病例3-8
子宫黏膜下肌瘤伴变性（一）

【临床资料】

患者，51岁，已婚。因“月经量多2年”入院。

既往史：无特殊。

月经史：初潮17岁，4～5d/25～28d，月经规律，量中，色暗红，无血块、无痛经。末次月经：入院前6d。

生育史：G ₇ P ₇ 。

查体：T 36.5℃，P 75次/min，R 19次/min，BP 137/82mmHg。内科查体无阳性发现。

专科查体：外阴已婚式，阴道通畅，见少量白色分泌物；宫颈轻度糜烂，无触血及举摆痛；子宫体前位，2月余孕大小，形态不规则，活动，轻压痛；双侧附件区未扪及异常。

【实验室及其他影像学检查】

血常规、肝肾功、血脂、凝血功能、肿瘤标志物、宫颈脱落细胞、胸部X线检查及心电图等均未有阳性发现。

【超声检查】

第一次超声检查（入院前3d）：

经阴道超声检查见图3-8-1。子宫呈前位，大小约8.7cm×7.2cm×7.8cm，子宫内膜显示不清楚，宫内见大小约5.8cm×5.3cm的杂乱回声团，内可见不规则稍强回声及少许液性暗区，团块周边可见线状无回声。彩色多普勒超声检查显示团块内多个星点状血流信号，稍强回声区内血流信号不丰富。宫壁回声均匀。双侧附件区未见异常回声。盆腹腔未见明显积液。超声检查结果：宫腔内占位，宫腔少量积液。

第二次超声检查（入院前3d）：

经静脉超声造影见图3-8-2及ER 3-8-1。注入造影剂后9s，宫腔内杂乱回声团开始增强（图3-8-2A箭头所示），与肌层同步；注入造影剂后15s，宫内团块周边可见环状增强（图3-8-2B箭头所示），整体呈不均匀高增强；注入造影剂后23s，造影剂达峰值，增强强度高于肌层，呈高增强，造影剂分布不均匀，团块内尚可见少许无增强区（图3-8-2C箭头所示）；注入造影剂后67s，增强晚期，宫内团块周边隐约可见环状增强（图3-8-2D箭头所示）；注入造影剂后117s，团块与肌层同步消退（图3-8-2E箭头所示）。

经静脉超声造影提示：

宫内混合团块，超声造影考虑子宫黏膜下肌瘤，宫腔积液。

【临床诊断或术后诊断】

术中所见：子宫不规则球状增大如孕10周大，失去正常形态，活动差，表面血管怒张，宫底及左侧壁见异常增粗的血管呈网状分布，双侧宫旁子宫动静脉处见树枝状异常分布的血管丛，输尿管与双侧主韧带粘连，子宫后壁及右侧壁与肠管及盆后壁形成膜状粘连。术后剖视标本：子宫肌层间及黏膜下见多个大小不等的肌瘤样结节，最大位于黏膜下，大小约5.5cm×4.0cm×3.5cm，外被假包膜，内见漩涡状结构，子宫内膜薄。

术后病理诊断：子宫黏膜下肌瘤，部分变性。

【经静脉超声造影图像解读】

此病例为子宫黏膜下肌瘤，超声造影特点如下：①宫腔内杂乱回声团增强早期与肌层同步增强（因来源于肌层）；②团块内增强不均匀，大部分增强强度高于肌层，为不均匀高增强，少许无增强区域提示为肌瘤变性；③团块与肌层同步清退；④团块可见较明显周边环状增强，为子宫肌瘤造影特征性表现；⑤宫腔内无回声区为积液，始终呈无增强。综上，宫内杂乱回声团造影表现为“同进同出”的不均匀高增强，团块周边可见环状增强，符合血供较丰富的子宫黏膜下肌瘤表现。

【疾病相关知识】

参看病例3-7。

【特别提示】

子宫黏膜下肌瘤主要应与子宫内膜息肉、子宫内膜癌及子宫肉瘤相鉴别。与子宫内膜息肉的鉴别要点如前所述（参看病例3-7）。子宫内膜癌呈浸润性生长，与肌层界限不清，而子宫黏膜下肌瘤常可见边界；子宫黏膜下肌瘤多为低回声，子宫内膜癌回声较多样化，子宫内膜癌彩色多普勒血流一般较子宫黏膜下肌瘤丰富；而发生肉瘤变时，瘤内血流异常丰富，最大流速增加，阻力下降，RI值常低于0.40。

（谯 朗　徐 嘉） fdZHJtqLjDL4awdLpq4rYy/fpR/8Crf7E3yKujL7oeoYoDXJoqCfJh2LWzRvUJeA