第六节
腹腔镜肝门部胆管癌根治术

一、适应证和禁忌证

1.适应证

（1）BismuthⅠ型、Ⅱ型或Ⅲ型肝门部胆管癌。

（2）肿瘤未累及门静脉或肝动脉不需要联合血管切除。

2.禁忌证

（1）Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌。

（2）肿瘤累及门静脉或肝动脉需要联合血管切除重建。

（3）肿瘤腹腔转移。

二、术前评估、准备

1.术前应通过CT或MRCP对胆管梗阻的部位和范围进行准确评估，若有必要，可术前行经皮穿刺肝胆道成像（PTC）及ERCP检查，但应注意预防胆道感染和胆漏等并发症。

2.合并急性胆管炎者应首先引流胆管以控制感染。

3.术前行经皮肝穿刺胆道置管引流（PTCD）的患者应注意避免水电解质的丢失紊乱。

4.其他术前评估准备同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。

三、手术步骤

1.体位和站位

患者取仰卧位，术者站在患者右侧或患者两腿之间，第一助手站在患者左侧，第二助手（扶镜手）站在手术者右侧；器械护士站于第二助手右侧，监视器置于患者头端、手术台两侧，器械车置于患者足端（图2-6-1）。

2.建立气腹、置入腹腔镜

（1）套管针位置

一般采用五孔法，位置见图2-6-2。

（2）肝门重要血管骨骼化

于十二指肠上缘，切开肝十二指肠韧带前面的腹膜（图2-6-3），清扫肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织，解剖游离出肝固有动脉（图2-6-4～图2-6-6）、门静脉（图2-6-7）的分支及属支，将其骨骼化。

（3）于胰腺上缘切断胆总管

将肝动脉和门静脉牵向左侧，游离胆总管，清扫胆总管和肝动脉及门静脉间脂肪淋巴组织（图2-6-8），于胰腺上缘处分离出胆总管下端，用超声刀打开胆总管下端前壁（图2-6-9），确定下切缘后切断胆总管下端。

（4）向肝门方向游离肝总管至左右肝管汇合处

将胆总管向上牵引，用超声刀向肝门方向游离。将胆总管与门静脉分离，游离肝总管至肝门（图2-6-10）。将胆囊自胆囊床剥离，逐步将肝总管与右肝动脉和门静脉分离（图2-6-11）。

（5）于左右肝管汇合处切断肝总管

明确肿瘤上缘，切断肝总管，直视下观察肝总管切缘无肿瘤（图2-6-12），整块切除肝外胆管、肿瘤、胆囊、肝十二指肠韧带的淋巴脂肪神经组织（图2-6-13），放入取物袋内扩大戳孔取出，送术中快速病理检查，明确胆管上下切缘无肿瘤。缝合胰腺上缘胆总管末端（图2-6-14）。

（6）肝总管空肠Roux-en-Y吻合

根据屈氏韧带确定近端空肠，超声刀分离欲切断空肠处肠系膜（图2-6-15），距屈氏韧带约15cm用腹腔镜下直线切割闭合器切断闭合空肠（图2-6-16），远端空肠自结肠后上提（图2-6-17），用电凝钩切开与肝总管口径大小相称的切口（图2-6-18），用3-0可吸收缝线分别连续缝合胆肠吻合口的后壁（图2-6-19）和前壁（图2-6-20），用纱布条沾拭确定无胆漏。距胆肠吻合口以远约50cm用3-0可吸收缝线行近远端空肠侧侧吻合，吻合口直径约2cm（图2-6-21）。缝合关闭系膜裂孔。

手术要点：

1）腹腔镜的放大作用及近距离直视操作，使血管鞘、血管分支及周围神经结缔组织结构更清晰。腹腔镜探进狭小的肝门区内后可向内侧旋转，这样往往无须刻意牵拉即可得到清晰满意的视野。骨骼化肝动脉、门静脉及其分支属支时可紧贴血管壁（超声刀功能面远离管道），从距肿瘤远端开始从下至上清扫可以使操作更安全。

2）腹腔镜下胆肠吻合难度较大，往往需要视角、器械角度和持针角度均合适的情况下完成每一步缝合。应用3-0可吸收缝线连续缝合，缝合时先缝合胆肠吻合口后壁，再缝合胆肠吻合口前壁。

3）有的病例重建位置深，Bismuth Ⅲ、Ⅳ型由于胆管断端位置高，有时甚至需劈开肝脏才能游离足够用于吻合的断端，困难且费时；且多联合肝叶切除，在取出标本时往往需4.0～6.0cm切口。因此取右上腹小切口手助或直视下完成肝肠吻合较为合适。这样不仅没有增加体表瘢痕而且降低显露和吻合难度，节省手术时间，也使吻合更加安全确切。但是要注意手助时机的选择。因肝门区空间狭小，游离清扫过程可完全在腹腔镜下完成，过早手助会阻挡视野，增加显露难度。

（7）冲洗腹腔，放置腹腔引流管

冲洗腹腔，于胆肠吻合口后方放置腹腔引流管，经套管针戳孔处引出体外并固定（图2-6-22）。

（8）释放气腹，缝合粘贴戳孔

四、术后处理要点

1.术后注意事项及处理基本同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。

2.注意观察腹腔引流管引流液的量和性质，注意有无胆漏、肠漏、胰漏和淋巴漏。 RGfSYDTXIRrX/K6L13rwgyDlHThC+0/+eWcqnL5mmYqQ3ROHcwAoFTN/kZ0VQvQR