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浙江省丽水市遂昌县位于浙西南，县域面积2539平方公里，常住人口19.55万，地广人稀，为典型的山区县，其中乡村60岁以上人口占比达24.1%，在改革前长期存在基层医疗服务能力不足等问题。一是偏远乡村群众“看病难、买药难”。二是乡村医疗资源“匹配难、适用难”。三是基层医疗人才“引进难、留下难”。近年来，遂昌县牢固树立“以人民为中心，生命至上”的理念，以省“三医联动”“六医统筹”集成改革试点为契机，深化紧密型县域医共体改革，聚焦制度体制、医疗服务、卫生人才等重点领域，整合医疗资源、优化服务供给，全面提升偏远山区综合医疗服务能力，推动实现让更多的头疼脑热疾病在基层得到较好解决，达到“小病不出村、大病不出县”的目的。截至2022年底，县域就诊率增长至91.03%，基层就诊率增长至56.47%，连续4年获健康浙江建设考核优秀。
面对现实困境，遂昌县以深化医共体改革为突破口，打造以“设施网、救治网、服务网”为核心的“三网融合”运作路径，不断促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，逐步形成了分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序，县域医疗卫生服务能力明显提升。
一是优化资源整合，推进一体化运行。 建成以县人民医院和县中医院为主的医共体运行管理机制，搭建医共体内部干部管理网络，统一组织架构、职能管理、药品目录，乡镇卫生院党员管理、人事管理、职称评聘、财务核算、绩效考核、业务培训等均由牵头医院统一负责。同时，加快医共体资源整合，将原来的21家卫生院，整合成12个片区，重点加强医疗分中心建设，特别是在湖山乡卫生院、东城医院新开设56张的规范住院病床，实现乡镇医疗卫生机构住院服务“零”突破。2022年，湖山乡卫生院通过“优质服务基层行”活动推荐标准评审。
二是优化资源配置，建立同质化管理。 依托2家牵头医院各专业领域的专家，建成26个县域医疗质控中心，对21家分院进行统一标准的医疗帮扶和指导，推行县域统一模块化培训、6S管理［整理（seiri）、整顿（seiton）、清扫（seiso）、清洁（seiketsu）、素养（shitsuke）、安全（security）］、“全专科联合门诊”建设等机制，逐步实现县域医共体成员单位同质化管理。同时，搭建医共体基础平台管理、大数据交换平台、数据质量管理等功能模块信息平台，建成浙江大学医学院附属第二医院遂昌影像分中心、县域影像心电会诊中心和医学检验检查结果共享互认平台，实现医共体信息资源贯通。自2021年11月以来，全县医学检验检查结果互认4700多次，节省费用24万余元。
三是优质资源下沉，加快融合化发展。 以全省唯一“省属县用”试点为契机，打造“双下沉、两提升”升级版山海提升工程，加快推进医联体、医共体“双体相融”，明确省、县、乡医疗机构职责，理顺三层级双向转诊通道，促进分级诊疗的实施，切实提高县域医疗卫生机构的整体服务能力，有效打通乡村百姓与优质医疗资源之间的“最后一公里”。自2021年6月8日遂昌县人民医院浙江大学医学院附属第二医院预约服务窗口开设以来，共为80余患者预约到浙江大学医学院附属第二医院住院、检查和专家门诊。
一是布局“智慧医疗”，推动阵地前移。 以高血压、糖尿病等慢性病的预防管理为切入点，通过智慧云医、共享名医、全科家医等服务模式，在新路湾镇蕉川村建成全市首家村级慢病智慧化管理中心，组建全科专科融合型家庭医生团队进驻基层，融合浙江大学医学院附属邵逸夫医院、浙江大学医学院附属第二医院等下沉力量，实现辖区居民不出村即可看病就医和有效健康管理。目前，该中心已为3500余人次开展诊疗服务，免费发放各类慢性病药物2600余盒。同时，开通中医云药房，实现基层医疗卫生机构开具的中药处方药物可直接由县级医院或定点机构配送，有效解决基层中药房不常用药品的保存和失效问题。
二是开设“流动医院”，定期巡回诊疗。 “流动医院”定期巡诊未设急救站点及卫生院的偏远山村，创新“流动医院+‘120’救护车”联动机制，在偏远山区急救事件发生时，同步指派流动医院与“120”救护车，实现转送无缝衔接，为急救患者提供最佳调度、转送、交接方案。目前，全县共有“流动医院”巡回诊疗车6辆、“120”救护车15辆。同时，结合数字化改革，在“浙里办”应用程序（application program，APP）上开发“智慧流动医院”服务端口，群众可查看“智慧流动医院”巡回诊疗车出车时间、出诊医生排班等信息，群众还可在“浙里办”APP上提出服务需求，实现精准服务、精准带药，极大地满足基层群众基本医疗卫生服务需求。自2020年7月正式运行以来，全县各医疗卫生机构累计参加巡回诊疗的医务人员达5000余人次，行政村巡回到访约2500次，服务群众近18万人次。
三是开展“院前急救”，打通生命通道。 统筹县级医院、中心卫生院、建制乡镇卫生院医疗资源，聚点成面构建院前医疗急救网络，推动医共体牵头医院、基层片区医疗中心、智慧流动医院与基层急救服务站深度融合，全力打通山区群众“生命通道”。截至2022年底，全县乡镇急救站点增加至4个，每家服务站配备专职驾驶员和救护车，极大地缓解了偏远乡村群众的院前急救服务需求。遂昌县新建的黄沙腰镇急救站点已覆盖群众9000多人，开通半个月内成功抢救3位脑血管意外疾病患者。
一是深化医防融合发展，全面推进健康管理。 扎实推进“两慢病”改革试点，在全市率先建立“两慢病”患者刷脸随访和家庭医生移动签约系统，实施预约、转诊、健康提醒、上门服务等全程连续的慢性病智慧管理。针对签约对象健康问题，量身定制“健康处方”，通过手机短信、APP等方式推送健康知识，实现早发现、早干预、早诊断。目前，共有79名县级专家参与签约团队，6名省级专家下沉成员单位坐诊，家庭医生签约9.97万人，签约率达51.27%。
二是推行医保智慧结算，减轻群众看病负担。 深化医保复合型支付方式改革，做好医保基金的总额预算，充分发挥DRG、DIP等监管作用，既解决过度医疗和费用过高问题，又防止医疗不足、选择患者、高编高套、低编高套等DRG机制带来的风险，进一步降低医疗费用，减轻患者经济负担。同时，在医保结算系统中开发“两慢病”免费用药报销模块，实现医保结算时同步减免“两慢病”用药费用，落实高血压、糖尿病等18种慢性病签约居民在基层就诊用药报销比例提高20%的政策及市县乡报销比例逐级递增10%的要求，“两慢病”患者基层首诊意愿明显提高。2022年，全县基层医疗卫生机构“两慢病”就诊人次达到88698人次，较上一年度提高188.1%。
三是加强基层队伍建设，畅通人才流动渠道。 深入实施《关于加快集聚人才推动高质量绿色发展的意见》，打造省内领先、浙西南最优卫生人才新政策，落实卫生人才一次性现金奖励、房票补贴等。成立基层卫技人才交流中心，实施“县属乡用”模式（编制在县城，工作在乡镇）、“县管乡用”模式（编制在医院，工作在乡镇）和“乡招村用”（编制在乡镇，工作在村）三种模式，提高偏远山区补贴，引导卫生人才向基层流动。此外，参照牵头医院人均绩效工资核定标准，核定医共体人均绩效工资最高可达其他事业单位平均绩效的2.5倍，实现“多劳多得、优绩优酬”的薪酬分配机制。
立足山区实际，该县通过构建“三网融合”医共体模式，乡村群众“看病难、买药难”，医疗资源“匹配难、适用难”，医疗人才“引进难、留下难”等问题基本得到有效解决，改革取得初步成效。
一是群众基本医疗服务可及性提高。 目前，全县村卫生（社区卫生服务站）增加至94家，实现常住人口1000人以上设置行政村卫生室全覆盖，县域万人口全科医生数从2018年的4.49人提升到2022年的5.89人。同时，通过设立流动医院、院前急救等方式，进一步完善偏远山区乡村医疗急救网络，平均急救可及时间减少至少1.5小时。通过统一县域内所有公立医疗卫生机构慢性病药物必备目录，打破医共体之间、城乡之间慢性病用药品规散乱问题，切实解决了基层慢性病患者购药困难。
二是群众有序就医新格局初步形成。 县域医共体牵头医院出院患者三、四级手术比例逐年提升，从2020年的22.24%提升到2021年的23.11%。县人民医院借助浙江大学医学院附属第二医院专家团队力量，使胸痛、卒中和创伤三大中心建设通过国家验收，开展新技术新项目30余项，其中多项腹腔镜下微创技术为全国领先，填补丽水市在这一技术领域的空白，9项新技术达到浙江省综合医院等级评审的技术标准。同时，持续加强智慧医疗建设，加快推动医共体内信息互通、资源共享，搭建分级诊疗信息化平台，为家庭医生签约服务、双向转诊、预约诊疗等提供技术支撑。自2019年医共体建设以来，医共体内部上转和下转5500余人次，乡镇医疗卫生机构门急诊占比从2019年的49.51%提高到2022年的56.47%，分级诊疗模式初步显现。
三是基层人才质量和结构得到优化。 通过出台医疗卫生人才专项新政，探索医共体内多渠道人才流动机制，促进人才在医共体内“引得进、留得住、用得好”。2022年，共引进临床、中医、康复、影像、口腔等专业紧缺急需人才17名，已有2名城区和1名牵头医院卫技人员到乡镇卫生院成功竞聘高级岗位，高年资医生呈现逆向流动，“乡村名医”不断涌现，实现从“有医生看病”向“好医生看病”的转变。目前，全县乡镇卫生院医疗人才共356名，其中本科及以上学历占比达45.79%，中高级职称占比达37.64%，50岁以下占比达84%。