第三节
腹腔镜下肝尾状叶切除术

肝尾状叶（Ⅰ段）分为Spiegel叶、腔静脉旁部、尾状突部三部分。尾状叶位置深在，显露困难，且毗邻下腔静脉、肝静脉和门静脉等重要血管，使尾状叶切除术具有“失血多、并发症多、死亡率高”的特点，被认为是外科手术的禁区。近年来，随着肝脏精细解剖学研究的深入、腔镜技术的不断成熟及切肝器械的改进创新，腹腔镜下肝尾状叶切除已不再是手术的禁区，越来越多的腹腔镜肝尾状叶切除在逐步开展。

一、适应证和禁忌证

1.适应证

（1）病灶位于肝脏尾状叶（Ⅰ段），不侵犯其他段，不累及第一、二肝门及下腔静脉；原则上肿瘤直径＜5cm，未侵犯较大血管，估计腹腔镜下能够切除。

（2）肝功能Child A级，或B级经保肝治疗后恢复到A级，无严重肝硬化及门静脉高压。

（3）无心、肺、肝、肾等重要脏器功能和凝血功能障碍。

2.禁忌证

（1）心、肺功能不良，不能耐受手术的患者。

（2）肝、肾功能较差，凝血功能障碍者。

（3）不能耐受气腹的患者。

（4）病变紧贴或直接侵犯大血管或病变累及第一、第二肝门及下腔静脉，影响暴露和分离者。

（5）肝癌合并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结肿大，或肿瘤无包膜、边界不清者。

（6）有上腹部手术史、腹腔粘连严重，估计腹腔镜下难以完成者。

（7）术前评估肿瘤较大或估计腹腔镜下无法完成者。

二、术前评估、准备

内容同本章第一节腹腔镜规则性肝左外叶切除术。

三、手术技巧

1.体位及操作孔位置

患者取仰卧位，头高足低，术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，扶镜手位于两腿之间，根据术中肿瘤具体情况，术者及第一助手可酌情对换位置（图3-3-1）。于脐下取弧形切口，长约10mm，置入气腹针，充入CO ₂ 气体，维持压力在12～15mmHg，置入套管针及腹腔镜，作为观察孔，于左、右腋前线各置入1个5mm操作孔，于右锁骨中线置入1个12mm操作孔，于左锁骨中线置入1个5mm操作孔，大致呈“V”形（图3-3-2）。

2.处理第三肝门

打开小网膜，显露肝尾状叶肿瘤，然后解剖第三肝门（图3-3-3）。分别从左侧、右侧解剖多支下腔静脉通向尾状叶的肝短静脉，以Hem-o-lok夹离断肝短静脉，建立下腔静脉隧道，利用腹腔镜后腹腔优势游离尾状叶（图3-3-4）。

3.处理第一、二肝门

显露第一肝门处预置自制的肝门阻断管，进行体外间歇性肝门阻断，解剖出肝动脉、门静脉通向肝尾状叶的血管，分别以Hem-o-lok夹、可吸收夹夹闭，可见尾状叶颜色变浅。分离该处肝蒂时，助手可将尾状叶牵向尾侧，帮助尾状叶肝蒂暴露，然后术者将暴露的尾状叶肝蒂依次结扎离断，该处理方法较为省时、安全，同时也减少血管误伤风险，避免导致术后不必要的并发症。于第一肝门处置入蛇形牵引器（图3-3-5），将第一肝门牵向右侧，自尾状叶左侧以超声刀游离，沿肿瘤边缘约1cm划出预切线，以超声刀离断肝脏组织，大的血管及胆管以Hem-o-lok夹、可吸收夹、钛夹夹闭，然后将第一肝门牵向左侧（图3-3-6）。以同样的方法进行左右会师，将肿瘤及周围肝组织一并切除（图3-3-7）。

4.止血及取出标本

术中注意保护下腔静脉、肝静脉、门静脉、肝动脉、胆管，仔细止血，检查创面有无活动出血、胆漏，创面放置止血材料（图3-3-8），放置腹腔引流管1根，将标本放入取物器内（图3-3-9），然后延长脐下切口，将标本自脐下切口完整取出。

四、术后小结

腹腔镜手术切口小，创伤小，恢复快，术后第1天患者即可下床活动，进流质饮食。术后3天观察无腹腔出血及胆漏，复查腹部CT肝创面无积液后，可拔除引流管。

五、难点及对策

1.处理肝蒂时要注意Spiegel叶的蒂常来自左肝蒂，腔静脉旁部常来自肝门的中央部，尾状突主要来自右肝蒂，这就为手术阻断提供了方便。我们采用在第一肝门处预置自制的肝门阻断管，进行体外间歇性第一肝门阻断，使手术中出血量降低，又可减少肝缺血再灌注损伤。

2.处理肝短静脉。要注意尾状叶的静脉通常以肝短静脉的形式汇入下腔静脉，尾状叶的静脉具有壁薄、干短、位置深的特点，通常下腔静脉的左、右侧壁均有2～4支肝短静脉注入，较粗的肝短静脉常常出现在尾状叶的中1/3或下1/3处，但其上1/3处几乎不出现粗的肝短静脉，因此，可在两侧肝短静脉间至上方的肝右静脉之间建立一条安全的通道，利用腹腔镜后腹腔优势游离尾状叶。

六、小结

腹腔镜肝尾状叶切除手术难度大、风险高，对手术操作者的技术要求高。对于初学者，应严格掌握手术适应证，选择难度较小的病例实施。总的来讲，腹腔镜肝尾状叶切除是一种可行的手术方式，希望我们的经验能给广大肝胆外科医生带来帮助。 EJxBHky0INyUbss1Mo6B3bgWEelAfjKTeJjaAssF44nByuCk+Fni7psrQ5DZFtQp