病例3-7
子宫黏膜下肌瘤

【临床资料】

患者，39岁，已婚。因“经期延长3年，发现子宫肌瘤1年”入院。

既往史：无特殊。

月经史：初潮12岁，5d/30～37d，量减少，无痛经。末次月经：入院前18d。

生育史：G ₂ P ₂ 。

查体：T 36.2℃，P 85次/min，R 20次/min，BP 115/80mmHg。内科查体无阳性发现。

专科查体：阴道通畅，无畸形，黏膜色泽正常，分泌物多，白色稀糊样，无异味。宫颈：肥大，光滑，无触血，宫颈管内无出血。宫体：前位，饱满，质软，表面光滑，无压痛。左附件未扪及异常。右附件未扪及异常。

【实验室及其他影像学检查】

hCG阴性。其余检查无阳性发现。

【超声检查】

第一次超声检查（入院前2个月）：

子宫前位，宫体大小4.1cm×5.2cm×4.8cm，内膜厚0.1cm（单层），宫内节育器（intrauterine contraceptive device，IUD）位于宫腔中下段，宫内查见3.7cm×1.6cm×3.8cm不均质稍强回声团，内见最大径1.5cm无回声区，团块突向左侧肌壁间，与肌壁分界欠清，团块周边及其内探及稍丰富血流信号。双附件区未见确切占位。超声检查结果：宫腔内占位，宫内节育器位置下移。

第二次超声检查（入院前5d）：

经阴道超声检查见图3-7-1及ER 3-7-1、ER 3-7-2、ER 3-7-3。子宫前位，宫体大小4.9cm×5.2cm×5.3cm，内膜厚0.4cm（单层），宫内节育器位于宫腔中下段，宫腔内查见4.6cm×2.7cm×3.1cm不均质稍强回声团，内见大小2.0cm×1.0cm×1.1cm不规则无回声区，团块与左侧肌壁分界欠清，团块周边及其内探及稍丰富血流信号。双附件区未见确切占位。超声检查结果：宫腔内占位，宫内节育器位置下移。

第三次超声检查（入院当天）：

经静脉超声造影见图3-7-2及ER 3-7-4。注入造影剂后12s，团块内出现造影剂（图3-7-2A箭头所示），稍晚于子宫肌层；注入造影剂后15s，可见造影剂自子宫左侧壁及前壁进入团块（图3-7-2B箭头所示）；注入造影剂后24s，造影剂分布不均匀，团块呈等增强（图3-7-2C箭头所示）；注入造影剂后42s，造影剂消退中，团块内造影剂分布不均匀（图3-7-2D箭头所示），内可见最大径1.1cm的造影剂缺失区域，宫腔内团块与宫壁界限较清，左侧肌壁及前肌壁最薄处厚约0.4cm。

经静脉超声造影提示：

宫腔内占位（疑黏膜下肌瘤伴变性），宫内节育器位置基本正常。

【临床诊断或术后诊断】

术中所见：患者于入院后2d在全身麻醉下行“宫腔镜下子宫肌瘤切除术，宫腔镜下取环术”。术中见子宫左前侧壁一大小约3cm×3cm×3cm带蒂肌瘤突向宫腔内；宫腔内可见完整宫内节育器一枚。

术中冰冻切片分析：（子宫）黏膜下平滑肌瘤。手术顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳。

术后病理：（子宫）黏膜下平滑肌瘤。

术后诊断：子宫黏膜下肌瘤，宫内节育器（已取出）。

【经静脉超声造影图像解读】

此为子宫黏膜下肌瘤的病例，有如下特点：①子宫腔内稍强回声稍晚于子宫肌层出现增强，呈“慢进”；②宫腔内稍强回声呈等增强，其内造影剂分布不均匀，内可见最大径约1.1cm的造影剂缺失区域，此为肌瘤内囊性变的区域；③造影剂自子宫左侧壁及前壁进入团块，通过此表现可以判断黏膜下肌瘤的基底部或根蒂的位置；④左侧肌壁及前肌壁最薄处厚约0.4cm，造影下可清楚勾勒各组织的界限，从而较为准确地测量肌壁最薄处厚度。

【疾病相关知识】

子宫黏膜下肌瘤是指肌瘤向宫腔内突入，可以分为部分突入或完全突入；前者基底部较宽；后者可见由一蒂相连，有时甚至可通过子宫内口脱入宫颈管或阴道内。子宫黏膜下肌瘤表面覆盖一层子宫内膜。

子宫黏膜下肌瘤的超声特点：①宫内实性团块，团块实质具有漩涡状排列的结构；②团块与子宫肌层间有衰减的裂隙为诊断要点；③周边可探及环状血流；④肌瘤发生囊性变、脂肪样变性以及钙化等退行性变时，常规超声可表现为肌瘤团块的回声杂乱；⑤在肌瘤钙化时，瘤周边及内部均血流减少，甚至无血流信号。

【特别提示】

子宫黏膜下肌瘤应注意与内膜息肉、宫内残留等鉴别。鉴别要点：瘤体本身的回声特点，肌瘤以稍弱回声为主，内膜息肉以稍强回声为主，而残留则回声多样且不均匀；瘤体的边界，子宫黏膜下肌瘤边界较清，息肉边界或清或不清，而残留的边界多不清楚；血清hCG水平及超声造影有助于疾病的鉴别。

（田 雨） l0sT7/W6HyrIYMCV5Y+bjTXAlJAm09OcCvAzK/Q80YW9fIOTpI1xx7apyzaxM4cD