm范围内的肝实质内无大的脉管结构，可用超声刀一次性离断较多肝实质，然后像翻开一本书一样，向两侧牵开肝实质，切割肝实质时5～7mm以内的肝静脉出血，试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血；7mm以上静脉出血可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离，用钛夹或Hem-o-lok夹夹闭血管后离断，必要时可用4-0可吸收缝线缝扎血管。第二步：“上枪”，“第一枪”为第一肝门上血管切割闭合器离断右肝蒂，“第二枪”为第二肝门上血管切割闭合器离断肝右静脉。使用切割闭合器时，必须保证切割组织内的大血管完整离断。在手术过程中，可要求麻醉医师采用低中心静脉压技术减少肝脏断面的出血（图3-4-9）。

7.创面止血引流

标本切下后，于肝创面放置干净纱布检查有无胆漏，并用单极电凝或氩气刀烧灼渗血的肝创面，必要时可给予缝扎。确认无活动性出血、胆漏后，可使用止血材料进一步保护肝创面。然后缝合肝镰状韧带，将剩余左半肝固定，最后放置引流管，取出标本（图3-4-10）。

四、术后小结

1.与开腹右半肝切除术相同，术后首先要监测有无腹腔出血：要给予持续心电监护，监测心率和血压，密切观察腹腔引流的性质和量，术后第1天常规复查血常规及肝功能；其次，要密切观察有无胆漏。

2.由于腹腔镜手术腹部切口小，患者疼痛较开腹手术要轻，术后第1天即可下床活动，有利于减少肺部感染、促进胃肠功能恢复和腹腔引流液排出。

3.术后第1天拔除胃肠减压管，少量流质饮食。

五、难点及对策

1.出血的控制是手术成败的关键

多数中转开腹是由出血难以控制导致的。

（1）出血的原因

首先，是技术和经验，腔镜下操作不熟练，血管处理不当；其次，渗血处理不及时，问题积少成多，在中后期造成视野不清，形成恶性循环；再次，包括套管针选位、暴露、助手等；最后，肿瘤的原因，巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难。

（2）对策

首先，熟练精确解剖肝门（第一、第二、第三肝门）是关键。其次，创面渗血和小静脉性出血可用双极电凝进行止血，较大面积渗血可用纱布暂时填塞；对于5～7mm以内静脉横断出血，试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血；对于7mm以上静脉出血，一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或Hem-o-lok夹夹闭，必要时可用4-0可吸收缝线缝扎。

谨记： 慢工出细活，清爽即快捷！

2.对于套管针的布局，术前要有详细的规划

好的开始是成功的一半，对于患者的体位及套管针的布局，术前一定要有详细的规划，根据患者的体型及手术者自身的习惯，合理布局，才能使手术有一个良好的开局。

3.对于剩余左半肝的处理

手术的最后，对于肝创面一定要仔细检查，检查有无出血及胆漏，并且为避免肝扭转，切记对于剩余的左半肝一定要给予固定，将肝镰状韧带缝合固定。

六、小结

“七步法”模式化腹腔镜肝切除术是安全的，通过对抱肝、金手指等细节的改进及独特的血管分离离断经验，使得腹腔镜规则性右半肝切除术进阶难度降低的同时，更易于操作推广。 epSYM/pRtkM32TZeGR+5UdVYGYv5ni+4VQSCyNszPIq5LZgCurau/CbZS3gPEnRi