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新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县
新源县以全国基层卫生健康综合试验区建设为契机，坚持问题导向，突出重点，抓住难点，结合慢性病管理工作锐意创新，建立有台账、有分工、有联系、有服务、有记录、有考核的“六有”工作机制，实现了医防融合底数掌握到位、上下协作到位、服务群众到位、群众满意到位、规范管理到位、结果运用到位。
一是摸清人员底数，精准施治。 乡镇卫生院结合新冠疫情防控工作“乙类乙管”要求，对全县65岁及以上老人进行全方位、地毯式调查，根据年龄、慢性基础疾病和疫苗接种情况，将老年人分为三类人群，分别建立红黄绿“三色”管理台账，进行精准分类、健康管理。截至2022年底，全县共管理红色重点人群1636人，黄色次重点人群3221人，绿色一般人群15326人；切实做到数据准、情况明、底数清，确保实现精准施治。
二是健全包联机制，动态管理。 乡镇卫生院成立公共卫生中心，各级医疗卫生机构通力合作、协调联动，建立长期的县包乡、乡包村、村包居民的包联工作机制。通过日常包联走访服务，对慢性病患者进行动态监测，适时调整用药和强化健康指导，实现保健康、防重症的目标。
一是强化组织管理，明确职责分工。 县、乡、村三级医疗卫生机构根据不同分工紧密协作，确保层层有压力，人人有责任，各项工作有序推进。明确县级医疗卫生机构负责指导乡村两级医疗卫生机构做好红色人群服务和急危重症患者的救治，乡镇卫生院负责做好黄色人群健康管理和指导村卫生室做好绿色人群的健康管理，村卫生室负责绿色人群日常随访和健康指导。推动村（居）民委员会全部设置公共卫生委员会，积极配合医疗卫生机构做好基本公共卫生服务、医疗惠民政策的宣传，引导患者有序就医，提升了人民群众健康意识和健康水平。
二是强化上下联动，服务提质增效。 医共体总院采取“1+N”的模式将35名主治医师以上职称的专科医生融入家庭医生签约服务团队中，每月下沉指导工作，并对重点慢性病患者进行年度内不少于一次的入户随访。乡镇卫生院以“优质服务基层行”活动为抓手，提升基层医疗服务能力。全县11家乡镇卫生院中10家达到能力标准，其中3家达到推荐标准。通过县级强化指导，乡级主动发力，实现了基层医疗服务水平的不断提升。
一是建立医患沟通连心桥。 乡镇卫生院制作家庭医生签约服务团队“便民联系卡”，联系卡中有县、乡、村三级医生的专业特长和联系方式，居民可根据自己的需求自主选择签约医生。家庭医生在签约时将“联系卡”张贴在签约居民家中，紧急情况下，联系卡等同“120”一样重要，成为家庭医生和患者沟通的“连心桥”。
二是促进医患交流信息化。 基层医疗卫生机构建立健康服务微信群136个，服务团队在微信群中可以点对点发送全民健康体检信息，对体检异常患者进行个体化健康指导。群里患者之间可以分享自我管理经验，还可以在微信群里预约就诊、购药、上门等服务，实现了轻松就医，安心就诊。投入88.55万元为乡镇卫生院、村卫生室统一配备了“移动公共卫生两卡制”设备161套，解决了无网络状态下现场服务录入、医师工作量精细化统计和群众满意度现场评价的问题。
一是健康服务有记录。 各级医疗卫生机构根据服务情况填写随访记录表，如实反映患者健康管理相关信息。为患者提供个性化健康指导处方，覆盖饮食、运动、用药等方面，促进患者养成健康的生活方式。按照人群分类标准进行评估，动态调整人群分类，对病情不稳定患者及时转诊并做好转诊记录。2022年，县级医疗卫生机构下转病情稳定患者150人次，下转患者比例较上年度提高27个百分点，远程会诊120人次，满足了居民更高的医疗需求，降低了居民的就医成本。
二是培训提质有效果。 州级对县乡村、县级对乡村、乡级对村级逐级开展各类培训。县卫生健康委对乡村两级开展规范管理培训47场次，医共体总院对乡村两级开展规范培训157场次，专业技术指导机构对乡村开展专业培训136余场次，乡村医生服务能力持续加强，2022年乡村医生执业（助理）持证率较2021年提高2.56个百分点。
一是组团式服务更高效。 医共体总院组建了11支涵盖心血管、内分泌、呼吸、中医药、公共卫生等专业队伍进行驻点帮扶，在11家医共体分院设置“县级专家门诊”，每周下派科室主任开展门诊坐诊、业务查房、病历质控等服务。2022年，医共体总院累计下派专家338人次、接诊患者2490人次、开展培训128场次、举办讲座19场次。基层医疗卫生机构的服务能力得到提升，居民不出乡镇就能享受到二级医疗机构的专家服务，满意度不断提高。
二是闭环式管理更精准。 以全民健康体检为周期，打出慢性病防控组合拳，对慢性病患者实施全流程闭环式管理。2023年升级再造投入282万元，建设了阿勒玛勒镇卫生院集慢性病一体化门诊、医防融合闭环式管理中心、中医药服务、医养结合、老年人健康管理、全民健康体检的一站式慢性病综合管理服务中心，全力构筑慢性病综合防控体系，实现对慢性病患者诊前、诊中、诊后一体化健康服务，慢性病患者规范管理率达到85%以上。
三是暖心化服务更惠民。 为做好慢性病患者的健康保障，引导患者加强自我健康管理，县财政投入39万元为80岁及以上老年人配备3900个爱心健康服务包，乡镇卫生院投入13.27万元为辖区签约居民发放7372个家庭医生签约服务包、为慢阻肺患者免费发放234个指脉氧检测仪，将各族群众的健康时刻放在心上，群众在享受到暖心服务的同时，满意度不断提升。
一是完善考核制度，规范服务行为。 为夯实基层网底，制定了《新源县乡村一体化管理目标责任书》《新源县乡村一体化管理绩效考核细则》，明确乡村两级的责任和目标任务。每年，县卫生健康委与医共体总院、医共体总院与分院、医共体分院与村卫生室层层签订目标责任书，确保压力传导到位、责任落实到位。
二是强化村级考核，提高乡村医生收入。 乡镇卫生院每月对上月乡村医生服务情况进行绩效考核，根据考核成绩按月发放各类补助经费。2022年，县财政在自治区乡村医生基本补助标准的基础上每人每月增加300元，乡村医生人均月收入达到5892元，比上年度同期人均提高了696.8元。
三是强化慢性病管理考核，激发工作主动性。 县卫生健康委制定了《新源县慢性病医防融合绩效考核细则》《新源县重点人群健康管理服务综合绩效考核评分表》，为绩效考评提供依据，通过日常管理与绩效考核相结合的方式进行综合考评。县卫生健康委将考评结果纳入卫生健康系统内部每月“红黑榜”，进行公示通报，并与年终评优、绩效相结合，促成了各级医疗卫生机构“比学赶超”、奋勇争先的生动局面。
四是实施绩效分配，落实激励机制。 医共体总院对分院的考核结果纳入每月医共体工作开展情况评比，乡镇卫生院对村卫生室的考核结果与基本公共卫生服务补助资金挂钩。全面落实“两个允许”，制定两家医共体总院及11家分院核增性奖励绩效方案，并在人社部门备案。目前已有5家乡镇卫生院发放奖励性绩效，人均每月达到300元。奖励性绩效从无到有，极大地激发了工作人员积极性。