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本研究构建了国家基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理的经济效益评价框架，得到了重要的发现，对政策制定具有较好的启示。
本研究对国家基本公共卫生服务项目下高血压控制效果进行了评价。结果表明，项目对高血压患者的干预，可以有效改善知晓率、治疗率和控制率，显著降低心血管疾病发病率和死亡率，进而带来社会和经济效益。
与未实施项目情境相比，2009—2015年间，国家基本公共卫生服务项目的实施使得血压得到有效控制的高血压患者增加了9 532 719名。以此为基础，研究预测2016—2045年间将避免744 493名高血压患者死亡。按照3.0%的贴现率计算效益净现值，1元的投入可以产生6.0～15.4元的经济和社会效益。另一项研究（本研究参考了其相关经济指标）显示，我国妇幼保健项目（降消项目）的效益成本比为3.8 ［45］ ，项目实施时间是2005—2006年，目的是提高住院分娩人数以降低产妇死亡率。Stenberg等 ［45］ 的研究验证了其他研究的结论，包括2012—2015中国高血压调查的研究结果 ［33］ ，即高血压水平的改善部分原因是卫生改革和社区高血压管理项目的实施。
本研究分析显示，国家基本公共卫生服务项目具有较高的效益成本比，表明我国基层医疗卫生机构开展慢性病患者管理具有良好效果和效益的投入。同时，此类慢性病患者健康管理可以有效应对心血管疾病的挑战。因此，建议政府进一步增加此类项目的财政投入。
最新统计数据显示，截至2017年底，全国基层医疗卫生机构管理的高血压患者人数已达1.01亿人。2012—2015年中国高血压调查显示，2015年35岁以上的高血压患者为246 479 307人。粗略推算，约41%的35岁以上高血压患者有一定知晓水平，其中88%以上的患者可能已经纳入项目管理。然而，这些数据也表明，我国仍有超过一半的高血压患者尚未意识到患病情况，且仍未被纳入管理。
多项研究对国家和地区层面的高血压患者患病率、知晓率、治疗率和控制率进行了研究。例如，Li等 ［32］ 对我国31个省（自治区、直辖市）2003—2012年的研究进行了系统综述，研究发现2012年之前有48项研究提供了患病率数据，30项研究提供了知晓率、治疗率和控制率数据。Li等 ［32］ 也发现，20～79岁高血压患者的知晓率、治疗率和控制率分别为44.6%、35.2%和11.2%。
2017年10月发表在《柳叶刀》上的一项最大样本量方便抽样研究显示，35～75岁的高血压成年人的知晓率、治疗率和控制率分别为36.0%、22.9%和5.7% ［79］ 。虽然该研究的方便抽样方法影响样本的代表性，但其结果依然揭示了我国高血压患者管理效果不尽如人意。2012—2015年中国高血压调查结果表明，18岁以上成年人的高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率分别为23.2%、46.9%、40.7%和15.3% ［33］ 。2009年以后，虽然我国高血压的知晓率、治疗率和控制率有所提高，但与国际水平相比仍有差距 ［31-32］ 。国际比较显示，我国高血压管理效果依然存在较大差距。尽管高血压患者健康管理的目的是全面提高知晓率、治疗率和控制率，但从全国层面看三者的水平仍较低 ［33，79，148，185］ 。这些分析具有重要的政策指导意义，具体如下。
首先，建议进一步增加国家基本公共卫生服务项目投入，加强高血压患者健康管理。该结论主要基于高血压患者健康管理的成本-效益分析提出。此外，作者和研究团队的研究也证实，高血压患者健康管理是高血压控制的独立因素，即扣除药物依从性后依然具有正向影响 ［16］ 。
其次，需要进一步加强我国基层医疗卫生服务体系建设，特别是人力资源和信息系统的能力建设 ［186］ 。尽管所有政策措施都很重要，但是有几项措施必须优先考虑，同时必须找出高血压患者管理效果不佳的根本原因。其中之一是“基层医疗卫生服务体系依然薄弱”，具体包括投入不足、缺乏高质量的工作人员以及医疗服务能力不足 ［12，66，75］ 。
多项研究强调基层医疗卫生服务体系缺乏高质量人才是影响服务能力的重要因素 ［12，66］ 。根据笔者的经验，高质量人力缺乏的根本原因有两个方面。一是基层医疗卫生机构人才队伍支持性政策措施有待进一步完善。2009年，国家基本公共卫生服务项目开始在全国范围内由基层医疗卫生机构实施。这些服务项目有的在2009年之前已经实施，例如疫苗接种和传染病报告；有些是新增项目，如高血压、糖尿病患者健康管理以及老年人健康管理等。然而，基层医疗卫生机构的卫生人员“编制”是根据2009年以前的服务数量和功能来确定的 ［187］ 。例如，社区卫生服务机构的人员配置标准是在2006年发布的，规定了医疗卫生服务功能，明确社区卫生服务机构的人员配置标准为每万服务人口配置7～8名社区卫生工作人员 ［21，187］ 。在农村地区，2011年修订乡镇卫生院人员配置标准，即每1 000人口配置1名编制人员，并要求每5年对编制进行重新核定 ［22，187］ 。农村乡镇卫生院编制标准较高，但是问题在于农村很难招到合格的卫生专业技术人员 ［12］ 。同时，由于基层医疗卫生机构的工资普遍低于综合医院，再加上以绩效为导向的薪酬管理体系尚不完善，导致问题更为突出 ［188］ 。因此，基层很难吸引临床和公共卫生专业大学毕业生，也很难留住合格的卫生专业技术人才 ［12］ 。
慢性病管理需要完善的信息系统收集准确数据、实施有效绩效评估。2017年，笔者发表在《中国卫生经济》杂志上的一篇文章，以英国质量与成果框架为范例，阐述了完善信息系统对我国基层医疗卫生机构的重要性 ［189］ 。
还有一些研究认为，药物可及性和可得性不足也是影响高血压管理效果的重要原因，虽然普通抗高血压药物价格较低，但目前的治疗方法仍然效果不佳 ［139，151］ 。
最近两项研究分析了12个高收入国家的高血压知晓率、治疗率和控制率趋势 ［190］ 和44个中低收入国家的高血压管理状况 ［63］ 。这些研究显示，高收入国家的高血压管理效果好于低收入国家。对低收入国家高血压管理效果分析显示，人均GDP是高血压控制的关键因素。但是某些中低收入国家高血压控制效果也较好，如拉丁美洲和加勒比地区的国家 ［62］ 。中国也属于中低收入国家，因此需要向类似国家学习，改善高血压管理的效果。
另一个问题是我国地区差异明显。已有研究评估了我国不同地区国家基本公共卫生服务项目的高血压控制效果，如针对北京 ［18］ 、上海和深圳 ［191］ 、甘肃和浙江 ［65］ 的相关研究。这些研究显示，国家基本公共卫生服务项目效果存在较显著的地区差异。为了深入分析，笔者利用居民健康询问调查数据（见第5章）进行了全国范围内的区域分析，该研究使用回归分析来估计国家基本公共卫生服务项目提供的管理对高血压控制的影响，以调整其他决定因素的作用 ［52］ 。上述研究发现，高血压患者管理效果和地理区域之间存在较强的交互作用。进一步分析表明，基层医疗卫生机构信息化是造成各地区差异的主要因素。
本研究还发现老年高血压患者的管理效果好于年轻患者，年轻患者的疾病管理状况有待改善，与相关研究结果一致 ［65，148］ 。
本研究通过分析性别年龄别高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率的发展趋势分析，建立了不同年份研究数据之间的联系。研究发现，基本公共卫生服务项目重点关注老年人，与相关研究结论一致 ［8］ 。老年人健康管理效果较好的另一个原因是，国家基本公共卫生服务项目中有多项服务均关注老年人健康管理，包括健康档案和健康教育等。这些项目对高血压有效控制形成叠加效应。然而，深入分析表明，年轻患者的治疗控制率比老年患者要好一些。例如，35～44岁、45～54岁、55～64岁、65～74岁和75岁以上年龄组的患者治疗控制率分别为40.4%、40.0%、38.7%、34.8%和32.6%。这表明，知晓率低是导致年轻高血压患者管理不佳的主要原因。
如第5章所述，实施国家基本公共卫生服务项目的社会效益大于经济效益。其原因之一是项目实施中年轻患者的管理效果不如老年群体。经济学评价模型显示，年轻人的劳动参与率和生产力远高于老年人，而老年人群的收益则主要是社会效益。如果对年轻高血压患者采取更多有效措施，减少更多的过早死亡，经济效益将呈几何级数增加。
本研究为评估国家和地区层面的卫生健康干预项目投资回报提供了政策工具和分析框架，该方法还可以应用到卫生健康其他领域和项目中。我国已经建立了国家基本公共卫生服务项目的稳定投入机制，每年以人均5元的水平稳步增加。因此，亟须为政策制定者提供可靠的循证依据为增加投入采取进一步的政策措施提供支持。此外，应建立国家基本公共卫生服务项目的动态调整机制。因此，本研究健康影响评价及经济学评价方法为财政投入和社会影响分析提供了良好借鉴。
