病例3-10
子宫腺肉瘤

【临床资料】

患者，27岁，已婚。因“发现宫腔占位1个月余，不规则阴道流血20余天”入院。

既往史：1余年前于我院行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术。

月经史：初潮14岁，6～7d/35～40d，经量正常，周期规律，无痛经史。

生育史：G ₀ P ₀ 。

查体：T 36.6℃，P 82次/min，R 19次/min，BP 110/70mmHg。内科查体无阳性发现。

专科查体：阴道通畅，无畸形，黏膜色泽正常，少许暗红色血液，无异味。宫颈：不肥大，光滑，无触血，宫颈管内无出血。子宫：前位，子宫增大，如孕50余天大小，质软，表面光滑，无压痛。双附件区未扪及异常。

【实验室及其他影像学检查】

输血全套检查：乙肝大三阳（院外已确诊），血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能、白带常规、胸部X线检查及心电图未见明显异常。

【超声检查】

第一次超声检查（入院前2d）：

经阴道超声检查见图3-10-1。子宫前位，宫体大小5.6cm×6.9cm×6.5cm，宫腔内查见7.1cm×2.6cm×3.5cm不均质稍强回声，其内回声极不均匀，其内可见多个无回声区，最大无回声区的最大径为0.8cm，周边及其内探及丰富血流信号，该团块与子宫前壁关系密切。宫颈后唇查见囊性占位，大小为2.5cm×1.3cm×1.9cm，囊液清亮，未探及明显血流信号。双附件区未见确切占位。超声检查结果：宫腔内占位，宫颈后唇囊性占位。

第二次超声检查（入院前2d）：

经静脉超声造影见图3-10-2及ER 3-10-1。注入造影剂后11s，宫腔内不均质稍强回声团块开始出现增强（图3-10-2A箭头所示），稍早于子宫肌层增强；注入造影剂后22s，团块根蒂似附着于宫腔上段宫底处（图3-10-2B箭头所示）；注入造影剂后26s，宫腔内团块呈高增强，且其内造影剂分布不均匀（图3-10-2C箭头所示）；注入造影剂后43s，宫腔内团块造影剂消退晚于子宫肌层（图3-10-2D箭头所示）。

经静脉超声造影提示：

宫腔内占位（怀疑子宫黏膜下肌瘤伴变性或子宫内膜息肉，恶变不能排除）。

【临床诊断或术后诊断】

术中见：子宫前位，宫腔深7.5cm，宫腔突向宫颈管见菜花样组织，大小约7cm×3cm×4cm，充满整个宫腔，无明显根蒂，基底部广泛附着于子宫宫底。术后石蜡切片提示：子宫内容物为腺肉瘤；肉瘤成分为低级别子宫内膜间质肉瘤。

病理结果：子宫腺肉瘤，肉瘤成分为低级别子宫内膜间质肉瘤，肿瘤未侵及子宫肌层，未累及颈体交界。

术后诊断：子宫腺肉瘤。

【经静脉超声造影图像解读】

此病例为子宫腺肉瘤，为宫腔内恶性病变，有如下特点：①宫腔内不均质稍强回声团块造影表现为“快进慢出”；②团块的造影剂分布显示与宫腔上段肌壁关系密切，可疑病变似附着于宫腔上段宫底处；③宫腔内团块呈高增强；④团块内造影剂分布不均匀，分析与恶性团块内有坏死组织有关。综上，造影表现为“快进慢出”的高增强，提示高代谢状态，符合恶性肿瘤的造影表现。

【疾病相关知识】

子宫腺肉瘤属于子宫体上皮和间叶组织混合性肿瘤，是由良性肿瘤性腺体成分和肉瘤性间质成分构成的混合性肿瘤。80%的子宫腺肉瘤来自于子宫内膜，其次是宫颈或宫体肌肉层。子宫腺肉瘤的发病年龄多为14～89岁，平均58岁。可以发生在子宫或子宫外。最常见的临床表现包括异常阴道出血、盆腔肿块、宫腔肿物及子宫增大。

子宫腺肉瘤超声表现分为以下类型：①子宫肌层单发巨大占位，病灶位于肌层内使子宫不规则长大，呈分叶状或外形不规则，内部回声失去典型的平滑肌瘤漩涡状回声，边界不清，呈浸润性生长，回声为不均质弱回声伴内部不规则液性暗区；②子宫肌层多发占位或子宫弥漫性病变，部分患者表现为子宫肌层散在分布的实性中低回声或囊实性占位，边缘模糊，回声减低；③内膜或宫腔内占位，病变可以表现为内膜的不均匀增厚，也可表现为宫腔内息肉或结节状囊实性占位。彩色多普勒血流分布可表现为丰富血流，也可表现为少血流或无血流信号显示，这与肿瘤的组织病理及肿瘤分化程度有关。

【特别提示】

宫腔占位型子宫腺肉瘤需要与子宫内膜癌鉴别。内膜癌常表现为宫腔内稍强回声，病灶内部回声较均匀；而子宫肉瘤则多呈不规则的息肉或结节状不均质回声病灶，内部回声不均匀。但部分病例图像特点相似，超声鉴别困难。

临床工作中应该熟悉子宫肉瘤的病理特点及分型，熟悉子宫腺肉瘤超声图像特点，与子宫肌瘤、子宫内膜癌及宫颈癌等疾病的超声图像鉴别，减少子宫肉瘤的误诊和漏诊。

（徐 红） 6E+Q4m1yb1fnNm1wDhFtuBX7zwErGZyDA/2jqUVgiHUb0qlhADkCGlR5XhmKPeIS