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Moran等 ［43］ 报告指出，适度降低收缩压可能对中国人群心血管疾病进展产生重大抑制作用。鉴于高血压是心血管疾病的主要危险因素，世界卫生组织和国际高血压学会编写了心血管疾病风险预测图，供全球各国使用 ［64］ 。收缩压每降低10mmHg或舒张压每降低5mmHg，可以使65岁患者脑卒中的风险降低约35%、缺血性心脏病风险降低约25% ［39，90］ 。对354项随机试验的分析结果表明，3种降压药物按1/2的标准剂量服用，可将收缩压降低20mmHg或舒张压降低11mmHg，这将使得脑卒中风险降低63%或缺血性心脏病风险降低46% ［104］ 。
据估计，未得到控制的高血压每年造成750 000例心血管疾病患者死亡。如高血压患病率降低25%，则可以避免130 000例心血管疾病患者死亡 ［105］ 。我国相关研究表明，降压干预可以使脑卒中风险降低35%～40%、心肌梗死风险降低20%～25%、心力衰竭风险降低50%以上 ［6］ 。
虽然风险方程提供了一个很好的工具，可以将高血压作为一个危险因素与致命和非致命的心血管疾病联系起来，但大多数风险预测以10年时间为基础，而针对高血压患者的相关分析通常以一年或更短时间为基础进行，包括患病率、发病率、病死率和死亡率等。
为开展基于生命周期的分析，研究需要长期的健康结果预测指标。因此，许多研究尝试开发相关模型，整合国内外相关的风险方程和疾病控制的长期健康结果 ［96］ 。Unal等 ［105］ 学者开展的文献系统综述指出，到2006年，已开发42个冠心病模型并用于心血管疾病建模，其中6个被广泛使用 ［90］ 。在我国，心血管疾病决策模型 ［106］ 、影响分析模型 ［107］ 和马尔可夫模型 ［108］ 均得到不同程度的研究和应用。如图2-2所示，心血管疾病包括冠心病和脑卒中，与许多危险因素相关，包括年龄、性别、高血压和其他等风险因素。风险比描述危险因素与心血管疾病之间的关系。心血管疾病增加死亡风险，其概率将在病死率和发病率中描述。
图2-2 高血压、其他危险因素与心血管疾病之间的关系
在对卫生健康干预项目进行经济学评价建模时，马尔可夫模型是应用最多的方法之一 ［109］ 。在我国，以马尔可夫模型为基础的冠心病决策模型在心血管疾病风险预测中得到了广泛应用和发展 ［38］ 。
冠心病决策模型是20世纪80年代开发的一种针对不同疾病之间状态转换的模型。它由3个子模型组成 ［110］ ：人口学/流行病学模型、桥梁模型和疾病史模型。该模型可以模拟采用不同病死率的干预措施的效果，并计算长期（可达30年）死亡率、发病率和费用影响。它已在美国 ［111］ 、阿根廷 ［112］ 和中国 ［38，41］ 应用。
该模型在中国发展和应用状况较好，被称为中国心血管疾病决策模型。该方法自2008年开发出来并在我国应用，最近的应用研究于2015年开展。现将中国的研究进展回顾如下。
2008年，Moran等 ［113］ 对中国人口增长和老龄化与冠心病的关系进行了研究，建立了适合中国人群的冠心病决策模型。这项研究整合了中国特有的冠心病危险因素、发病率、病死率和患病率数据，形成了基于我国人群队列的模型，并根据特定年龄段死亡率进行校准。该研究以35～84岁的中国人口为预测对象，计算了冠心病的失能调整生命年（disability-adjusted life year，DALY）。研究结果预测，2020—2029年期间将发生780万例冠心病事件（比2000—2009年增加69%）和340万例冠心病死亡（同比增加64%），同时65岁以下成人冠心病死亡和残疾负担每年增加67%。
2010年，同一个研究团队进一步开发了冠心病决策模型 ［41］ 。这项研究预测了2010—2030年35～84岁人群的心血管疾病情况，包括冠心病和脑卒中。Moran等 ［42］ 发现，2010—2030年，老龄化和人口增长将导致心血管疾病增加一半以上，而血压、总胆固醇、糖尿病和BMI等危险因素的增长趋势可能会加速心血管疾病流行。
2012年，Chan等使用冠心病决策模型预测了2010—2030年城市化对心血管疾病的影响。他们得出结论，城市化将使冠心病发病率增加到每10万人73～81例，脑卒中发病率略有增加 ［114］ 。
2015年，Gu等主导的另一项研究，将重点置于分析我国利用低成本降压药物进行高血压控制的成本效果 ［38］ 。在这项研究中，首次将冠心病决策模型用于我国高血压干预措施的经济学评价，并对参数进行了较好的校准。作者估算了高血压筛查、实施基本药物制度及高血压患者健康管理项目的成本效用，分析了2015—2025年35～84岁未接受治疗的成人因预防心血管疾病而减少的药物支出和疾病相关支出和获得的质量调整生命年，以及因药物副作用而损失的质量调整生命年。上述冠心病决策模型基于最新流行病学参数进行了更加精准的估计，其应用为更好地构建适合我国人群的高血压健康管理提供了良好基础。更重要的是，上述研究为本研究提供了方法学指导，将心血管疾病的10年风险预测转化为年度风险预测，使得长期健康结果预测成为可能。
本研究基于Gu等 ［38］ 的研究开发了新的马尔可夫模型。马尔可夫模型是一种用于模拟随机变化系统的模型 ［115］ 。该模型假设未来的状态只取决于当前的状态，而不是过去发生的事件。该模型是模拟具有持续风险的疾病预后的便捷方法 ［116］ 。模型假设患者总是处于几种确定的健康状态之一，称为马尔可夫状态。模型将所有疾病状态纳入分析，并通过疾病状态转移概率建立一个状态和另一个状态之间的联系。在本研究中，马尔可夫模型的状态包括高血压、心血管疾病、心血管疾病死亡和非心血管疾病死亡。如第1章所述，从一个状态到另一个状态的转换概率可以通过风险预测模型获取。在每个疾病或者健康状态下均可分配一个效用值，一般常用失能调整生命年 ［117］ 。该效用值对整个预测周期的贡献取决于在状态中的时间长度。
高血压向心血管疾病转移的概率引自Gu等 ［38］ 开展的相关流行病学参数，并基于其他统计数据进行调整和校正。国家基本公共卫生服务项目服务的人群疾病风险被视为与一般人群相同。在假设未开展国家基本公共卫生服务项目的情境下，研究利用2009年CHNS数据进行模拟。然后基于Gu等 ［38］ 研究的流行病学参数，构建马尔可夫模型估算30年的长期健康结果。本研究中纳入的疾病与相关研究一致，包括以下与高血压相关的心血管疾病 ［106］ 。
●冠心病：心肌梗死、心绞痛和其他缺血性心脏病，以及一定比例的“不明确”的已经编码的心血管疾病。
●脑卒中：由《国际疾病分类第九次修订本》（ICD-9）编码430～438（不包括短暂性脑缺血发作）或《国际疾病分类第十次修订本》（ICD-10）I60～I69定义。
《国际疾病分类》是对疾病和健康状况进行分类的国际标准 ［118］ 。多数情况下，ICD-9和ICD-10编码体系被用来确定特定的患者队列并评估其经过风险调整的临床结果 ［119］ 。冠心病、脑卒中发病率和患病率的数据来自中国高血压流行病学追踪调查 ［40］ 。根据世界卫生组织的研究，使用2000—2010年的特定年龄，冠心病决策模型对冠心病和脑卒中死亡率数据进行了预测和校验 ［38，41］ 。
