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VTE症状不典型、发病隐匿，容易误诊、漏诊，一旦发生，致死和致残率高，已成为当前国内医疗纠纷的主要原因之一。VTE除了对患者生命造成威胁外，对患者的生活质量和医疗资源也造成巨大的负担。医院内VTE发生的风险与住院患者的病情、手术等治疗措施，以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床等）相关 ［10］ 。采取积极VTE预防相关血栓风险评估，尽早识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著降低VTE发生率、降低其病死率；同时进行规范的VTE预防相关出血风险评估，可以减少抗凝相关出血事件、降低VTE导致的疾病负担，并进一步改善患者预后。
经过数十年的发展和积累，目前已形成多种VTE风险评估工具。针对不同的患者进行分层、分类地评估VTE风险，有利于更及时地进行干预，从而显著降低VTE及其并发症的发生率。以下是几种常用的评估量表。
外科患者的VTE风险不仅包括了内科患者的所有风险，手术本身也是导致VTE的重要因素，且不同手术级别风险存在差异。因此，针对外科患者的VTE风险评分更为复杂。Caprini评分于2005年由学者Joseph A.Caprini提出，根据不同的风险具有1、2、3、5分项，每项评分可累加 ［11］ ，详见表4-1。结合美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）于2012年提出的VTE风险分层方案，根据分值分为：极低危（0分）、低危（1～2分）、中危（3～4分）、高危（≥5分） ［12］ 。
表4-1 外科血栓风险评估量表（Caprini评分）
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内科患者的VTE危险因素包括遗传性及获得性易栓症、感染、肿瘤、激素治疗、心力衰竭、呼吸衰竭等。2010年，Barbar等提出用于内科患者的VTE风险评估工具——Padua评分，总分20分，评分≥4分为VTE高危患者，评分＜4分为VTE低危患者 ［13］ ，详见表4-2。
表4-2 内科血栓风险评估量表（Padua评分）
肿瘤是VTE形成的高危因素，除了肿瘤局部压迫导致血流淤滞之外，肿瘤本身可分泌细胞因子，导致凝血系统的激活，不同的肿瘤VTE风险存在差异。Khorana评分被用于肿瘤化疗患者VTE的风险评估，Khorana评分总分7分：0分为低危；1～2分为中危；评分≥3分为高危 ［14］ ，详见表4-3。
表4-3 Khorana评估量表
孕产妇处于生理性高凝状态，是发生VTE的高危人群。肺栓塞是孕产妇猝死的主要原因之一。在我国，尽管孕产妇死亡的主要原因是产后出血，但随着国人生活饮食结构的改变等，高龄孕妇逐年增多，妊娠期并发症，如妊娠期高血压、糖尿病等的发病率升高，这些都是发生VTE的危险因素，从而进一步使VTE的发病率及病死率升高。英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，ROCG）指南推荐，应对所有女性在孕前或孕早期进行VTE相关风险的详细评估 ［15］ ，评分细则见表4-4。
表4-4 妊娠期及产褥期VTE的危险因素评分
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根据VTE风险评估进行有效及时的预防，可以明显降低VTE风险，且对大多数VTE高危患者是安全的。但是，VTE的药物抗凝预防措施存在着一些不可预期的风险，包括皮下出血和瘀血、手术部位和切口出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT）、脑出血及消化道出血，甚至危及生命。因此，建议对所有需要通过药物预防VTE的患者，根据出血风险和其他可能影响预防的因素进行评估 ［10，16-17］ 。
表4-5 外科住院患者出血危险因素
表4-6 内科住院患者出血危险因素
美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）的肿瘤相关性静脉血栓栓塞性疾病指南细分了肿瘤患者预防性抗凝禁忌和治疗性抗凝禁忌 ［18］ 。
以下情况存在预防性抗凝禁忌：①活动性出血；②血小板减少症（血小板计数＜50×10 9 /L，或经临床评估）；③潜在出血的凝血功能障碍（排除使用红斑狼疮抑制剂/抗凝药物之外的异常PT、APTT），或者由于缺乏治疗导致已知的凝血障碍（如血友病、血管性血友病）；④留置神经轴导管（禁忌使用阿哌沙班、达比加群酯、艾多沙班、磺达肝癸钠、利伐沙班、依诺肝素钠）；⑤硬脊膜外麻醉/腰椎穿刺［仅每日1次预防剂量的普通肝素（5 000IU，q.12h.）和低分子肝素（如依诺肝素钠40mg，q.d.）可用于硬脊膜外麻醉］；⑥脊柱和疼痛的介入治疗。
以下情况存在治疗性抗凝禁忌。
绝对禁忌：①活动性大出血（需输血2个单位以上，或血红蛋白下降20g/L，或存在颅内/椎管内出血）；②留置神经轴导管；③硬脊膜外麻醉/腰椎穿刺；④脊柱和疼痛的介入治疗。
相对禁忌：①超过48小时的慢性、可发现的出血；②血小板减少症［血小板计数为（30～50）×10 9 /L，或经临床评估］；③潜在出血的凝血功能障碍（排除使用红斑狼疮抑制剂/抗凝药物之外的异常PT、APTT），或者由于缺乏治疗导致已知的凝血障碍（如血友病、血管性血友病）；④严重的血小板功能障碍；⑤近期行高出血风险的大手术；⑥跌倒高危（头部创伤）；⑦中枢神经系统肿瘤转移；⑧长期抗血小板治疗。
临床医师在对患者进行相应的VTE风险评估及抗凝出血风险评估后，根据评估结果，结合国内外专家共识/指南及患者自身情况，考虑是否需要进行VTE预防，以及预防方案。肝素类药物在围手术期、围产期及出血高风险的肿瘤患者VTE预防中已开展较多的临床研究，被指南和共识 ［19］ 推荐作为首选药物。
2016年《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》推荐：建议患者术后早期下床活动，建议对低危及以上风险的普通外科手术患者进行VTE预防。动态评估患者的VTE风险及出血风险，选择一种机械和/或一种药物预防措施，并及时调整预防策略 ［19］ ，见表4-7。
表4-7 普通外科VTE患者术前预防措施推荐
ACCP针对内科急症住院患者的VTE预防措施建议如下： ［12］
1.伴有高危血栓形成风险时（Padua评分≥4分），推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素2～3次/d或磺达肝癸钠进行抗凝预防。
2.伴有低危血栓形成风险时（Padua评分＜4分），不推荐使用药物预防或机械预防。
3.有血栓形成的高危因素，同时存在正在出血或高出血风险，推荐合理选择逐级加压弹力袜或间歇充气加压装置来预防血栓形成。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，推荐药物预防替代机械预防。
4.如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，不推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期。
我国的专家建议指出，推荐对下列内科住院患者进行VTE预防性抗凝：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床时间≥3天，同时合并下列病症或危险因素之一，呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHA Ⅲ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏病、下肢静脉曲张、肥胖（BMI＞30kg/m 2 ）及年龄≥75岁 ［20］ 。
中国临床肿瘤学会肿瘤与血栓专家委员会制定的《肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）》中建议如下。
1.对所有诊断为活动性肿瘤或临床怀疑有肿瘤并且没有此类治疗禁忌证的住院患者进行预防性抗凝治疗。
2.对于出院后患者和下床活动的高危肿瘤患者，建议对VTE风险较高的外科肿瘤手术患者（行消化道恶性肿瘤手术的患者、有VTE病史的患者、麻醉时间≥2小时、晚期疾病、围手术期卧床休息几天或更长时间以及年龄≥60岁患者）进行4周的抗凝治疗以预防血栓事件。
3.对于VTE高风险的门诊化疗肿瘤患者（Khorana≥3分）可以考虑进行VTE预防。
4.对于有多发性骨髓瘤的患者，推荐基于国际骨髓瘤工作组发布的风险评估模型来确定预防策略，见表4-8，推荐低分子肝素（如依诺肝素40mg/d）或剂量调整的华法林（INR为2～3）用于多发性骨髓瘤患者预防VTE ［21］ 。
表4-8 多发性骨髓瘤患者的VTE预防
ROCG指南指出，在产前阶段，若妊娠期及产褥期VTE评分≥4分或存在4项及以上危险因素（除外VTE病史、易栓症）的孕妇，应考虑自妊娠早期起开始尽早抗凝，预防性使用低分子肝素至产后6周；评分=3分或存在3项危险因素（除外VTE病史、易栓症）的孕妇，应考虑自孕28周起预防性使用低分子肝素至产后6周，且产后应再次评估血栓形成的风险。
在产后阶段，若评分≥2分，应考虑产后至少10天内预防血栓；若产褥期延长住院（住院时间≥3天）或再入院应考虑预防血栓形成。对于明确存在发生VTE风险的孕产妇，应根据其实际情况在产后10天至6周内预防血栓形成。对于产前使用低分子肝素且行择期剖宫产的孕妇，应在手术前1天注射1次预防剂量低分子肝素，手术当天不再用药。
此外，ROCG指南强调，需对VTE病史的孕妇分层管理，因为在妊娠相关的VTE中，遗传性易栓症占20%～50%。①对于存在抗凝血酶缺乏或抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）相关的VTE病史，以及VTE复发的孕产妇（通常长期口服抗凝药物），产前及产后6周应予以更高剂量低分子肝素预防血栓发生，同时应结合血液科专家的意见进行管理。②对于存在无明显诱因、特发性、与雌激素相关（包括含雌激素的避孕药）或存在其他危险因素（除外手术）的原发性VTE病史的女性，应在整个产前阶段予以低分子肝素预防血栓。③对于存在与手术相关且无其他危险因素的原发性VTE病史的女性，可自孕28周起预防性使用低分子肝素，且需要严密监测其他危险因素的出现和发展 ［15，22］ 。
5 000IU皮下注射，b.i.d.。可在术前2小时开始给药。
皮下注射，q.d.。考虑出血风险，目前推荐术前12小时给药。以依诺肝素为例，对于VTE中等风险的普通外科患者，可术前12小时开始给予2 000IU或4 000IU皮下注射，q.d.。对于VTE高危患者特别是合并恶性肿瘤的患者，建议术前12小时开始给药，4 000IU皮下注射，q.d.。对于肥胖症患者，可能需要更大剂量的低分子肝素。
2.5mg皮下注射，q.d.。术后6～8小时开始给药。与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低DVT风险，但同时增加大出血风险，因此，不建议作为普通外科手术患者VTE预防的一线用药。
5 000IU，q.12h.，建议使用6～14天。
那屈肝素4 000IU，q.d.；依诺肝素40mg，q.d.；达肝素5 000IU，q.d.。建议使用6～14天。
2.5mg，q.d.，建议使用6～14天。
2018年，国际血栓形成与止血学会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）指出，对于出血风险较高的肿瘤患者推荐使用低分子肝素。出血风险较高的患者人群包括：原发病灶完整的胃肠道癌；泌尿生殖道、膀胱和肾盂输尿管高出血风险肿瘤；活动性胃肠道黏膜异常（如十二指肠溃疡、胃炎、食管炎或结肠炎）患者 ［23］ 。
《NCCN肿瘤相关性静脉血栓栓塞性疾病指南》将肿瘤患者预防性抗凝方案分为住院期间（表4-9）和出院后/门诊（表4-10）两个阶段。肝素类药物在这两个阶段，尤其在住院期间，具有重要地位 ［18］ 。
表4-9 住院肿瘤患者的肝素类药物预防性抗凝方案
注：1.推荐的依据来源于内科住院患者（住院时长＞6天，制动/卧床休息＞3天，年龄≥40岁，同时存在其他VTE危险因素）。
2.预防性抗凝时长为贯穿住院期间全程，或6～14天，或直至患者可以完全自主活动。
表4-10 出院后/门诊肿瘤患者的肝素类药物预防性抗凝方案
注：推荐的依据来源于关于非卧床的肿瘤患者的临床试验（年龄＞18岁，Khorana评分＞2分，接受化疗）。预防性抗凝时长为6个月，如果VTE风险持续存在可延长抗凝时长。
ROCG指南推荐，低分子肝素是产前和产后预防/治疗VTE的首选药物，对母乳喂养是安全的，推荐剂量如表4-11所示。不推荐在妊娠期及哺乳期使用非维生素K拮抗剂口服抗凝，不推荐使用阿司匹林预防妊娠期血栓形成 ［15］ 。
表4-11 产前/产后低分子肝素预防血栓的建议剂量 ［15］
注： ① 将该剂量分为两次使用。
普通肝素的优点是半衰期短于低分子肝素，且与鱼精蛋白的结合完全可逆。在血栓形成风险极高的妊娠女性中，如果存在出血风险升高的可能，或需要行局部麻醉时，普通肝素应优先于低分子肝素使用。
对于肝素类药物不能耐受的患者，可考虑使用磺达肝癸钠，常用剂量为2.5mg，每日一次。