患者,62岁,已婚。停经15年,下腹部不适2个月余,阴道少许分泌物。于外院诊刮,诊刮结果阴性,为进一步治疗来我院就诊。
既往史:无特殊。
月经史:初潮16岁,6~7d/28~30d,经量偏多,周期规律,无痛经。末次月经:15年前。
生育史:G 2 P 2 。
查体:T 36.4℃,P 88次/min,R 18次/min,BP 130/85mmHg。内科查体无阳性发现。
专科查体:阴道少许淡黄色分泌物;宫颈光滑,无触血及举摆痛;子宫体后位,质硬,形态规则,活动,无压痛;双侧附件未扪及异常,无压痛。
CA12-5 43.22U/ml(参考值:<35U/ml),血常规、肝肾功、血脂、凝血功能、肿瘤标志物、宫颈脱落细胞、胸部X线检查及心电图等均未有阳性发现。
经阴道超声检查见图3-9-1。子宫呈后位,大小约5.6cm×3.5cm×4.2cm,宫腔内查见混合回声团,大小约5.2cm×3.2cm×4.5cm,呈蜂窝状,肌壁受压变薄,团块内未见血流信号,周边子宫肌层可见星点状血流信号。双侧卵巢未显示,双侧附件区未见异常回声。盆腹腔未见明显积液。超声检查结果:宫腔内占位。
图3-9-1 常规超声声像图
A.后位子宫的矢状切面(经阴道),子宫内混合回声团,大小约5.2cm×3.2cm×4.5cm,呈蜂窝状,肌壁受压变薄;B.团块内未见血流信号;C.非常规斜切面(经阴道),显示团块内较大有隔的无回声区(箭头所示)。UT:子宫;MA:肿物。
经静脉超声造影见图3-9-2及ER 3-9-1。注入造影剂后19s,宫腔内团块出现增强,团块内血管显像呈稀疏树枝状(图3-9-2A箭头所示),与肌层同步;注入造影剂后23s,造影剂缓慢向心性充填(图3-9-2B箭头所示);注入造影剂后29s,造影剂达峰,宫内团块呈不均匀等增强(图3-9-2C箭头所示);注入造影剂后55s,增强晚期,团块早于肌壁消退(图3-9-2D箭头所示),与肌层分界清楚。
图3-9-2 经静脉超声造影声像图
A.注入造影剂后19s;B.注入造影剂后23s;C.注入造影剂后29s;D.注入造影剂后55s。UT:子宫;MA:肿物。
ER 3-9-1 经静脉超声造影动态图
子宫内混合回声团块,不排除肿瘤性病变。
术中所见:静脉麻醉下行子宫切除术,术中见子宫正常大小,表面光滑,双侧附件外观无异常,双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结未见异常肿大。离体子宫剖视见:宫颈未见异常,宫腔内见5cm×4cm×4cm褐色肿瘤组织,呈球形,表面较光整,内含多个囊腔,切开后可见褐色黏液流出。标本送检。
术后诊断:子宫腺纤维瘤。
此病例为子宫腺纤维瘤,其造影表现特点如下:①团块内首先出现树枝状增强,与肌层同步,分布稀疏,为瘤体内的血管显像,呈“同进”;②团块达峰时呈不均匀等增强,早于肌层清退,呈“快出”。子宫腺纤维瘤为少见良性肿瘤,多见于老年女性,具有上皮及间质两种成分。本病例虽然增强早期可见树枝状血管显像,但是肿瘤大部分呈现出等增强及无增强,为少血供,符合良性病变的造影表现。
子宫腺纤维瘤,也叫米勒管腺纤维瘤,同时具有上皮及间质组织成分,是十分罕见的良性肿瘤,多发生于45~84岁围绝经期及绝经后女性的内膜组织,少见发生于宫颈、阴道及子宫外组织。临床表现:不规则阴道出血、宫腔赘生物。
超声表现:宫内混合回声结节或宫内膜不规则增厚,声像图与葡萄胎相似,与肌层分界大多清晰,但当肿瘤体积较大时会对正常肌层产生推挤,较难断定是否侵犯肌层,彩色多普勒超声检查显示血流稀少或无血流信号。
子宫腺纤维瘤因为较少见,所以误诊概率较大。主要鉴别的疾病包括子宫内膜息肉、子宫内膜癌,育龄期妇女还包括葡萄胎等。子宫内膜息肉一般体积较小,呈水滴状,且团块内较少出现多发无回声暗区;子宫内膜癌体积较大时常可见对肌层、宫颈及周围组织的侵犯,彩色多普勒超声检查可显示丰富血流信号,超声造影时表现为富血供,为重要鉴别要点。与葡萄胎鉴别时要结合病史及实验室检查资料。
(谯 朗 徐 嘉)