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本节将聚焦进行医学课程整合的实践内容，包括整合的内容、模式、教学方法、学习评价、实施条件和课程评估。
课程整合强调的不仅是将相对零散的学科内容进行整合，而且还要将学科知识与学生未来的生活、工作、社会参与等进行对应和准备 ［15］ 。这一点对医学课程整合尤为重要。从内容来看，医学课程整合包括四大维度：知识与实践整合、跨学科整合、多重角色整合和跨专业与团队整合，分别对应21世纪医学教育面临的四大挑战 ［17］ 。
将课堂知识与临床实践相结合，包括早期沉浸式临床接触、给高水平学生提供进行反思学习的充分条件。这一整合用于应对传统医学教育中课堂知识和实践学习相脱节的问题。
整合基础、临床和社会科学等学科内容，鼓励学生从更全面的角度了解病人对病痛与诊疗的体验，包括与病人建立更纵向的联系，用于解决在传统医学教育中医学生对病人的体验认知碎片化的问题。
让学生有机会体验医生所承担的全方位职业角色，包括教育者、倡导者和研究者，以便纠正对医生“治病救人”单一角色的误解，增强医学生对医生非临床和普通民众角色的认识。
21世纪的医学生必须重视在复杂的医疗系统中进行有效的团队合作，因此必须把跨专业教育和团队合作融入课程。
课程整合并没有统一的模式，而是以多种形式共生并存 ［28］ 。因为医学教育的特殊性，不管对临床前和临床实习的内容如何进行整合，这两个学习阶段总是客观存在的，其造成的学习环境、学习时间分配和学习媒介的不同，使得医学整合课程在这两个学习阶段呈现出不同的特点和模式。下文从（临床前）课程与整合、临床体验与整合两个方面介绍医学课程整合模式。
临床前的课程整合一般有横向和纵向两个基本维度，但随着整合模式的深化和调整，出现了横纵向结合的模式，如螺旋式的设计和PBL教学就糅合了横向和纵向两种整合模式。
不同于按学科（诸如解剖学、生理学或生物化学等）来组织课程，横向整合围绕学生在同一学习阶段需要掌握的概念、原则和现实信息来整合不同学科。最常见的方法是通过人体系统（如心血管、呼吸系统、肾脏、胃肠道、内分泌和骨骼肌系统等）在不同学科的概念之间建立联系，或以生命周期的概念，从器官系统的胚胎方式、儿童生长发育变化到成人的特点，从细胞、组织、器官层面有序整合该器官系统的知识内容。有时候还可以多学科整合主题或以疾病为线索进行课程的横向整合（图3-3）。
图3-3 不同模式课程排序和考试模式比较
需要注意的是，横向整合的内容不仅包括知识和技能，也必须包括行为和态度。这可以通过在课堂设计相关的应用情境，如临床应用或科研应用情境，基于案例的学习（casebased learning，CBL）的形式，或者通过安排早期临床接触，使学生从应用情境中学习正确的行为模式和职业态度，实现上文提到的知识与实践的整合。
另外，教师应该有意识地向学生展示他们如何处理不同科室间的诊疗协作、如何进行健康宣教、如何解决相关伦理或医患沟通问题。在真实的临床情境中整合这些信息所达成的教学效果远胜于课堂教学。
纵向整合是指建立在不同学习阶段的学科之间的联系，如人体正常的结构和功能与异常状态及其临床效应之间的联系，就是纵向整合。进行纵向整合还有另一种方法，即以贯穿不同学习过程的主题或领域划分为线索进行整合。在医学整合课程中，统领不同学习阶段的主题包括基础和临床科学知识，沟通和临床技能，社会、社区、人口和公共卫生，以及法律、道德和职业素养 ［23］ 。
如表3-1设计了以上述四大主题为线索进行的纵向整合，以“基础和临床科学知识”的整合为主线，其他三个纵向课程配合主线的进度展开设计，如正常结构与功能的内容，与其对应的体格检查在同一时期开课，配合健康体检、病人安全伦理等内容；依此类推，每个学期的内容逐渐综合、加深临床思维的训练难度，同时将职业素养和公共卫生的知识适当融入其中。
表3-1 纵向整合课程示例
（1）螺旋式整合：
欧洲医学教育协会（Association for Medical Education in Europe，AMEE）医学课程整合指南指出，螺旋式课程是一种最理想的整合模式 ［29］ （图3-4），这种模式以不同主题进行某个学年的横向整合，又整合了临床技能、健康促进、伦理道德等纵向课程，同时结合临床环境学习，因此兼顾了知识、态度、技能等培养，并将医学教育和毕业后教育形成一个整体，是一个理想化的课程模式。
图3-4 螺旋式整合课程计划
（2）PBL模式：
PBL通过“情景特定性”的概念使课程同时获得横向和纵向的整合效果。“情景特定性”指的是学习情景与应用知识的情景的相似性 ［30］ 。PBL在基础学习阶段为学生创造了与临床解决问题相似的情境，学生在之后的临床实践中遇到类似情境，就能够更快地提取和应用知识，因此PBL能帮助学生达到更好的整合学习效果。横向而言，一个PBL案例可以涉及各个基础学科，在PBL学习过程中，学生将解剖、组织、生理、病理等知识应用于一个案例，从而促进整合的发生。另外，PBL案例讨论包含了对生命科学（life science）、群体社区（population）和行为伦理（behavior）三个方面的探讨，帮助学生从生物、心理、社会三个方面综合认识人的健康和疾病，能够实现跨学科的课程整合。
在真实的临床环境中，学习是帮助医学生进行整合学习的重要手段。临床体验有助于医学生加深对书本知识的理解，并能实际应用这些知识，还能体验到病人的感受、医生的多重角色、跨专业与团队合作。临床体验为医学生的整合学习提供了天然的条件，但是，随着医院规模的扩大和专科分类的细化，医学生越来越难得到整合且全面的临床学习体验。因此，在临床环境中设计跨专业和跨情境的临床整合课程仍非常必要，也才能真正实现医学整合学习的目标。
医学生在医院的学习通常是通过在不同临床学科中的轮转来实现的。然而，由于大型教学医院的专科设置日益细化，学生们广泛接触临床病例的机会减少了。为解决这一问题，医学院常常通过增加课堂教学来补充相应的学习内容。虽然这些课程也可以基于核心问题或病人表现的横向整合来进行，但并不能真正替代全面的临床学习体验。
近年来兴起的纵向整合式临床实践有望解决上述问题。在这一模式下，学生们跟随带教老师从门诊、急诊接收病人入院，一直跟踪病人在不同科室的就诊过程，包括临床辅助检查、专科治疗、出院后社区的康复、随访和健康指导。纵向整合式临床实践的设计可以灵活多变，比如在专科轮转间隙开展过渡教学（图3-5，B模式）、以一至两个纵向主题贯穿整个过程（C模式）、合并两个相关专科模块（D模式）、在保留各专科轮转的基础上加入分期或纵向的门诊实践（E、F模式）、在各专科病房教学过程中纳入纵向与重复出现的门诊医疗教学内容（G模式），另外还可以混合采用上述多种模式（H模式），或者实现完全打破专科轮转的纵向整合（I模式） ［31］ 。这些纵向整合式临床实践模式回应了医学学习的序贯性、渐进性和发展性，使学生既能学习各核心专科的重要内容，又能进行持续性的诊疗追踪。
图3-5 九大临床实习模式（其中B～I八种不同程度的纵向整合式临床实践模式）
在国外，以社区为基础的非住院医疗和全科医疗实践早已成为实施纵向临床实践的另一个重要模式，这些医疗场景能提供综合性的医疗服务，因而有利于学生进行跨学科的整合学习。基于社区的纵向实践建立在四种“共生”关系之上：人际-专业关系、临床医师-病人关系、大学-医疗服务部门关系、政府-社区关系 ［4］ 。维持这四种关系可以帮助学生与导师建立良好的关系，学会协调个人与职业的关系，建立以病人为中心的理念，并了解临床医疗团队成员如何解决社区医疗中存在的问题，从而使学生更好地完成整合学习。
虽然我国对基层（社区）医院的建设起步较晚，但是，强基层是近年来我国医改的重点。2020年，卫健委发布了关于全面推进社区医院建设工作的通知，提出将大批基层医疗机构升级为医院，从硬件设施到人员配置都将有大幅度提高，基层医疗机构将有能力承接更多首诊和康复任务。这意味着基于社区的纵向实践教学在我国也有望逐渐得到推广。
以病人为中心的理念把临床教育的重点从医生-学生关系转移到学生-病人关系，但这并不意味着临床医生不再在临床教育中扮演重要角色，而是把病人纳入原有的关系中，形成以病人为中心的学习模式，即学生通过与病人、医师和其他医疗团队成员的对话获得合作性的知识产出 ［4］ 。学生在长时间跟进病人在不同科室诊疗的过程中，得到跨学科的整合学习机会，同时学会团队合作。
在医学教育实践中，有各种促进整合学习的方法。从宏观的课程组织结构看，如果改变传统的以学科为中心的课程组织模式，通过多学科整合、跨学科整合，减少课程内容的重叠与分化，同时彰显知识、技能与生活世界的联系，就能帮助学生进行整合学习。
但是，课程组织的改变并不能保证学生一定能够进行整合学习。教师在整合学习中是一个很关键的因素。教师的角色也应该产生相应的转变，才能帮助学生进行整合学习。教师不再只是权威的学科知识传授者，更重要的是通过多种教学方法向学生展示各个知识点之间、各个学科之间的联系，以促进学生的整合学习。同时，根据建构主义的学习理论，学习具有主观性、社会性和情景性。因此，促进整合学习的教学方法大致都具有以下特点：
1．为学生提供建立知识之间的联系的模板。
2．鼓励学生自己在同一话题或学习单元的不同成分之间寻找联系，如建立概念图。
3．设计任务，让学生在自我学习中通过解决问题建立知识之间的联系，如解决授课中未解答的问题，或者运用授课内容解决问题。
1．在课堂中设计并创造与知识迁移和应用相似的学习情境来促进整合学习，如PBL和CBL。
2．在临床实践阶段，设计纵向整合式临床实践和基于社区的纵向实践课程。
根据Biggs的“构念一致性”概念（constructive alignment），课程学习评价必须和学习结果相匹配 ［32］ 。在整合学习中，恰当的整合式评价方法不仅能用于检验整合学习的成效，更重要的是能促进和鼓励学生进行整合学习。随着形成性评价和终结性评价相结合的综合评价的兴起，程序性评价（programmatic assessment）逐渐被提倡，因为它的学习评价方法与建构主义的教学理念一致，满足了“构念一致性”的要求 ［33］ 。
程序性评价的基本原则是利用不同评价方法之间的互补性，设法实现最有效的联合评价。使用程序性评价方法意味着能够运用多个评价工具去综合评价学生的某个特征或能力，这对于评价整合学习非常重要，因为程序性评价能够提供多种评价工具，其中不乏有与跨学科、跨场景的学习目标相匹配的评价工具 ［23］ 。程序性评价非常注重反馈，认为反馈的使用有助于学生的反思和自主学习，这一点和整合学习的建构主义内涵非常契合。表3-2显示了整合式的笔试评价和临床评价的多种不同形式，可供设计程序性评价时进行参考 ［23］ 。
表3-2 整合评价
与知识记忆的考核相比，检测学生应用、分析、综合和评价能力的笔试评价更能检测学生的整合学习效果。如果在笔试中使用设计巧妙的多项选择题，则能更好地检测学习者的高阶整合思维。使用临床案例片段作为题目的主干，也有助于测试学习者在特定情境下的整合学习效果。
也有人使用基于案例的工具来测试学习者的整合学习，例如PBL小型案例，用于依次测试学习者的推理、形成假设和识别学习目标的能力。采用这种小型案例进行测试的局限性在于，每个用于测试的案例都需要给予答题者较长的时间来完成，这可能影响到评价的信度。但在程序性评价方法中，小型案例可以与其他形式的测试工具一起，被应用到一套整体平衡的评价系统中。
“进展测试”指的是学习者定期接受一系列以毕业水平为标准的测试。学生与毕业水平的差距被依次记录下来。同时，评估者可通过制定学生需要利用不同学科和不同领域的知识才能作答的考题，更多地关注学生对不同学科高阶分析、应用和综合的能力，以便测试能更好地评价整合学习的效果。
临床医学课程公认的评价形式也可用于评价整合学习，前提是它们必须是整合设计的。“客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）”可以测试学生在一个考站内综合运用知识的能力，可以测试学生在各个临床学科的学习和对基础医学知识及临床知识的整合。另外，传统的“长案例”被设计用于评价学生在单个案例中整合和应用的学习情况。
在临床环境中进行整合学习是通过以病人为中心的学习，它要求学生积极参与，因而评价的目标也就从米勒金字塔的底部转向金字塔的顶点，重点评价学生“做了什么”的高阶目标。“小型临床评估演练”代表了这一发展方向。它对学生在真实的临床环境中记录病史、检查和管理病人的表现进行反复和重点观察。目前，人们对基于工作场所的评价越来越感兴趣，注重采用叙述性的、丰富的描述和多种信息三角互证的评价方法。
“全方位反馈（MSF）”也是基于工作场所评价的重要方式。MSF是从同事、合作者和病人那里收集评价，并反馈给学生。MSF经常使用档案袋，用于记录专家对学生在实际临床环境中的工作表现进行全方位评价的结果。
就整合课程开发实施的方法而言，Kern的“六步法”是最经典、最有效的 ［34］ 。经典“六步法”包括问题识别和需求评估、有针对性的需求评估、目标的确定、教育策略的制定、实施、评价和反馈六个步骤，每个步骤彼此关联和影响，在持续的课程改良中形成闭环。整合课程涉及教育理念更新、知识体系重构、教师结构优化、教学方法变革、评价方式调整，所以需要组织制度的保证、行政管理的统筹和人力资源的调配，是一项“系统工程”。
以下将重点介绍整合课程实施中非常关键的保障条件，包括教学组织结构和管理、学习环境和资源保障、教师的教学生态等。
在传统的教学组织管理模式的长期影响下，当前国内进行课程整合的院校基本上都是教研室与整合课程组织并行发展的运作模式。在这一组织模式下，首先，要保证整合课程组织的独立性和统一性，保证负责人的权威及权力，明确分工。比如，哈佛医学院为整合课程的推进建立了课程整合委员会及七个精细分工的分委员会，同时还建立了教学研究中心、考试中心等机构促进整合教学。
我国大部分推行课程整合的医学院校都建立了整合课程负责人制度，即由课程改革小组的组长或模块课程的负责人对课程的实施进行管理。虽然大多数院校都没有打破原有教研室的建制，但已有几所院校在尝试突破。如上海交通大学建立院校一体化的教学管理机制，四川大学则采用“院院合一”和“室科合一”的管理体制，一套领导班子同时管理医院与医学院、教研室与临床科室。这样的机制有利于探索实现资源的一体化统筹、强化基础与临床教师的合作等整合课程的管理方式。
适合进行小组讨论的教室、整合学习的实验室、临床技能中心等是促进整合学习的硬件条件。同时，学生在自主建构、整合知识的过程中还需要多种其他学习资源，如信息化教学资源、开发数字化和网络化教材等。
教师既是整合课程的实际执行者，也是持续推进整合课程改革不可或缺的力量，建立促进整合教学的教学生态环境非常重要。首先，整合教学团队集中了来自基础、临床等不同学科的教师，必须实行集体备课、互相听课和预讲等制度，团队内还需设有教学秘书等辅助教学的职务，协调促进教学活动的开展。其次，需要通过师资培训形成浓厚的整合教学文化，可以是“外部支持”（组织课程负责人或教师前往国内外优秀院校进行考察学习、参加各类学术研讨会议等），也可以是“内部提升”（定期或不定期组织专题培训，开展工作坊、教学沙龙等）。最后，整合教学对教师的投入和付出提出更高要求，为了提升教师的教学热情和改革动力，应制定各种激励政策提升负责人及教师的积极性，如职称评定时考量教师是否积极参与医学生教育工作，是否参加教学项目，以及编写教学大纲、教学案例等。
课程评价不是简单地对课程方案成败的衡量，而应该是一种更复杂的、发展性的评价，以便更全面地了解教育过程和教育成效。Parlett和Hamilton将其描述为“启发性评价” ［35］ 。这种评价可以确定课程的优势和不足，并在发现问题和需要改变的方面提供反馈。
Harden认为，进行课程评估时要区分三种课程：官方公布的课程（declared）、被实施的课程（taught）、被评估的课程（assessed） ［36］ 。Akker更是细分为理想中的课程（ideal）、公开制定的课程（formal）、理解到的课程（perceived）、实施中的课程（operational）、体验到的课程（experiential）和实际学习效果的课程（attained） ［37］ 。这样的区分有利于针对性地收集课程利益相关者的信息进行课程评估，比如，要了解课程如何被解读，需要和教师交流，而和学生的交流，则可评估课程如何被接受、达到了怎样的课程学习效果。
以这些不同的课程类型为评估对象，再加上评估的组织层面（宏观、中观、微观）和评估的影响力来源（外部和内部），就可以形成不同的评估问题，对课程进行全面的评估（表3-3）。为保证对课程的评估能达到循证的、持续提升质量的目的，Linsenmeyer等设立了CAPA-CAR课程评估模型，该模型依据背景（context）、目标（aim）、计划（plan）、批准（approval）、收集（collect）、分析（analysis）、报告（report）等七个步骤，将内部因素和外部因素与课程的宏观、中观、微观三个组织层面相结合，进行课程评估 ［38］ 。本书评价篇就采用了CAPA-CAR模型对汕头大学医学院的整合课程进行全面评估。
表3-3 课程类型与评估的组织层面和影响力来源
