下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
如第2章所述，卫生健康服务项目的经济学评价主要有4种类型（最小成本分析、成本-效用分析、成本-效果分析和成本-效益分析）。其中，成本-效益分析被认为是涵盖内容最广的分析，因为它可以确定一个项目的收益与成本的比值 ［120］ 。卫生项目的效益以货币单位进行度量 ［120］ 。
本研究概念框架如图5-1所示，主要包括两个部分。第一部分（粉色背景）包括直接和间接健康产出，以及其中的时间框架，第4章进行了具体讨论分析。第二部分（蓝色背景）代表由于健康结果改善带来的经济和社会效益测算框架。
图5-1 VISES健康干预项目投入产出分析框架
在该框架下，经济成本是国家基本公共卫生服务项目下高血压患者健康管理的投入。然而，如第1章分析，由于国家基本公共卫生服务项目的实施，更多患者知晓患病状况，并获得更多、更好的治疗。对患者而言，卫生服务的利用可能增加了，因此治疗成本有可能增加。但是，另一方面，如第4章分析，高血压控制可能会降低冠心病和脑卒中的发病率，这又可能节省卫生服务成本。为了估算长期收益，本研究将医疗支出进行了单独分析，计算高血压控制和未控制两种情况下的医疗支出。研究采用了WHO的疾病成本法（cost of illness，CoI） ［30］ ，利用国家卫生健康委卫生发展研究中心2014年开展的17个省居民健康询问调查数据进行计算 ［52］ 。
本研究界定了干预的内容和范围，即2009—2015年国家基本公共卫生服务项目高血压患者管理。高血压患者管理内容包括35岁及以上成人首次到基层医疗卫生机构就诊时进行血压测量，基层医疗卫生机构对高血压患者进行定期随访、监测评估、提供血压控制治疗咨询，并在出现恶化情况时转诊至上级医院。高血压患者管理的直接健康结果是血压控制，定义为SBP/DBP≤140/90mmHg ［26］ 。第3章分析显示，2009—2015年由于国家基本公共卫生服务项目实施超额控制的高血压患者数是9 532 719人。
根据Gu等研究的中国心血管决策模型（Cardiovascular Disease Policy Model-China model） ［38］ 相关参数，本研究构建了马尔可夫模型预测长期健康结果（具体见第4章）。两种情境下心血管疾病发病率和死亡率差异就是国家基本公共卫生服务项目高血压患者管理的效果。
劳动力人口过早死亡将会对GDP增长产生负面影响。如果人们带病生存可能会引起残疾，也可能导致休工或者以低劳动生产率的状态继续工作。因此，如果高血压得到控制会降低心血管疾病的发病率，那么就可以提高劳动生产参与率，进而提高生产力。老年人群健康状况的改善也可能提高劳动参与率，很多国家的相关研究已经证实了该论点 ［44］ 。因此，估算这些影响转化为劳动力和生产力、再转化为GDP的因素，就是经济模型构建的主要任务。为此，本研究利用VISES经济效益估计模型 ［44］ ，基于中国人口经济学评价指南相关数据进行深入分析 ［171］ 。
本研究将预测期限界定为2016—2045年，经济效益是这段时间干预后所降低的心血管疾病发病率和死亡率。降低死亡率产生的经济效益基于每个年龄、性别和年度的劳动力参与情况。每个年龄组增加的血压有效控制所减少死亡的人数乘以所在年龄组的劳动参与率（不同年龄和年度参数不同）就得到国家基本公共卫生服务项目高血压管理的经济效益。每个年龄组的劳动参与率都用来计算这个年龄组下一年度的劳动力。同时，该模型计算每个年龄组的平均死亡率。每个预测年度的劳动力是各年龄组预测队列中所有劳动力之和。劳动参与率是所在年龄组当年度数据，即劳动力和劳动参与率均随年龄、预测年度变化而变化。
按性别和年龄划分的劳动参与率、人口数据和死亡率均来源于国际劳工组织统计数据库 ［174］ 。GDP数据来源于世界银行发展指标数据库 ［175］ ，死亡率数据来源于联合国《世界人口展望》的预测数据 ［46］ 。
基于2009年CHNS数据库，分别计算12个年龄性别组（男性/女性、35岁、45岁、55岁、65岁、75岁和85岁以上）的高血压患者的平均年龄。本研究中的人群包括全部工作年龄人群，既包括在业人群也包括非在业（失业或者无工作）人群。根据2017年国际劳工组织数据，2016年65岁以上男性和女性的劳动参与率分别为27.6%和15.3%。因此，本研究劳动力估算的最大年龄是70岁。劳动力人口人均GDP是通过全国GDP除以劳动力人口总数计算的。
考虑到社会效益，本研究假设所节省的生命年价值的社会和经济效益可以分别计算。这种方法在以前的研究中经常使用 ［44-45，169］ 。同样，根据这些研究中使用的参数，社会效益估算的最大年龄为80岁。
本研究的疾病发病率只包括冠心病和脑卒中两种情况，对患病状态下的效益估计是基于疾病严重程度和分布计算等同于冠心病和脑卒中死亡减少而带来的经济效益。冠心病和脑卒中的慢性患病状态视为发病，而急性状态按照死亡率合并入死亡状态。最新的全球疾病负担发病率数据显示 ［176］ ，心绞痛有4种严重程度：无症状、轻度、中度和重度。轻度心绞痛为剧烈体力活动时胸痛；中度心绞痛为中等体力活动时胸痛；重度心绞痛是在轻度体力活动时就发生胸痛。重度心绞痛患者将失去劳动能力，为了便于分析，研究将其视为与死亡相同的严重程度。轻度和中度心绞痛患者被认为等同于完全健康，不包含在死亡率的效益估计中。脑卒中的死亡率分析也采用了类似的方法。慢性脑卒中的严重程度分为5级：轻度、中度、中度合并认知障碍、重度以及重度合并认知障碍 ［176］ 。后3种严重程度都将导致活动障碍（例如，吃饭穿衣困难、上床受限或者使用轮椅），或者认知能力有问题（例如，说话、思考或者记忆障碍），以及需要辅助（例如，需要在别人的帮助下吃饭、如厕或者穿衣）。本研究将轻度和中度人群视为健康人群，即完全健康。
基于严重程度的分布 ［48］ ，在项目实施和未实施两种情况下计算各年龄组每年的冠心病和脑卒中患者人数，进而估计两种状况下的经济效益，如表5-1所示。
表5-1 冠心病和脑卒中患者严重程度和分布
本研究采用净现值（NPV）法估计高血压控制的经济效益和社会效益。净现值是一段时间内现金流入现值和现金流出现值之间的差额。净现值主要应用于资本预算和测算投资收益的规划项目 ［54］ 。其计算公式如下。
其中：
R t =一个时间周期内净现金流入和流出之差；
ti =替代投资可能获得的贴现率或者回报；
t =时间周期数量，本研究采用通常做法，即以一年为一个时间周期。
研究采用了投资回报方法比较国家基本公共卫生服务项目高血压患者管理产生的效益和成本，采用一定的贴现率计算未来预测结果。相关参数如表5-2所示。
表5-2 健康产出和成本收益分析参数表
注：“N/A”表示不适用。
本研究围绕9 532 719名高血压患者展开分析，起始时间是2016年，分为两种情境：一种情况是这些高血压患者血压得到控制（国家基本公共卫生服务项目实施）；另一种情况是这些患者血压没有得到控制（国家基本公共卫生服务项目未实施）。假设两种情境下这些患者的年龄性别结构和分布与我国高血压患者人群一致 ［33］ 。根据联合国统计数据中的中国人口数据，对2015—2045年30年间的中国人口进行了年龄和性别预测。劳动力人口是全社会所有参与劳动和生产活动的人群，既包括在业人口，也包括失业或者非在业人口。本研究采用国际劳工组织相关预测数据，并综合考虑国家数据之间的差异，数据涵盖范围、收集和整理方法以及我国人口的其他特点。1990—2015年的数据是估算数，而2016—2030年的数据是预测数。人口数据更新时间为2017年7月。2015—2050年，按5岁年龄组、地区、区域和国家划分的男性和女性人口每年的死亡人数也来自联合国人口统计数据库。
有学者提出随着慢性病发病率的提高，国家的人口或者相关生产状况会受到动态影响 ［135］ 。但是，这种影响很难估计，因此动态影响在本研究中忽略不计。
为了解决增量成本和效益估计的不确定性问题，本研究进行了单变量敏感度分析，即，每次在控制其他变量均值或者基线水平的情况下改变一个变量。同时，为了提高数据准确性，本研究采用已有估计的最高值和最低值进行分析，包括成本和健康产出。除此以外，研究利用不同的贴现率估计成本和社会经济效益，采用的贴现率分别为0、2%、3%和5%。
如前所述，在实施国家基本公共卫生服务项目过程中，由于增加了用于高血压控制的药物成本，医疗支出也可能增加。为了分析这可能导致的成本增加问题，本研究进行了疾病经济成本分析。
基于可获得的数据，本研究采用WHO推荐的疾病经济成本方法计算由于冠心病和脑卒中减少而降低的直接经济成本 ［177］ 。疾病直接经济成本是每一类疾病平均直接成本乘以患者人年数获得的，主要考虑疾病的就诊情况（包括自我用药、门诊和住院）。分析所使用的数据来自2014年国家卫生健康委卫生发展研究中心在全国17个省份34个基层卫生综合改革重点联系点（每个省一个城市区和一个农村县）开展的家庭健康服务询问调查。
冠心病包括心绞痛、心肌梗死和其他缺血性心脏病，脑卒中包括调查所指的脑血管疾病。直接疾病负担以年为单位计算，包括直接医疗成本和直接非医疗成本，并且细分为门诊和住院两类费用。这是根据每种疾病计算的，并考虑了每个疾病分析人群的就医概率，即本研究中的高血压、冠心病和中风 ［85］ 。非住院患者医疗支出是两周医疗费用乘以26（因为一年有52周），住院患者的费用以年为单位计算。研究假设是基于不管高血压是否控制，冠心病和脑卒中的疾病经济成本相同（即费用不同主要由于就医频率不同引起）。年度疾病经济成本是上述两类疾病的加和，具体公式如下。
直接医疗费用=（高血压患者人口×两周就诊率×人次均就诊费用×26+高血压患者人口×两周自我医疗的比例×平均每人两周自我医疗费用×26+高血压患者人口×住院率×次均住院费用）
直接非医疗费用=（高血压患者人口×两周就诊率×次均就诊非医疗费用×26+高血压患者人口×住院率×次均患者非医疗费用）
上述公式中每个指标的含义解释见表5-3。
表5-3 疾病经济负担计算指标定义
上述方法由WHO研发，并得到了广泛应用和验证。2014年，本研究负责人与所在研究团队成员联合撰写了相关文章并发表了研究结果 ［52］ ，包括对高血压、冠心病和脑卒中疾病经济负担的分析，为本研究提供了良好基础。上述文章分析了中国8个典型地区慢性病患病情况和疾病经济负担。本研究采用的居民家庭健康询问调查中，共有9 677名高血压患者（患者自报经医疗专业人员诊断为高血压），过去一年中采取了治疗措施的患者，共计9 166名高血压患者、1 047名冠心病患者和736名脑卒中患者 ［52］ 。