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医学课程整合离不开宏观的课程整合的发展。本节首先介绍课程整合的起源和发展，然后围绕三代医学教育改革聚焦医学教育领域对整合学习的认识和医学课程整合的发展脉络，最后对医学课程整合的现状进行描述。
课程整合论可追溯到19世纪中期的欧洲，是哲学界对工业革命造成的过度分工，个人片面发展，体力与精神发展分离，以及认知、情感、品德与技能割裂的现象的应对之策。德国哲学家赫尔巴特提出统觉的概念，用以指个体在原有观念的基础上吸收、融和、同化新观念，并构成观念体系的过程；统觉的过程就是新旧知识互相融合的过程。英国哲学家斯宾塞在阐述进化哲学时首次使用了“整合”（integration）这个术语。之后，“整合”逐渐成为多学科共用的术语。
到19世纪末20世纪初，出现了齐勒的历史、文学、宗教中心整合法论，麦克默里的地理中心整合论，帕克的儿童中心整合论，是整合课程的最早模式。同期，整合课程在美国得到发展，并于20世纪50年代在欧美逐步成型 ［14］ 。
20世纪70年代，以科学教育为本的“科学-技术-社会课程”（science-technologysociety，S-T-S）尝试通过修补科学、技术与社会教育间的分裂，解决环境污染、核威胁等社会问题。20世纪末以来，为回应社会发展的深刻变革，教育领域产生了巨大改变，主要体现在知识的融合化趋势和教育目标的综合性发展。课程整合被视为帮助学生更好地适应未来生活工作、实现可持续性发展的重要途径，成为21世纪课程转型的核心概念 ［15］ 。
医学课程与其他学科课程一样，受大时代背景下哲学、心理学思潮的影响，不断在产生改变。但由于医学教育的独特性和时代变化对医疗工作者的要求，医学课程整合有其自身发展的规律。医学教育在过去的100多年，共经历了三代变革 ［16］ （图3-2），每一代变革都根据医生培养的环境条件与挑战，针对性地提出解决问题的方法，也由此推动了对课程整合的理解和应用。正如《医生的培养：医学院教育与住院医师培训的改革倡议》第一篇的标题：昔日遗产、今日实践、明日挑战 ［17］ ，医学课程整合的思路建立在过往医学教育的经验之上，立足于实践，目的都是培养能够应对未来工作挑战的医生。
图3-2 医学教育的三代改革
1910年的Flexner报告开启了从20世纪初期开始的第一代医学教育改革。虽然Flexner主张将科学知识与临床实践相结合，但当时的医学课程仍以学科为主，很大程度上缺乏与临床实践的整合 ［18］ ，尤其是随着医学专业分科越来越细，临床教学越来越难以提供整合学习的机会。因此，医学教育工作者开始对以学科为基础的课程模式提出质疑。1932年，美国医学院协会建议减少学科中不连贯的知识和不必要的重复，使整个教学过程做到相互协调和关联，提升学生的学习兴趣和信心。这些思想被视为整合课程的萌芽。
在始于20世纪后半叶的第二代医学教育变革中，课程整合始终是一个创新的命题，也是一个一直引发激烈讨论的话题，人们或心存疑惑（cynicism），或狂热支持（fanaticism） ［19］ 。
美国凯斯西储大学（Case Western Reserve University）于1952年率先实施了基于器官系统整合的课程。在临床前学习阶段由来自不同学科的教师实施综合性的课程，例如围绕呼吸系统讲授该系统有关的解剖、生理和生化等，使学生了解结构和功能的关系。而后，该校基础科学和临床科学的教师尝试按各系统的正常功能、功能失调、临床体征及相应疾病将相关知识综合起来，并在各器官系统中引入少数病例，帮助学生了解知识之间的相关性。相对于基于学科的课程，器官系统整合能够帮助学生初步构建临床与基础知识的联系，以便在临床训练时综合运用这些基础知识。
但是，器官系统整合课程存在一些不确定性。如第一节所述，跨学科和围绕器官系统整合是相对于教师而言的，如果没有采用有效的整合教学策略，从学生的角度看只是将不同学科的内容进行交错对插，并不一定是有机联系的整体。此外，器官系统课程整合确立了从不同学科（如生理学和解剖学）去认识和思考相关知识的模式，人为地将思考的范围缩小到某一器官系统，在培养学生临床思维方面存在一定的局限性，无法真正实现基础医学与临床医学实践之间的整合。因此，医学教育者需要在整合的范式上取得突破，才能真正通过整合学习培养出能运用医学基础知识、解决临床问题的医生。
针对器官系统整合课程的不确定性，也就是整合学习效果多半依赖学生能否自己进行知识整合，课程设计者开始将课程整合的重点放到促进整合学习的教学方法上。与此同时，教学医院在转型成学术医疗中心之后，与大学的学术联系更加密切，对课程和教学方法进行探索的兴趣也增强了。1969年，美国学者Howard Barrows在北美率先开创PBL课程。PBL遵循认知科学的理论，围绕着临床问题的前后联系，以小组为单位组织医学课程。这种方法有助于创造以学生为中心的主动学习环境，改进学生的学习态度，能够帮助学生更好地产生长期记忆，最终提升解决临床问题的能力 ［20］ 。医学生在解决问题的环境中学习，能更好地提取和回想知识，并且由此创造出一种与未来应用基础知识解决临床问题类似的职业情境，因此，PBL成为一种有效的整合学习方式。
这一阶段的另一个改革亮点是引入了整合课程设计的概念 ［21］ ，以更规范的课程设计理念进行课程整合。1974年，Engel提出“生物-心理-社会医学模式” ［22］ ，Harden等人 ［23］ 则提出运用SPICES模式（涉及学生中心、问题中心、整合、基于社区、选修课程和系统性六大维度的创新）进行医学课程的设计或评估，“整合”被列为课程创新的标志之一。1993年，参与罗伯特·伍德·约翰逊基金会（The Robert Wood Johnson Foundation）“为未来培养医师”医学教育项目的八所美国医科院校采用了以下课程整合改革措施：跨学科整合医学基础课程、增强基础学科的临床情境相关性、强化临床实习阶段的基础学科学习等。
如果说在医学教育的第二代改革中，整合是课程创新的标志，那么，到了第三代改革，整合已经被广为接受和应用，成为许多课程的标准特征。
和百年前相比，医生培养的环境条件与面临的挑战已经大不相同。随着人口和流行病学的巨大变化，全球卫生系统变得越来越复杂，卫生领域出现了明显的差异和不公平。卫生系统面临着来自技术创新、专业分化、流行病学和人口特征变化、人群需求等方面的挑战 ［16］ 。21世纪对医生的胜任力提出了以下要求：掌握运用知识、批判性思辨和注重伦理行为的能力，胜任在以病人和人群为中心的卫生体系中工作，融入既承担地区卫生工作责任，又具有国际视野的卫生队伍当中 ［16］ 。转化式学习对培养胜任力尤其重要，它能帮助医学生产生三个有意义的转变：从死记硬背式的学习转化为整合信息用于决策；从为专业文凭而学习转化为为了有效的团队合作而获取核心能力；从不加批判地接受现有教育转化为借鉴全球经验，致力于针对本地需求的创新 ［16］ 。因此，在某种程度上，Frenk等人将转化式学习锚定在基于岗位胜任力方法的医学教育中，认为可以通过对胜任力的仔细筛选，打破医学内部和不同专业间的壁垒，从而实现整合 ［4］ 。
这些时代的要求和特点反映到课程设计，使得21世纪的医学课程整合与半个多世纪之前的整合相比，不再是单一的科学知识与临床实践的整合，而是多维的内容整合，如知识与实践整合、跨学科整合、多重角色整合和跨专业与团队整合（详见第三节）。
如今，距离2010年Frenk等人对医学教育三代改革的描述又过了13年，那么医学课程整合有什么进展呢？国际医学课程整合的发展对中国的医学课程整合又有什么影响？现状如何？
Frenk等人对三代医学教育改革的划分在现实中因国情不同，不是整齐划一的。事实上，多数国家和学校的医学教育改革呈现出来的是这些改革的混合体。有一些国家可能仍停留在第一代改革，保持着传统的课程设置和教学方法。同时，许多国家在进行第二代改革，而少数国家已经进入第三代改革。这种参差不齐的改革进度使得医学课程在不同国家和地区也呈现出不同程度的整合。
在医学教育相对发达的国家，课程整合程度普遍较高，但仍然存在参差不齐的情况。美国的医学院校广泛采用课程整合，临床能力、行为医学、社会医学等纵向课程从入学开始贯穿全程，整合器官系统则贯穿于第一至三学年；英国医学院校的课程分为临床前期和临床期两个阶段，临床前期的课程，有的以学科组织课程，有的以系统组织课程；澳大利亚的医学院校广泛采用课程整合，包括器官系统的横向课程整合，以及三个纵向课程（医生健康与社会、医生与病人、个人和职业的发展）；日本在2005年已经有32所医学院校采用不同的方式实施课程整合，38所院校实施部分的课程整合，剩余的10所则仍采用以学科为基础的课程结构，但是，80所医学院校中共有63所以PBL作为主要的教学方法；俄罗斯的医学院校虽没有明确推行整合课程，但在课程中大量创造机会让学生早期接触临床，广泛推行小组讨论课的模式，鼓励培养学生的自主学习能力 ［24］ 。
无论各国处于何种课程改革的发展阶段，目前，医学教育界大力倡导的以胜任力为基础的教育模式进一步推进了课程整合。首先，21世纪的医生需要应对来自“相互依存的世界”的挑战，“相互依存”包含三个核心内容：教育系统和卫生系统从各自为政转化为一个和谐统一的系统；从一个个独立的机构转化为一个协作网络、联盟或联合体；从只关注单位内部运作转化为共享全球的教育内容、教学资源和革新成果 ［16］ 。对医生的胜任力要求体现在三个关键词：决策、团队合作和创新。这意味着医学教育必须打破医学内部和不同专业间的壁垒，从而实现整合 ［4］ ；必须从之前的基于专业的整合模式走向跨专业教育、跨行业教育的整合模式。比如，哈佛大学医学部于2015年进行的名为“途径（pathways）”的第三次课程改革中，课程整合仍是改革的重点。“途径课程”基本的组织原则之一就是在强化学术研究的同时加强基础医学、社会科学和人口科学的整合，以及基础与临床医学的整合。与之前的两场课程改革相比，整合的范围和深度都进一步扩大 ［25］ 。
和国外医学教育不同，我国医学教育发展时间短，宏观管理体制和医学教育基本制度尚未成熟，因此医学教育改革集中在医教协同、供需平衡和质量保障等较为宏观的层面 ［26］ 。即便如此，国际医学教育改革的洪流也激荡着中国的医学教育，使其在迈着自己的步伐前进的同时，对医学教育的核心问题与国外医学教育界有着基本共识。郭建如和王维民 ［26］ 认为，随着科技进步、健康需求的变化，以及医疗实践的发展，以跨界、交叉、融合为特征的第四代医学教育改革已经来临，而2020年国务院提出以交叉、跨界、融合为主要特征的新医科建设，正是对第四代改革的回应。
受国际医学教育改革的影响，国内很多医学院校也已意识到课程整合的必要性。在临床前期课程中，临床技能、医学人文教育、公共卫生及健康宣教等内容与专业课程的整合日益受到各院校的重视。一项调研结果显示，2018—2019年，国内进行多学科整合课程的医科院校占比为15.7% ［27］ 。2022年，在131所医学院校中，推行课程整合的有54所，占41.2%（其中22所只在实验班开展）。可以看出，近年来我国医学院校的课程整合呈现快速发展的趋势。
但是，不可否认，我国医学课程整合的发展相对滞后，这有多方面的原因，但主要原因应该是对课程整合的认识还没有真正到位，对整合学习的目标还比较模糊。目前，有些学校只进行单一的课程内容整合，而缺乏相应的教学方法、学业评价、教学资源等“系统工程”的跟进，因此不利于学生进行整合学习；很多学校也没有将医生的专业素质、多重角色等纳入整合的视野。探索适合我国国情和文化背景的医学课程整合仍任重道远，这也正是我们写这本书的初衷。