病例3-13
子宫内膜样腺癌

【临床资料】

患者，51岁，已婚。因“绝经后阴道少许流血10d”入院。

既往史：无特殊。

月经史：初潮13岁，5～7d/26～28d，经量正常，周期规律，偶有血块、痛经。

生育史：G ₃ P ₂ ⁺¹ 。

查体：T 36.2℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 128/82mmHg。内科查体无阳性发现。

专科查体：宫颈肥大，光滑，无触血及举摆痛；子宫体前位，质硬，形态规则，活动，无压痛；双侧附件未扪及异常，无压痛。

【实验室及其他影像学检查】

血常规、肝肾功、血脂、凝血功能、肿瘤标志物、宫颈脱落细胞、胸部X线检查及心电图等均未有阳性发现。

【超声检查】

第一次超声检查（门诊手术当天）：

经阴道超声检查见图3-13-1。子宫呈前位，大小约6.2cm×4.3cm×5.6cm，宫内膜厚薄不均，最厚处单层厚约1.1cm，回声不均匀。宫腔未见分离。宫后壁见大小约1.9cm×1.5cm的低回声结节，边界清晰，回声尚均匀，内未探及血流信号。双侧附件区未见异常回声。盆腹腔未见明显积液。超声检查结果：宫内膜增厚，子宫肌瘤。

第二次超声检查（门诊手术当天）：

经静脉超声造影见图3-13-2及ER 3-13-1。注入造影剂后16s，宫内膜开始增强，稍早于肌层，首先于子宫下段见一团状增强（图3-13-2A箭头所示）；注入造影剂后18s，宫腔上段内膜随即增强，强度稍低于下段团状增强，团状增强区基底部可见滋养血管（图3-13-2B箭头所示）；注入造影剂后32s，造影剂达峰，团状增强区呈不均匀高增强（图3-13-2C箭头所示），与肌层分界尚清；注入造影剂后70s，团状增强区（图3-13-2D箭头所示）晚于肌层清退；TIC曲线显示子宫下段团状增强区表现为早增强、高增强、晚清退（黄色曲线代表团块，绿色曲线代表肌层）（图3-13-2E）。

经静脉超声造影提示：

子宫内膜增厚，回声不均匀；超声造影示富血供，考虑子宫内膜癌。

【临床诊断或术后诊断】

诊刮手术所见：患者行静脉麻醉下可视诊刮术。术前宫深约9cm，6号刮匙全面搔刮宫腔至宫壁粗糙感，术后宫深约8.5cm，术中刮出子宫内膜组织约8g，送检。

术后病理诊断：子宫内膜样腺癌。

【经静脉超声造影图像解读】

此病例为典型子宫内膜样腺癌，其超声造影表现特点如下：①子宫下段首先出现团状增强，清晰勾勒出团块形状，造影出现时间早于子宫肌层，呈“快进”；②随即宫腔上段内膜迅速整体增强，达峰时呈不均匀的高增强；③增强晚期晚于肌层清退，呈“晚退”，与肌层分界可见，提示可能肌层受侵不明显。恶性肿瘤由于肿瘤新生血管形成，血供增多，造影出现早期快速高增强，为子宫内膜癌的典型表现，与正常内膜增强模式不同。

超声造影可作为内膜病变的重要鉴别手段，子宫内膜癌多为富血供，增强早期快速高增强是重要特征，根据病变范围的不同其增强形状也可不同，但大多表现为内膜整体增强，这是与内膜良性增厚鉴别的重要依据。增强晚期造影剂的清退通常比正常内膜晚，与肌层相比可为早清退、晚清退及同步清退，也可为不均匀清退，而良性增生多表现为正常内膜的增强模式。

【疾病相关知识】

参看病例3-12。

【特别提示】

局限性子宫内膜样腺癌主要与子宫内膜息肉相鉴别，要点如前所述（参看病例3-1）；弥漫性子宫内膜癌主要与子宫内膜增生相鉴别（参看病例3-4和病例3-5），良性增生一般呈均匀性增厚，内膜癌回声杂乱、强弱不均；内膜癌可伴有肌层侵犯，分界不清，良性增生与肌层分界清晰；子宫内膜癌彩色多普勒超声检查可探及较丰富血流信号，尤其是探及低阻动脉频谱可作为鉴别诊断依据。

（谯 朗　徐 嘉） IG3+VoV8CEiBSbG1geHdY4+5V92lcN1JrooDY6c2MJgwOsPTC5nzPdB4ISZbC7Rj