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第一节
女性盆腔脏器的解剖与生理及超声表现

一、女性盆腔脏器的解剖结构

(一)盆腔结构

骨盆为由骶骨、尾骨、两块髋骨以及髋关节和韧带构成的环状骨性结构。前盆腔主要为尿道和膀胱,中盆腔主要为阴道、宫颈、子宫,两侧为输卵管和卵巢;后盆腔为直肠和直肠子宫陷凹(Douglas腔)。膀胱与子宫间腹膜延续形成的陷凹为膀胱子宫陷凹,子宫与直肠间腹膜延续形成的陷凹为直肠子宫陷凹,后者为女性腹膜腔最低处,故腹膜腔内渗出液、出血、积脓等常积聚在此。

(二)女性内生殖器官

女性内生殖器包括阴道、子宫、卵巢及输卵管。输卵管和卵巢常被称为女性附件。

1.阴道
(1)阴道解剖结构:

为肌性管道,长10~12cm。前壁与膀胱和尿道毗邻,后壁与直肠相邻。阴道壁与子宫颈之间形成阴道穹,可分为前部、后部和侧部。后穹较深,其后上方为子宫直肠陷凹。正常阴道前后壁相贴,阴道与宫颈以锐角连接。

(2)正常阴道声像图表现:

纵切面显示阴道前后壁紧贴,中央为阴道腔,其内含有少量气体,超声显示为细线状强回声,称为阴道气体线。阴道壁为薄层低回声。通过充盈的膀胱和充气的直肠来显示阴道前后壁厚度。横切面显示阴道为一较短的横行低回声,中央有一横线状强回声为阴道腔。

2.子宫
(1)子宫解剖结构:

呈倒置的梨形,其大小随年龄发生变化。绝经期妇女子宫体积变小。子宫体壁由浆膜层、肌层、黏膜层即子宫内膜组成。子宫体上部较宽,隆突部分称子宫底;子宫底两侧为子宫角;子宫下部较窄,呈圆柱状,称子宫颈;子宫峡部,为宫体与宫颈交界的狭窄部分,是宫颈组织学内口与解剖内口之间的部分。子宫腔呈上宽下窄的三角形,子宫腔容量约5ml。在不同的生长发育期,宫体与宫颈长度的比例不同。成人期为2∶1。

(2)正常子宫声像图表现:

浆膜层呈强回声包绕子宫肌层,肌层为均匀中等强回声,宫内膜呈线状或条状稍强回声。子宫内膜作为识别子宫及病变位置的重要标志。子宫内膜随月经周期不同,其厚度及形态将发生变化。子宫底呈三角形,子宫角部如鸟嘴状突出,体部则呈椭圆形。其中心部位可见宫内膜呈“一”字形。

(3)子宫内膜的周期性生理变化及超声图像:

子宫内膜分基底层和功能层。基底层呈中强回声,功能层为低回声。

月经周期第5~14天为子宫内膜增生期。子宫内膜在雌激素作用下开始增生。增生早、中期,超声图像显示子宫内膜呈线状强回声;增生晚期,内膜回声呈略增厚的条状强回声,厚度可达2~4mm。

月经周期第15~28天为内膜分泌期。分泌早期,超声图像显示内膜厚度可达5~6mm,呈梭状强回声,周边呈低回声晕;分泌中、晚期,内膜厚度可达7~10mm,呈椭圆形强回声,周围低回声晕增宽。

月经期为月经周期第1~4天。卵巢激素下降,内膜脱落,月经来潮。超声显示宫腔线不清,内膜回声杂乱,有时可见小暗区。

3.输卵管
(1)输卵管解剖结构:

为一对细长弯曲的管状肌性器官,内侧与子宫角相通,外端游离与卵巢接近,全长8~14cm。输卵管分为间质部、峡部、壶腹部和漏斗部。

(2)正常输卵管声像图表现:

输卵管在正常情况下不易显示。当盆腔内有腹腔积液或输卵管有病变时,超声可显示漂浮于腹腔积液中的输卵管或输卵管病变。

4.卵巢
(1)卵巢解剖结构:

位于盆腔内,子宫两侧,输卵管后下方,左右各一。外观呈扁椭圆形,借卵巢系膜与子宫阔韧带后层相连。卵巢的形状、大小随年龄而有不同的变化,成年女性的卵巢约4cm×3cm×1cm。青春期以前,卵巢表面光滑,卵巢含有多个卵泡,青春期开始排卵以后,表面逐渐凹凸不平。进入青春期后,在卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)作用下,卵巢内的10余个直径约5mm的卵泡开始生长、发育。每个月经周期中,一般只有一个生长卵泡发育成熟,直径达18~20mm。

(2)正常卵巢声像图表现:

声像图上显示位于子宫两侧的卵巢为椭圆形实质性结构,内部呈衰减的低回声,其中卵泡显示为大小不等的圆形无回声。两个卵巢大小略有不同,随年龄和月经周期变化。生育期妇女卵泡的大小随月经周期变化。超声可以观察正常月经周期中卵泡期、排卵期和黄体期卵巢的不同变化。

二、女性盆腔脏器的血供与超声表现

(一)女性盆腔脏器的血供

1.女性盆腔脏器的血供主要来自髂内动脉的分支。

2.子宫动脉发自髂内动脉前干,于子宫颈外侧约2cm处,跨过输尿管末段前上方,至子宫侧缘,在到达宫颈阴道上部之前分为两支。较小支向下行供应宫颈及阴道上部。子宫动脉的主支在阔韧带两层间沿子宫侧缘迂曲上行,供应宫体、卵巢及输卵管。

3.子宫动脉进入子宫肌层后分为弓状动脉及螺旋动脉,供应子宫肌层及内膜。

4.子宫静脉丛与子宫的弓状动脉伴行,在子宫肌层中呈环状流通。

(二)髂内动、静脉的彩色多普勒血流显像

1.髂内动脉表现为阻力稍低的收缩期血流频谱,舒张末期有时可见小的驼峰样改变。

2.髂内静脉与髂内动脉伴行,无搏动性的特征,其波形随呼吸而可发生波动性变化,血流方向与邻近的动脉相反。

(三)子宫动脉的彩色多普勒血流成像

1.超声探头置于子宫颈旁2cm处行斜向扫查或纵向扫查,可以显示子宫动脉。

2.子宫肌层内的血流呈环状或星点状,越靠近浆膜层,血流信号越明显。子宫螺旋动脉的血流信号在非妊娠期难以显示,妊娠早期可在孕囊周边可显示点状彩色血流,呈低阻型频谱特征。

3.在非妊娠状态下和孕早期,子宫动脉的彩色多普勒频谱显示为收缩期呈尖锐峰,舒张期速度减低,并出现舒张早期“切迹”。随着月经周期的变化,子宫动脉及分支的血流阻力指数(resistance index,RI)和搏动指数(pulse index,PI)等相关血流参数亦发生变化。在分泌晚期和月经期,RI、PI值增高;增生期为中间值;而分泌早、中期RI、PI值减低。

4.进入妊娠中期后,子宫动脉逐渐增粗,由高阻力型血流频谱逐渐变为低阻频谱,阻力指数逐渐下降。

5.绝经后的妇女,彩色多普勒超声难于显示子宫动脉及其分支。

(四)卵巢动脉的彩色多普勒超声检查

1.卵巢动脉发自腹主动脉(左侧可以来自左肾动脉),在腹膜后沿腰大肌前方下行至盆腔,并跨过输尿管与髂总动脉下段,经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉在输卵管系膜内分出若干分支供应输卵管,其末梢在子宫角附近与子宫动脉卵巢支相吻合。卵巢具有双重血供。

2.卵巢血管检测受超声仪器的灵敏度、超声扫查方法及操作者的技术等因素影响。

3.彩色多普勒超声检查可以显示从卵巢门进入的血管以及在卵巢内呈星状或放射状分布的血流信号。

4.彩色多普勒超声检查和频谱多普勒超声检查可以反映卵巢的功能状态。卵巢动脉主支的血流频谱呈高阻力,表明卵巢无功能或处于不活动状态。绝经后,卵巢功能减退,卵巢内的血管减少,彩色多普勒超声检查难以检测到血流信号。 KAMtClhei8GgoyaS930gT8yaCpR036LSLcLktOcf9283bPFhJpGXTaYZbnZhtxl0

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