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患者，85岁，已婚。因“绝经40年，阴道流液伴下腹胀1个月，流血1d”入院。
既往史：甲状腺结节、心房纤颤。
月经史：初潮13岁，5～6d/26～28d，经量正常，周期规律，无痛经史。末次月经：40年前。
生育史：G 5 P 5 。
查体：T 36.0℃，P 104次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg。内科查体无阳性发现。
专科查体：妇检外阴老年型，阴道口充血；阴道畅通，壁充血，见较多脓血性分泌物；宫颈穹隆消失，萎缩变小、光滑，未见明显宫颈口；宫体后位，萎缩变小，活动，质中，压痛；双附件区未扪及明显异常。
白带常规示：清洁度Ⅳ度。促甲状腺激素（TSH）：6.64mIU/L（参考值：0.49～4.91mIU/ml）。癌抗原 12-5（CA12-5）：83.4U/ml（参 考 值：＜35U/ml）。 乙 肝 标 志 物：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+）。血常规、肝肾功、血脂、凝血功能、肿瘤标志物、宫颈脱落细胞、胸部X线检查及心电图等均未有阳性发现。
经阴道超声检查见图3-6-1及ER 3-6-1、ER 3-6-2。子宫后位，宫体大小约4.0cm×3.2cm×4.2cm，内膜厚约0.1cm（单层），宫腔分离的范围约1.4cm×0.6cm，内可见多个低回声结节，呈团状及絮状。宫壁回声均匀，未探及明显异常血流。双侧附件区未见异常回声。盆腹腔未见明显积液。超声检查结果：宫腔积液伴低回声结节。
图3-6-1 常规超声声像图
A.后位子宫的矢状切面（经阴道），宫腔积液（箭头所示），透声欠佳，子宫壁多发钙化灶；B.后位子宫的横断面（经阴道），宫腔内可见多个低回声结节（箭头所示），呈团状及絮状，散在分布；C.子宫横切面（经阴道）宫腔内低回声结节（箭头所示），宫壁多发钙化灶；D.彩色多普勒能量图，宫腔内低回声结节内未见明显血流信号。UT：子宫。
ER 3-6-1 二维常规超声动态图
ER 3-6-2 彩色多普勒血流动态图
经静脉超声造影见图3-6-2及ER 3-6-3。注入造影剂后26s，子宫肌层开始增强（图3-6-2A箭头所示），由外周向中心充填；B.注入造影剂后30s，实性结节内呈无增强（图3-6-2B箭头所示）；注入造影剂后50s，肌层达峰，宫腔内缘可见少许结节状稍低增强，大部分呈无增强（图3-6-2C箭头所示）；注入造影剂后83s，宫腔内大部分仍呈无增强（图3-6-2D箭头所示）。
图3-6-2 经静脉超声造影声像图
A.注入造影剂后26s；B.注入造影剂后30s；C.注入造影剂后50s；D.注入造影剂后83s。UT：子宫。
ER 3-6-3 经静脉超声造影动态图
子宫腔积脓；子宫内膜钙化。
诊刮术中所见：4号扩宫棒较轻松探入宫腔，见少量黏稠黄色脓性分泌物流出，6号刮匙搔刮宫腔，部分有粗糙感，刮出脓苔及少许内膜样组织送病检。
术后诊断：慢性子宫内膜炎，部分呈息肉样变伴出血坏死。
此病例为宫内感染病例，其造影特点为：①常规超声所示宫腔内实性回声大部分始终为无增强，说明其不具有血管活性，为炎性坏死组织；②达峰时部分宫腔内缘可见少许结节状低增强，且早于肌层清退，考虑为少血供的组织，该造影表现多为内膜少许息肉样增生所致。综上，宫腔内病变的造影表现没有异常高代谢的区域，仅为结节状低增强伴无增强，符合宫腔良性病变表现。
子宫内膜炎是各种原因引起的子宫内膜结构发生炎性改变，细菌可沿阴道、宫颈上行或沿输卵管下行以及经淋巴系统到达子宫内膜。育龄期妇女宫腔有良好的引流条件及周期性内膜剥脱，使炎症极少有机会长期停留于子宫内膜，但如急性期炎症治疗不彻底，或经常存在感染源，则炎症可反复发作，严重者可影响子宫肌层，成为子宫肌炎。绝经期妇女因为引流不畅易形成宫腔积脓。子宫内膜炎可分为急性子宫内膜炎和慢性子宫内膜炎。慢性子宫内膜炎常与慢性宫颈炎、慢性输卵管炎同时存在，是导致流产的最常见原因。
子宫内膜炎性病变超声无特殊表现，需结合临床作出诊断，子宫内膜增厚或不增厚，回声可均匀，炎症明显时可伴不同程度的宫腔积液或积脓，如伴宫颈粘连，可见斑点状强回声或宫颈管积液等。
宫腔积脓多见于老年人，常在宫内可见外形不规则的实性回声，应与子宫内膜癌及息肉等子宫内膜病变相鉴别，超声造影呈无增强表示其不具有血管活性，可作为重要鉴别依据。炎症充血期可出现不规则高增强，需要动态观察及结合临床。
由于子宫内膜炎在不同时期具有不同的声像图特征，缺乏动态观察及全面分析有可能导致误诊。当多种病变同时存在，比如肿瘤伴感染，造影时要注意多切面全面扫查，仔细观察其增强特点及与子宫肌层的关系，以防止漏诊、误诊。
（谯 朗 徐 嘉）