病例3-11
子宫内膜样腺癌伴子宫肌瘤

【临床资料】

患者，55岁，已婚。因“绝经2年余，阴道出血半年”入院。

既往史：无特殊。

月经史：初潮 13岁，5～6d/28～30d，末次月经：2年前。

生育史：G ₂ P ₂ 。

查体：T 36.5℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 100/65mmHg。内科查体无阳性发现。

专科查体：阴道通畅，无畸形，黏膜色泽正常，分泌物多、白色稀糊样、无异味。宫颈：不肥大，光滑，无触血，宫颈管内无出血。宫体：前位，饱满，形态大小正常，质中，表面光滑，无压痛。双附件未扪及异常。

【实验室及其他影像学检查】

血常规、尿常规、肝肾功、凝血功能、胸部X线检查及心电图等均未有阳性发现。

【超声检查】

第一次超声检查（入院前9d）：

子宫后位，宫体大小为3.7cm×4.6cm×4.6cm，宫腔内查见大小3.2cm×1.7cm×3.2cm的稍强回声，内探及丰富血流信号，RI=0.37；肌壁回声均匀，未探及明显血流信号。双附件区未见确切占位。超声检查结果：宫腔内稍强回声。

第二次超声检查（入院后2d）：

经阴道超声检查见图3-11-1及ER 3-11-1。子宫后位，宫体大小为4.7cm×5.0cm×5.1cm，内膜居中，厚约0.2cm（单层），宫腔内查见稍强回声，大小为3.1cm×2.0cm×3.2cm，内探及较丰富点线状血流信号；后肌壁间查见最大径为2.5cm的弱回声，周边及其内探及血流信号。双附件区未见确切占位。超声检查结果：宫腔内稍强回声，子宫肌瘤。

第三次超声检查（入院后2d）：

经静脉超声造影见图3-11-2、图3-11-3及ER 3-11-2、ER 3-11-3。宫腔内病灶经静脉超声造影：注入造影剂后14s，宫腔内团块出现造影剂（图3-11-2A箭头所示），先于子宫肌层；注入造影剂后16s，可见造影剂自宫腔后壁中段进入团块内（图3-11-2B箭头所示）；注入造影剂后23s，宫腔内团块呈高增强（图3-11-2C箭头所示）；注入造影剂后37s，宫腔内团块造影消退中（图3-11-2D箭头所示），慢于子宫肌层的消退。

子宫后壁病灶经静脉超声造影：注入造影剂后15s，后肌壁间弱回声先于肌壁出现造影剂（图3-11-3A箭头所示）；注入造影剂后17s，后肌壁间弱回声周边可见环状增强（图3-11-3B箭头所示）；注入造影剂后27s，后肌壁间弱回声呈高增强（图3-11-3C箭头所示）；注入造影剂后35s，后肌壁间弱回声慢于子宫肌层消退（图3-11-3D箭头所示）；注入造影剂后101s，后肌壁间弱回声内造影剂呈稀疏“网格状”（图3-11-3E箭头所示）。

经静脉超声造影提示：

宫腔内稍强回声（根蒂似附着于宫腔后壁，内膜恶性病变不能排除）。

子宫肌瘤（富血供型）。

【临床诊断或术后诊断】

术中发现：子宫内各壁可见杂乱内膜。宫角：右侧宫角见大小约3cm×4cm内膜息肉样组织，似鱼肉样，质脆，触血。切除部分病损术中冰冻切片分析（宫内膜）：子宫内膜样腺癌。术毕剖视子宫见：后壁近右宫角处呈最大径约3cm的突起，切开见鱼肉样质脆组织，肉眼见侵犯肌层超过1/2，另宫底肌壁间见大小约3cm的肌瘤样结节，余肌壁及宫颈未见特殊异常。

术后诊断：子宫内膜样腺癌，子宫平滑肌瘤。

【经静脉超声造影图像解读】

此病例包括两个病灶。

子宫内膜癌病灶，经静脉超声造影有如下特点：①宫腔内稍强回声出现增强，先于子宫肌层，呈“快进”；②造影剂自宫腔后壁中段进入团块内，提示血供来源于肌壁血管；③稍强回声内造影剂均匀分布，呈高增强，提示微血供丰富；④宫腔内稍强回声造影剂消退慢于子宫肌层，呈“慢出”。综上，宫内稍强回声造影表现为“快进慢出”的高增强，提示高灌注高代谢状态，符合恶性病变的造影表现。

子宫肌瘤病灶，经静脉超声造影有如下特点：①后肌壁间弱回声出现增强，先于子宫肌层，呈“快进”；②增强早期可见病灶周边环状增强，是子宫肌瘤特征性的造影表现；③弱回声造影剂分布较均匀，呈高增强，提示微血供丰富；④弱回声造影剂消退慢于子宫肌层，呈“慢出”；⑤弱回声内造影剂在消退期呈稀疏的“网格状”分布，是子宫肌瘤特征性的造影表现。综上，肌壁间肌瘤样弱回声表现为“快进慢出”的高增强，提示高灌注状态，符合富血供型子宫肌瘤的造影表现。

【疾病相关知识】

子宫内膜样腺癌是子宫内膜癌中最常见的类型，占80%～85%，多见于55～60岁女性，其中以长期服用他莫昔芬或雌激素高分泌的绝经后妇女中多见。子宫内膜样腺癌最常见的临床症状是异常阴道流血，发生率可达100%。CA12-5在子宫内模样腺癌表达的阳性率达76.0%～89.3%。

早期子宫内膜样腺癌超声表现常缺乏特异性；发展到中晚期时可表现为内膜增厚，回声不均匀、增强或减低，边界欠清晰或模糊，内部探及血流信号，多为低阻血流频谱；当病变累及肌层时子宫肌层回声可改变。

子宫肌瘤疾病相关知识参看病例3-16。

【特别提示】

子宫内膜样腺癌应注意与如下疾病鉴别：子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生、息肉、宫腔内血凝块等。鉴别要点：内膜有无增厚；病灶内部回声是否均匀；病灶与内膜和肌壁有无分界；病灶内部有无血流信号及频谱特征；肿瘤标志物是否升高；超声造影有助于疾病的鉴别。如子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉表现为病灶内部回声较均匀，边界较清楚，内可探及血流信号，多为高阻，不伴有肿瘤标志物升高。子宫内膜复杂性增生是子宫内膜样腺癌的癌前病变，两者在形态学上常难以鉴别。

经静脉超声造影能显示病灶的微血供情况，已有一些学者在运用经静脉超声造影的定量分析来研究其在内膜病变中的定性诊断价值。但子宫内膜癌及子宫内膜增生都可能表现出丰富微血供，即恶性内膜病变与良性内膜病变的造影表现有重叠，故该检查不能准确鉴别这两种疾病。需要注意的是，当超声造影提示内膜微血供丰富时应注意排除子宫内膜癌。

该病例术前超声对子宫肌瘤及宫内团块根蒂的定位与术后定位不一样，分析原因：一方面与团块导致子宫的旋转有关，另一方面也说明超声对团块根蒂的定位仍有局限性。

（罗 红　杨 帆　张美琴） l4OjrWtaxyKWO5epqvk/5Q0xWVxF7ArigjQUxg8ZFxA5tWyx7ikwxxsIxQOC4ZSf