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胆囊结石患者约有20%合并胆总管结石，20世纪90年代初期，胆囊结石合并胆总管结石的患者是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的相对禁忌证，但随着腹腔镜技术的提高，现已成为腹腔镜手术的适应证。目前腹腔镜下处理胆囊结石合并胆总管结石主要有以下几种方法：腹腔镜胆总管切开取石T管引流术（laparoscopic choledocholithotomy and T tube drainage，LCTD）、腹腔镜胆囊切除术中用纤维胆道镜及取石网经胆囊管取出胆管结石（LTCDE）和腹腔镜胆总管切开取石胆总管一期缝合术等。
LCTD的手术适应证还没有统一的标准。有学者认为LCTD同开腹胆管切开取石术的适应证。而较熟练掌握LTCDE的医生则认为，只有在LTCDE失败后才考虑行LCTD。因为我国胆总管结石大多数是原发结石，结石往往较大，不能从胆囊管取出。如果术前经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查证实胆道没有狭窄，并且腹腔镜下缝合胆总管又不至于造成胆总管狭窄，可以施行LCTD。
我国胆管结石的形成与胆道反复感染有关，多伴有胆管狭窄，所以，我们在选择患者时要考虑我国胆石症的特点。术前应详细询问病史，行ERCP、MRCP或CT检查，排除胆管结石合并有胆管狭窄、胆管癌的病例，同时明确胆结石的大小、数量，选择有LCTD指征的胆石症患者。
同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
（1）体位、站位及气腹建立均同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
（2）各套管针穿刺部位基本同本章第一节腹腔镜胆囊切除术，但略有不同。右锁骨中线及右腋前线穿刺孔应选择在肋缘下 3cm（图 2-5-1）。
（3）切除胆囊。如果需要同时切除有病变的胆囊，可以先常规切除胆囊，也可以胆总管手术完成后再切除胆囊。
图2-5-1 套管针位置示意图
手术要点：
先切除胆囊还是先切开胆总管取石国内外学者做法不一。笔者主张先分离出胆囊管及胆囊动脉，分别夹上Hem-o-lok夹，切断胆囊动脉，逆行从胆囊床上切下胆囊，暂不切断胆囊管。其目的一是可以把胆囊向右上牵拉，使胆囊三角及肝胆管暴露良好；二是用胆囊做牵引，易于分离胆总管表面浆膜及切开胆总管，也便于胆总管取石及胆总管的缝合。
（4）切开胆总管前壁。助手用无创伤钳夹持纱布，按压胃或十二指肠，显露胆总管。术者用无创伤抓钳提起胆总管前壁表面浆膜，用电凝钩切开浆膜，显露胆总管前壁1～2cm（图2-5-2）。在胆总管预切开处用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁，以防止或减少胆管壁出血。抓钳提起胆总管前壁，用剪刀剪开（图2-5-3）。
手术要点：
1）为明确胆总管，可经剑突下套管送入长穿刺针或用抓钳夹持7号针头穿刺胆总管。
2）抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出证实胆总管后，取出穿刺针。
3）切开胆总管前壁前，可在胆总管前壁缝两根牵引线，然后切开胆总管。
4）在解剖及切开胆总管时应注意避免损伤异位的胆囊动脉、右肝动脉等动脉及静脉导致出血。因此，术中应仔细解剖分离，避免大束的组织切断，防止误伤血管出血。切开胆管壁出血，可轻轻用电凝止血，亦可以用纱布按压止血。
5）在穿刺或切开胆总管时，用力要适当、轻柔，否则可刺透或切透胆总管，损伤胆总管后方的门静脉。为防止上述情况的发生，在切开胆总管时可使用弯刀片钩开胆总管或用直尖刀片向上挑开胆总管。
图2-5-2 显露胆总管
图2-5-3 打开胆总管前壁
6）助手夹持纱布按压胃十二指肠时要动作轻柔，以免损伤胃、十二指肠等脏器。
（5）置入胆道镜取石。从剑突下套管置入胆道镜至胆总管内（或从锁骨中线肋缘下套管置入胆道镜），不要用无创伤抓钳抓住胆道镜头端将其置入胆总管，这样易损伤胆道镜。通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石（图2-5-4、图2-5-5）或用弯分离钳取出直视下可见结石（图2-5-6）。小的结石连同胆道镜及取石网一并从套管中移出。大的结石松开取石网，结石置于腹腔，然后放到取物袋内。最后胆道镜探查肝内胆管，确认无肝内胆管结石（图2-5-7）。
手术要点：
1）取出肝内外胆管结石的方法应根据胆管结石的大小、多少、部位及医院条件而定。在胆管切开处的结石可用抓钳直接取出。
2）胆道镜可从剑突下套管内经转换套管放入胆道镜，通过胆道镜操作孔放入取石网取出结石。
3）结石较大、嵌顿不易取出时，可用液电碎石或超声碎石。随着免气腹装置的应用，亦可以用普通取石钳取石。
图2-5-4 胆道镜探查胆总管
图2-5-5 经胆道镜应用取石网套取胆总管内结石
图2-5-6 应用腹腔镜弯分离钳直接取出结石
图2-5-7 胆道镜探查肝内胆管
4）术中操作应轻柔，尽量减少对胆管尤其是Oddi括约肌的刺激。
5）细沙样结石，经生理盐水冲洗后流入腹腔不易取出，容易引起腹腔感染，所以术者应尽可能取出落入腹腔的结石，减少术后因结石引起的腹腔感染、肠粘连等并发症。
（6） 胆总管内置入T管。根据胆总管的粗细和胆道内是否有残留结石，选用适当型号的T管，修剪后置入（T管长臂用丝线扎紧；图2-5-8、图2-5-9）。
图2-5-8 将T管置入切开的胆总管
图2-5-9 T管已置入胆总管
（7）缝合胆总管。应用3-0或4-0可吸收缝线，缝合胆总管切开处（图2-5-10）。
手术要点：
1）T管的放置和胆总管缝合是LCTD中最关键的一步，需要精湛的缝合技术和极大的耐心。T管的选择要根据胆总管的直径而定，T管的短臂长短要适宜，短臂过长，向胆总管内不易置入，短臂过短，T管易从胆总管内脱出。在缝合胆总管时，可以把腹腔镜换到剑突下，缝合操作孔在脐下，缝合较为容易。
2）为了证实胆总管缝合是否严密，可从T管注入生理盐水，看T管周围是否有渗出，或放入一块小纱布于胆总管缝合处观察白纱布是否有黄染（图2-5-11），如有黄染，应加针缝合渗漏处。
图2-5-10 缝合胆总管壁
图2-5-11 纱布压迫检查T管周围有无胆汁漏出
（8）冲洗腹腔，T管从锁骨中线肋缘下戳孔引出并固定于腹壁（图2-5-12），取出胆囊（图2-5-13）。温氏孔处放腹腔引流管从腋前线戳孔引出，并固定于腹壁皮肤（图2-5-14）。
图2-5-12 将T管经肋缘下戳孔引出
图2-5-13 将胆囊取出
图2-5-14 温氏孔处放腹腔引流管
（9）释放气腹，粘贴戳孔。
（1）术后注意事项及处理基本同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
（2）注意观察腹腔引流管引流液的量和性质，注意有无胆漏和肠漏。
（3）妥善固定T管，避免脱出。若肝内外胆管无残余结石及胆漏，术后4周可拔除T管。
（1）术前ERCP或MRCP检查证实只有胆总管结石而无胆道狭窄。
（2）术中胆道镜已取净结石，胆道无明显炎症者。
（3）胆总管直径≥0.8cm，胆总管末端无狭窄者。
（4）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。
（1）胆总管内残余结石。
（2）胆管炎症或狭窄。
（3）胆总管末端梗阻。
同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
自剑突下戳孔将3-0带针可吸收缝线置入腹腔（图2-5-15），弯分离钳提起胆总管前壁间断缝合胆总管前壁（图2-5-16、图2-5-17）。缝合完毕用纱布条沾拭缝合处，查看纱条有无黄染以便发现胆漏（图2-5-18）。
图2-5-15 将3-0带针可吸收缝线置入腹腔
图2-5-16 间断缝合胆总管前壁
图2-5-17 腹腔镜下器械打结
图2-5-18 检查有无胆漏
胆总管切口采用2-0～4-0可吸收缝线间断缝合、连续缝合等缝合法，针距和边距要准确均匀，针距5mm左右，边距1～2mm，为了防止缝合处发生胆漏，术前可行经内镜鼻胆管引流（ENBD）进行胆管减压，术后择期拔除。
同本节“一、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术”。
同本节“一、腹腔镜胆总管切开取石T管引流术”。
（1）胆囊管直径大于0.4cm，通畅，无狭窄或闭塞。
（2）胆囊管粗短，口径与胆道镜外径相当。
（3）术前影像学检查排除原发性肝内胆管结石。
（4）胆总管下端通畅。
（5）术前检查虽未发现胆总管结石，但是直接胆红素升高及肝功能异常。
（1）胆囊管细长、管腔狭窄或闭塞。
（2）原发性肝内胆管结石。
（3）胆囊管与肝总管汇合异常。
（4）胆总管下端狭窄或梗阻。
同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。
（1）先分离出胆囊管及胆囊动脉，并用Hem-o-lok夹夹闭，剪断胆囊动脉，逆行剥离胆囊，暂不切断胆囊管（图2-5-19）。
（2）在胆囊管近胆囊侧先夹一枚Hem-o-lok夹，在其远端剪开胆囊管前壁（图2-5-20）。
图2-5-19 游离胆囊及胆囊管，不切断胆囊管
图2-5-20 剪开胆囊管前壁
（3）置入胆道镜或输尿管镜及取石网，探查胆总管及取出结石（图2-5-21）。
手术要点：
对拟行经胆囊管探查取石的患者，胆囊管残端不应留得过短，至少1.0cm，以避免胆囊管残端撕裂波及胆总管。探查时应先用器械适当扩张胆囊管，注意残留胆囊管内有无结石，勿将结石推入胆总管。探查中要求动作轻柔，避免强力通过造成胆管损伤。
（4）如果胆囊管较细，置入胆道镜或输尿管镜困难，可先用气囊导管扩张胆囊管。亦可以用取石网经胆囊管置入胆总管反复盲取结石直至取净（图2-5-22）。
图2-5-21 胆囊管内置入胆道镜或输尿管镜探查
图2-5-22 取石网经胆囊管置入胆总管取出结石
（5）Hem-o-lok夹夹闭或圈套器结扎胆囊管，切除胆囊。
同本章第一节腹腔镜胆囊切除术。